ХІРУРГІЯ ВІДЧАЮ

Третя операція з вирізування розтягнутого серцевого м’яза, або так звана операція Батисти, проходила в Інституті хірургії і трансплантології АМНУ того дня, коли я зустрілася з його директором членом-кореспондентом НАН і АМН, професором Валерієм Саєнком.

Про те, що у сфері пересадки органів у нас є серйозні проблеми, свідчить і сам факт проведення операції Батисти (за іменем бразильського хірурга, який уперше застосував цю методику), або, як ще називають її лікарі, «операції відчаю». Показанням для неї є дилятаційна кардіоміопатія (коли серцевий м’яз розтягується й перестає перекачувати кров), при якій в усьому світі застосовують трансплантацію донорського органа. А в нас операції з пересадки серця з певного часу стали неможливі.

— За законом, — пояснив Валерій Феодосійович, — для взяття донорського органа від загиблої людини потрібна згода її родичів. А вони її практично ніколи не дають.

Проте біда наша не так у законі, як у поширених сьогодні в суспільстві настроях, які, в остаточному підсумку, впливають на законодавчий процес. Нещодавно на наше прохання Український інститут соціальних досліджень провів опитування, з якого видно, що населення абсолютно не готове до проведення таких операцій.

— Проте операції з трансплантації проводяться. Які саме?

— Найпоширеніша (80%) — пересадка нирки. Друга за частотою — пересадка печінки. У зв’язку з труднощами трупного донорства пересадки виконуються переважно за рахунок т.зв. живого родинного донорства: від матері — синові, від батька — дочці, від брата — сестрі. Цим шляхом нині пішли в усьому світі, бо навіть у найблагополучніших у цьому плані країнах кількість тих, хто потребує пересадки, багаторазово перевищує кількість потенційних донорів.

— Як пересаджують печінку від живого донора — адже вона в нього одна?

— З нирками зрозуміло: права й ліва. А печінка складається з двох половинок. Якщо її розділити навпіл — технічно це реально, — то одна половина залишається донору, а друга — реципієнту. Ця процедура дуже поширена при наданні допомоги дітям: дитині необхідна навіть не половина, а лише невеличка частина печінки дорослого — вона поступово виросте до нормальних розмірів. У нашому інституті вперше таку операцію провели торік — мати погодилася віддати частину своєї печінки синові, який гинув.

З нирками теж є чимало проблем. Нинішнього року в інституті було зроблено лише чотири пересадки нирки: дві трупні та дві родинні (це при тому, що потенційних донорів було 48). Чому так мало? Та сама проблема ставлення до трансплантації.

Тим часом багато країн успішно розв’язують проблему донорства. Приміром, Іспанія посідає перше місце у світі за організацією донорства. Це єдина країна світу, де немає дефіциту донорських органів. Найбільше, ясна річ, трансплантація розвинена у США, та якщо перерахувати на мільйон населення, то найвищий рівень в Іспанії — понад 30 випадків донорства на 1 млн. населення. Там навіть на воротах деяких церков висять плакати з написами, що трансплантація — богоугодна справа. Нещодавно двоє наших співробітників були в Римі, де слухали звернення Папи Івана Павла ІІ, який заявив, що трансплантація органів стала великим кроком у справі служіння науки на благо людства. За кордоном навіть проводяться олімпійські ігри серед тих, хто переніс операцію з пересадки органа. При цьому за гравця вболівають як його родичі, так і родичі загиблого донора.

— Як ми виглядаємо на цьому тлі?

— На точці замерзання. Торік в Україні зроблено лише 37 пересадок, із них 35 — нирок.

— А яка потреба?

— Близько 150 чоловік щороку потребують пересадки нирки, близько 2000 — серця. Причому це тільки поточного року. Насправді список набагато довший, оскільки до нього входять люди, котрі чекають пересадки з попередніх років. Вони чекають, чекають і, зрештою, помирають.

— Чи небезпечна пересадка органів для живих донорів?

— Справді, це дуже відповідальна й ризикована операція: адже ми ризикуємо життям двох людей. Тож потрібно забезпечити все таким чином, аби донор у жодному разі не постраждав. Крім того, у Товаристві трансплантологів (це всесвітня організація) дуже суворо ведуть облік усіх пересадок. Причому не так щодо реципієнтів, як стосовно донорів. Не дай Боже потрапити в їхній «чорний список».

— Який відсоток смертності донорів?

— Лічені одиниці: в усьому світі загинуло п’ять чи шість чоловік.

— За кількістю зроблених операцій ми пасемо задніх. А за якістю?

— Щодо вміння та кваліфікації хірургів — ми досягли світового рівня. Але забезпечення хворого після операції в нас украй низьке. Більше того, на придбання необхідної апаратури ми одержуємо навіть менше коштів, ніж будь-яка звичайна столична клініка, — місто зацікавлене в забезпеченні муніципальних медзакладів. Тоді як від цього прямо залежить відсоток виживання прооперованих.

— Який він?

— З нирками все гаразд, а ось досвіду пересадки серця в нас мало. Та й де йому взятися, якщо таку операцію було зроблено в нашому інституті лише один раз? А за кордоном річне виживання становить 90%, 70—80% живуть п’ять років. Та ці хворі повинні потім одержувати відповідне лікування, спрямоване на пригнічення реакцій відторгнення, що виникають завжди. Ідеальну пересадку нирки зробив американець Мюррей ще 1954 р., узявши двох однояйцевих близнюків, які в генетичному плані є ідеальною копією. Я років через 25—30 після пересадки бачив у пресі їхні фотографії.

— Скільки коштує операція з пересадки, скажімо, нирки?

— За кордоном — десь близько 25 тис. дол. В Україні обійдеться дорожче, бо наші хворі тяжчі. Бо якщо на Заході трансплантація — один із методів лікування, то в нас — крайній захід, до якого вдаються після того, як хвороба ввійшла в завершальну стадію і зачепила сусідні органи. Одного разу ми підрахували, що на хворого, якому було пересаджено печінку, в день ішло близько тисячі доларів. Лежав він у нас 40 днів.

— Хто оплачував лікування?

— Інститут. А хто ж іще? Тим паче, це була наша перша пересадка, пацієнт — проста людина, із Закарпаття. Хоча проблема фінансування стоїть для інституту неймовірно гостро. Коли до нас прибуває хворий для пересадки нирки, обласне управління охорони здоров’я перераховує на наш рахунок 55—60 тис. грн. У цю суму входить лише діаліз і безпосередньо сама пересадка. Добова вартість діалізу становить 400 грн., тричі на тиждень — 1200 грн., за місяць «іде» 4 тис. 800 грн., за рік — 60 тис. Тож коли хворий перебуває на діалізі, то всі 60 тис. підуть лише на цю процедуру. А власне пересадка нирки коштує десь 25 тис. грн. Виходить, якщо ми хворому пересаджуємо нирку, то заощаджуємо половину суми, призначеної на річний діаліз.

Лікування загальнохірургічних хворих також потребує великих видатків. Нещодавно оперували молоду людину з Кіровоградської області, яка перед цим перенесла ще шість операцій. Я не знаю, скільки на них витратили органи охорони здоров’я, але батько цього хлопця тільки за ліки виклав 24 тис. грн. Якщо говорити про таке захворювання, як некроз підшлункової залози, то лікування хворого коштує 30—35 тис. грн.

— А трансплантацію підшлункової залози ви не робите?

— Поки що ні. Підшлункова залоза дуже «примхлива» — вона може запалитися, у неї складніше проходять реакції відторгнення (імуносупресії), для підтримки хворого після такої операції потрібне дуже велике технічне забезпечення. До того ж, таку операцію проводять, як правило, вже в термінальній стадії, коли уражені, крім підшлункової залози, вже й нирки. Тобто необхідно робити подвійну операцію.

У світі найменше операцій робиться на підшлунковій залозі. Приміром, у Німеччині на 100 пересадок печінки припадає 4—6 операцій із пересадки підшлункової залози.

***

Справді, проблема дефіциту донорських органів гостро стоїть не тільки в Україні. Тому лікарі й шукають інші варіанти лікування, розробляють нові методики. Приміром, у Росії при лікуванні захворювань підшлункової залози широко використовується метод пересадки клітин. Про це в одному з інтерв’ю розповів директор НДІ трансплантології та штучних органів академік Валерій Шумаков. За його словами, пересадка клітин підшлункової залози діабетикам — один із перспективних напрямів лікування хронічної ниркової недостатності в цих хворих. Така операція досить проста й не супроводжується реакціями відторгнення. Діабетики при цьому починають давати раду хворобі при набагато менших дозах інсуліну, у них значно повільніше розвиваються ускладнення з боку очей і нирок — головні ускладнення в таких пацієнтів. Нині росіяни засвоїли метод культури тканин. Клітини живуть в організмі хворого один рік, потім операцію можна повторити. При цьому пересадка клітин підшлункової залози допомагає як дорослим, так і дітям.

Широко дискутується сьогодні в суспільстві й проблема пересадки людині органів і тканин тварин — ксенотрансплантації. Донедавна її розглядали суто теоретично, бо, здавалося, неможливо уникнути відторгнення таких органів: адже навіть при ідеально підібраному донорі існує серйозна загроза відторгнення пересадженого органа. Проте послідовників булгаковського професора Преображенського не бракувало, зокрема й успішних. Так, 1963 р. К.Рімстма пересадив людині нирку шимпанзе, яка профункціонувала дев’ять місяців. Проте шимпанзе — далеко не ідеальний донор.

Значно кращими в цьому плані, порівняно з приматами, є свині. Після того, як учені виявили механізм відторгнення пересадженого органа свині, почалися експерименти зі створення особливих трансгенних тварин, клітини яких містять гени, що продукують білки, які запобігають відторгненню пересадженого органа імунною системою людини. У результаті реальним стає приживлення і збереження ксенотрансплантата без постійного лікування протягом усього подальшого життя.

Деякі вчені вважають, що генно-інженерна свиня і є шляхом до остаточного розв’язання проблеми. Принаймні британські експерти передбачають, що в найближчі роки у світі буде понад 300 свиноферм, які працюватимуть за програмою пересадки органів. Хоча тут є ще одна досить серйозна проблема — можливість зараження реципієнта специфічними свинячими вірусами. Така можливість існує — принаймні відомі кілька випадків такого зараження через споживання м’яса чи вдихання випарів померлих від інфекції тварин. Тож до появи першої «свинолюдини» ще дуже далеко.

Довідка "ДТ"

58% опитаних під час дослідження вбачають доцільність у розвитку трансплантації як засобу лікування. 19% не мають із цього приводу певної думки, а майже чверть — 23% — категорично проти. При цьому з тих, хто позитивно ставиться до цього напряму медицини, лише 44% згодні стати потенційними донорами.

Серед противників чверть переконана, що з активним застосуванням трансплантації органів «почнуться спекуляції», тобто бідних людей використовуватимуть як матеріал для пересадки органів, оскільки таке лікування по кишені лише заможним. 19% вважає, що трансплантація не відповідає релігійним постулатам — «не по-божому це, не по-людськи». 8% тих, хто висловився проти, відзначили: цей захід недоцільний. Досить великий відсоток опитаних вважає, що трансплантацію проводити не потрібно виходячи з філософських міркувань, мовляв, якщо людина повинна померти, то так тому й бути. Інші доповнюють цю тезу тим, що це дуже дорогий вид лікування, і роблять висновок про марне витрачання коштів. Багато хто з противників методу аргументом на свою користь вважають «нечесних лікарів», недостатній досвід вітчизняних хірургів, неготовність суспільства, переконані, що в нашій країні це «призведе до біди», почнуться «експерименти над людиною», і пропонують пересаджувати не людські, а штучні органи.

За статистикою, останнім часом у світі щороку роблять близько 30 тис. трансплантацій. Тим часом сьогодні лише в економічно розвинених країнах не менше 150 тис. чоловік потребують пересадки донорських органів і тканин. А світова потреба в багато разів більша. Порівняно з 1988 роком, вона подвоїлась і продовжує щороку збільшуватися на 15%, а задовольняється лише на 5—6%. У США близько 30 тис. чоловік, а у Великобританії близько 6 тис. включено в «листи чекання» донорського серця, нирок, легень або печінки, але тільки 10% їх мають шанс дочекатися трансплантації.

Історична справка

1902 р. Е.Ульман у Відні (Австрія) виконав першу експериментальну пересадку нирки.

1905 р. з’явилося перше письмове згадування про трансплантацію рогівки.

1933 р. Ю.Вороний у Харкові зробив першу пересадку нирки людини людині.

1943 р. В.Кольф (Нідерланди) здійснив перший гемодіаліз у клінічних умовах.

1954 р. Д.Мюррей (США) зробив першу успішну пересадку нирки в клінічних умовах.

1963 р. Г.Александер (Франція) виконав перше вилучення нирок в умовах мозкової смерті.

1967 р. Ж.Коллінз (США) представив перший високоефективний розчин для консервування органів, а в ПАР цього року було вперше здійснено трансплантацію серця.

1972 р. Ж.Ф.Боррель у Базелі (Швейцарія) відкрив селективний імуносупресант циклоспорин А, що дозволив проводити ефективну профілактику відторгнення трансплантатів.

1983 р. у Великобританії вперше зроблено трансплантацію водночас серця й легені.

1989 р. опубліковано Акт про трансплантацію людських органів, що забороняє їх продаж.

В СРСР першу успішну трансплантацію нирки виконав Б.Петровський у Москві 1965 року.

В Україні першу успішну трансплантацію в клінічних умовах здійснив В.Карпенко в Києві 1972 року.