Медична реформа: децентралізація в підмогу

Реформа охорони здоров'я, згідно із соціологічними дослідженнями, - перша в переліку проблем, які турбують громадян України. Водночас фахове обговорення цієї теми практично не виходило за межі професійного середовища.

Можна зрозуміти певну закритість, навіть кастовість медичного співтовариства. Його вирізняє серйозність вишколу, який, на щастя, в умовах тотальної комерціалізації вищої освіти ще не перевели у форму заочного навчання, і особливість об'єкта застосування знань - організм людини, який є найбільшою цінністю в суспільній свідомості. Тому й посвячених у таїнство його зцілення нерідко прирівнюють до чарівників.

Саме тому реформування медицини політики завжди віддавали на відкуп самим медикам. Однак принцип "лікарю, зціли самого себе" в цьому контексті ніде в світі не спрацьовував. Що й не дивно, адже реформа охорони здоров'я стосується не так зміни методик лікування, як підходів до організації управління. А це питання, яке під силу швидше професійним менеджерам та економістам. Зрештою, як і в інших сферах, інженерний підхід до розв'язання проблем медицини теж має право на життя.

Подивімося, як вони можуть бути застосовані в медицині. Регламентація діяльності лікарів повинна визначатися документами, зокрема медичними протоколами лікування. Значна частина медиків без великого ентузіазму сприймає обов'язковість дотримання протоколів. Адже тоді зникає ореол сакральності в діяльності лікаря, а робота прирівнюється до ремонту механізму, наприклад автомобіля. Просто об'єкт складніший. Але процедури мають бути унормовані, забезпечені персоналом, обладнанням і витратними матеріалами. Також потрібно забезпечити нормативну завантаженість персоналу та обладнання.

Чи легко це зробити? Ентузіасти-реформатори вважають, що так. Достатньо запровадити страхову медицину, і вона в реаліях вільного ринку врегулює все. Тобто пропонується, щоб в Україні був єдиний замовник послуг - страхова компанія, яка оплачуватиме вартість послуг за рахунками, виставленими надавачами послуг - медичними закладами. Так, як це робиться в країнах зі страховою медициною.

Лише одне українське ноу-хау: ніяких окремих страхових фондів - фінансування такого оператора має відбуватися з бюджету. Так легше - не треба дбати про наповнення фонду, адже зарплата платиться в конвертах, страхуватися добровільно мало хто хоче, а лікувати треба всіх. Клятва Гіппократа зобов'язує. А перед тими, хто опирається, можна потрясати статтею 49 Конституції, де медицину в нас проголошено безплатною. Красиво і просто.

Залишаються маленькі деталі, які можна доопрацювати вже на етапі впровадження. Хоча є певні побоювання щодо передачі на відкуп приватному операторові понад 50 млрд гривень. У наскрізь корумпованій країні. Де сила фармацевтичної монополії серйозно загрожує безпеці країни. В часи Януковича за право управляти таким "пулом" не одна авантюрна голова полягла б. Але повіримо, що гідру корупції невдовзі таки буде подолано.

Відтак є ще суто економічне запитання - як оцінити вартість цих послуг? Адже інакше дотримати балансу послуг і плати за них не вдасться, а бюджет вичерпається протягом першого ж кварталу. Відповідь ніби є - всі послуги слід стандартизувати за так званими групами споріднених пацієнтів, а вартість послуг - порахувати. Та тільки команда, яка працює над цим уже два роки в рамках проекту Світового банку, ще не вийшла на кінцевий результат.

Інше запитання - а скільки послуг може бути надано? Статистика тут дуже сумнівна. Відповідно до законодавства, кожна центральна районна лікарня повинна надавати весь спектр послуг, що визначені для вторинного рівня. Але фактично вона цього зробити не може. І питання не тільки в дефіциті коштів. Для нормативного навантаження, наприклад, відділень хірургії просто не вистачає... пацієнтів. Адже кількість жителів у середньостатистичному районі - близько 30 тисяч. Тому з урахуванням частоти страхового випадку (а саме так і трактується захворювання) кількість хірургічних процедур - одна-дві на тиждень. А для нормального функціонування бригади лікарів потрібно робити дві-три операції на день. Інакше втратять кваліфікацію.

Зрозуміло, що пацієнти не довіряють своє життя лікареві без достатньої практики і їдуть у велике місто, зазвичай в обласний центр. А то й у Київ, у спеціалізовану клініку, де професори виконують операції рівня лікаря середньої кваліфікації. З відповідною оплатою, яку пацієнти давно не вважають за хабар. Адже офіційні зарплати низькі, а на кону здоров'я і навіть життя. Тут будь-які гроші заплатиш. Тільки от до унікальних операцій у клініках руки не доходять. Тому й посилають пацієнта за кордон, де вони вже стали повсякденною практикою.

Майже знищено систему профілактичного моніторингу, та й первинна медицина фактично в зародковому стані. Апологети "єдиного медичного простору" розглядають його (простір) як право пацієнта звертатися по допомогу до закладу будь-якого рівня і будь-де. Але ж лікування пацієнта в амбулаторних умовах коштує вп'ятеро дешевше, ніж у стаціонарі на вторинному рівні. А якщо він одразу звернувся до обласної лікарні, то послуги коштуватимуть іще у 2-5 разів дорожче. Причому як для бюджету, так і для кишені пацієнта.

Але за безплатної медицини пацієнт піде туди, де послуга коштує дорожче. І, щоб полегшити його вибір у рамках політики "єдиного простору", фінансування і первинки, і вторинки звели до одного бюджету - районного або міста обласного значення. Були наміри все вивести на обласний рівень. І навіть експеримент провели у трьох областях кілька років тому, та тільки результати його неоднозначні, що, зрештою, й очікувалося (DT.UA від 22.06. 2011 р.: "Медична реформа: експеримент із запланованим провалом?").

І мер Вінниці тоді пішов на відкритий конфлікт з урядом, не дозволивши "пілотувати" в своєму місті після того, як не отримав відповіді на запитання "чому область дбатиме про міську лікарню краще за міського голову?". Нині Гройсману, вже в ролі прем'єра, доведеться розплутувати складний кубок проблем у медицині.

Спроби оптимізації, або, швидше, спеціалізації, закладів наражаються на шалений опір медичного середовища і жителів, яким це підносять як закриття лікарень. А мас-медіа в гонитві за негативом послужливо малюють картинки місцевого апокаліпсису. Нічого кращого, ніж вимогу механічного скорочення ліжок, МОЗ не запропонувало. Ніби й логічно: їх у нас утричі більше, ніж у Європі, де платять за пролікованого пацієнта, а не за утримання приміщень. Та тільки не враховано соціального фактора - багато лікарень в Україні слугують частіше хоспісом, ніж закладом, головне завдання якого - якнайшвидше повернути людину до здорового життя.

До речі, схожий спротив спостерігаємо й у сфері середньої освіти, коли сільські голови закликають селян виступати проти перепрофілювання малокомплектних шкіл - так легше мобілізувати електорат. Адже при цьому місцеві керівники нічим не ризикують, бо середня освіта фінансується не з сільського, а районного бюджету. Але як тільки створюється об'єднана територіальна громада, акценти зміщуються: на передній план виходить питання якості освіти. Вона об'єктивно краща у великих школах. І рішення швидко знаходять: ремонтують дорогу, організовують підвезення учнів старших класів.

Але повернімося до медицини. Останні два роки її реформування, як і інші секторальні реформи, почали розглядати в контексті децентралізації. МОЗ зустрів таке "зазіхання на суверенну територію" без ентузіазму. Децентралізація - добре, але в не медицині. "Єдиний простір" - це, розумієте, коли "гроші йдуть за пацієнтом". Зрештою, коли вже хочете децентралізації, то хай міста утримують приміщення медичних закладів, що перебувають у комунальній власності. А от фінансування - ні. Розпорошать, украдуть, кинуть на інші цілі. Хоча насправді медицина для будь-якого керівника міста є якщо не першою, то другою, після освіти, за важливістю, сферою діяльності. Виборці все-таки...

Перший дзвіночок пролунав на початку 2016-го, коли новостворені об'єднані територіальні громади (ОТГ) намагалися вирішити питання управління й фінансування первинної медичної допомоги. Вона, відповідно до нормативних документів МОЗ, має забезпечуватися через центри первинної медико-санітарної допомоги.

Для ОТГ така громіздка, обтяжена зайвою бюрократією структура виявилася незрозумілою і неприйнятною. Екс-міністр Сандро Квіташвілі досить швидко відреагував і доручив підготувати до відповідного наказу зміни, які б дозволяли визначати амбулаторії як базові одиниці. І це могло би забезпечити вказану вище тріаду в організації ефективної влади на рівні громади. Однак проект наказу зависнув десь між МОЗ і Мін'юстом.

Важче із вторинною медициною. Торішня спроба в силовому порядку перевести її на обласний рівень через закон про державний бюджет не мала успіху. Залишати ж її на рівні району, міста обласного значення або ОТГ теж нераціонально. Має бути проміжний рівень - між обласним і районним. І його вже передбачено статтею 35 Закону "Про основи законодавства України про охорону здоров'я в Україні", якою визначено, що для організації надання вторинної медичної допомоги формуються госпітальні округи (ГО) в порядку, визначеному Кабінетом міністрів. І хоча доручення підготувати такий проект урядового акта було надіслано до МОЗ іще навесні, ротація його очільників істотно загальмувала процес. Не кажучи вже про спроби "доброзичливців" спотворити суть документа.

Ідея створення госпітальних округів полягає у виконанні трьох вимог:

- заклади, що належать до вторинної медицини, повинні надавати повний набір послуг, який передбачено медичними протоколами для вторинного рівня;

- кількість жителів округу має забезпечувати достатнє навантаження на персонал та обладнання;

- основні маршрути пацієнтів мають бути в рамках округу.

Перша вимога передбачає чітке розділення між первинною і вторинною ланками, тобто визначення моменту, коли лікар загальної практики вирішує, лікувати пацієнта самому чи передати його спеціалістам до лікарні для постановки первинного діагнозу, який неможливий без загального аналізу крові, сечі, ЕКГ. У розвинених країнах до первинної ланки відносять і складніші аналізи: МРТ і мамографію, включаючи їх до переліку процедур профілактичного огляду.

Постає запитання: а де починається третинний рівень, тобто високоспеціалізована медична допомога? Це також має бути визначено регуляторними актами. Критерій чіткий: якщо хвороба не вписується в загальний перебіг, визначений медичними протоколами, або якщо це дуже рідкісна хвороба, заради якої не варто створювати заклади в рамках, обмежених територією госпітального округу.

Очевидно, що передача пацієнта до обласної лікарні теж має відбуватися за направленням лікаря. Є думка, що по своїй суті на цьому рівні мають місце елементи дослідницької діяльності, що відповідає статусу клінічної лікарні, складової університетського округу. Такий підхід допоміг би вирішити питання поліпшення фінансування клінік - як не тільки лікувальних, а й навчальних закладів, де проходять практику майбутні лікарі.

Друга вимога диктує найменшу кількість населення округу - вона має становити 150 тис. жителів. І, нарешті, третя вимога випливає з необхідності ефективного фінансового управління. Адже згідно з Бюджетним кодексом у випадку, коли в межах адміністративно-територіальної одиниці немає чи недостатньо закладів, які надають відповідні послуги, у відповідних бюджетах передбачаються взаємні трансферти. Очевидно, що вони мають бути відносно невеликими порівняно із загальним фінансуванням.

Отже, госпітальний округ має вигляд просторового утворення, яке прив'язане до площі, а не кількості населення. Його основою є лікарня інтенсивного лікування. Їх може бути й кілька в одному окрузі. Наприклад, тільки в Дніпрі таких закладів три. Вони забезпечують лікування жителів не тільки мільйонника, а й районів в околиці 60 км. Вказана відстань фігурує у проекті Порядку формування госпітальних округів як така, що забезпечує доставку пацієнта до лікарні протягом так званої золотої години - критичного часу надання життєво необхідної допомоги з моменту постановки експрес-діагнозу медиком невідкладної медичної допомоги, який повинен прибути до пацієнта протягом 20 хвилин з моменту виклику. А це можливо, якщо бригади швидкої допомоги розташовані територіально в кожній об'єднаній територіальній громаді, сформованій відповідно до методики формування спроможних громад.

Однак лікарні інтенсивного лікування - не єдиний тип медичних закладів. Їх доповнюють інші, забезпечуючи повний комплект надання послуг на другому рівні. Це лікарні планового лікування, реабілітації, дитячі лікарні, пологові будинки, лікарні денного стаціонару, паліативної допомоги тощо. В окрузі загалом понад два десятки закладів.

Очевидно, що наявні центральні районні лікарні мають бути реформовані в спеціалізовані. Передбачаючи політичні інсинуації, потрібно чітко визначити, що для пацієнта важливіше - близькість чи якість? Якщо для первинної медицини головне - це доступ до лікаря загальної практики, то для вторинки основне - якість. Пацієнт поїде швидше за 50 км до кваліфікованого лікаря, ніж ризикуватиме лягти під ніж дилетанта, який практикує поблизу.

Звичайно, не можна обмежуватися простим визначенням мапи госпітальних округів. Ключові питання - фінансування й адміністрування. Легітимні рівні адміністративно-територіального устрою нині для вирішення цих питань - область або район, місто обласного значення, ОТГ.

Визначена Бюджетним кодексом субвенція на охорону здоров'я має бути диференційована окремо для первинного, вторинного і третинного рівня. Загальний обсяг коштів субвенції на фінансування закладів вторинної медицини визначається як добуток нормативу бюджетної забезпеченості на кількість жителів госпітального округу. А от розподіл його між закладами, які входять до округу, - питання політичне. Його повинен вирішувати орган, що отримає для цього відповідні повноваження.

Пропонується створити Госпітальну раду з депутатів адміністративно-територіальних одиниць, які відповідальні, згідно з Бюджетним кодексом, за фінансування вторинної медицини, - тобто районних рад, рад об'єднаних територіальних громад, міст обласного значення. Представництво в Госпітальній раді має передбачати наявність мінімум одного представника від кожної такої одиниці. Кількість репрезентантів залежить від числа мешканців, які проживають у зазначеній адміністративно-територіальній одиниці.

З політичних та фінансових міркувань бажано, щоб рішення про фінансування закладів вторинної медичної допомоги ухвалювалося на базовому рівні, але з урахуванням позиції Госпітальної ради не тільки щодо суми коштів, які рекомендується передати на кожний медичний заклад, а й щодо обсягів міжбюджетних трансфертів. І хоча Госпітальна рада є дорадчим органом, слід законодавчо закріпити обов'язковість виконання її рішень радами, які делегували до неї своїх представників. Принаймні в частині щодо розподілу коштів державної субвенції. Проте кожна місцева рада може дофінансовувати заклади, які належать до комунальної власності. Адже розмір субвенції буде недостатнім для покриття всіх їхніх витрат.

Також у компетенції Госпітальної ради має бути надання пропозицій щодо перепрофілювання медичних закладів та щодо кадрових питань. Вона може бути також органом, який рекомендуватиме позбавляти ліцензії на лікарську практику тих ескулапів, які "купили диплом" або помилилися з вибором професії.

Останнє є одним з елементів встановлення системи відповідальності в охороні здоров'я. І не треба думати, що перехід до страхової медицини автоматично вирішить проблему очищення медичного середовища від некомпетентних або нечистих на руку осіб. Так, страховий експерт, аналізуючи платіжки, може зауважити, що пацієнта лікують неправильно або - що розцінки завищено, але ухвалити рішення про наявність зловживань може тільки компетентний фаховий державний орган - Госпітальна інспекція, необхідність якої в МОЗ поки що обговорюють неохоче.

Однак із запровадженням медичних протоколів і лікарських формулярів потреба в органі, який слідкуватиме за їх дотриманням, стане нагальною. Він повинен діяти на постійній основі і мати повноваження застосовувати санкції аж до ініціювання позбавлення ліцензії на медичну практику не тільки лікарів, а й закладів. Не кажучи вже про те, що компетентну позицію у кримінальних справах, які стосуються лікарських помилок або недбалості, можуть висловлювати тільки фахівці, які не мають конфлікту інтересів.

Запроваджувати страхову медицину чи вдосконалювати бюджетну - вирішувати політикам. Кілька країн, зокрема Великобританія, залишили бюджетне фінансування. Наразі запровадження страхової медицини без розуміння необхідності дотримуватися балансів - фінансових, обладнання, кадрових, інфраструктурних, просторових, нарешті політичних - видається вкрай ризикованим. Доцільніше йти шляхом поступових, але зрозумілих суспільству змін, дороговказом для яких є децентралізація влади. Це якщо не універсальний, то принаймні необхідний інструмент для ефективної територіальної організації влади.