Діаліз совісті

«Ці дії мають на меті знищення хворих», — такий шокуючий висновок пролунав із вуст моїх співрозмовників так спокійно, що мимоволі мені стало ніяково. Адже йшлося не про побутові негаразди, а про можливість вижити. Вона для них жорстко визначена необхідністю тричі на тиждень на кілька годин підключатися до штучної нирки. У медицині ця процедура називається гемодіалізом — основним засобом для підтримки життя тих, кому доля приготувала жорстокий діагноз «хронічна ниркова недостатність».

У Запоріжжі більшість цих хворих перебувають під опікою найбільшого в країні відділення хронічного гемодіалізу при обласній клінічній лікарні. Нині відділення обслуговує 130 пацієнтів, щорічно здійснюючи понад 18 тис. процедур гемодіалізу. Порівняно з іншими регіонами, забезпеченість запорожців програмним діалізом дуже висока — вона перевищує вдвічі навіть столичну. Але на тлі світових стандартів ці можливості вшестеро скромніші. І це при тому, що з кожним роком область дедалі гостріше відчуває брак діалізних місць. Проте через проблеми, із якими відділенню довелося зіштовхнутися нинішнього року, виникла реальна загроза ще більшого дефіциту. А коли обійтися без іносказань і назвати речі своїми іменами, то 130 чоловік, котрі страждають на хронічну ниркову недостатність, опинилися на межі життя і смерті через те, що на кінець квітня в лікарні закінчилися витратні матеріали для проведення гемодіалізу. Пацієнтам, котрим потрібні згадані процедури, це загрожувало неминучою загибеллю протягом лічених днів.

Про те, що запас витратних діалізних матеріалів вичерпується й необхідно їх закупити, медикам стало відомо аж ніяк не в останній день. Відповідно до прийнятої процедури, адміністрація лікарні заздалегідь підготувалася до проведення тендера, призначеного на 22 березня. У запасі залишався місяць, протягом якого можна було спокійно оформити договори за підсумками торгів і зробити поставки необхідних матеріалів. Але події несподівано повернули на зовсім інше.

За день до початку торгів київське ЗАТ «Бакмед», котре виступило одним із трьох претендентів на участь у тендері, звернулося до Мінекономіки зі скаргою про порушення процедури державної закупівлі замовником — Запорізькою обласною клінічною лікарнею. На думку керівництва «Бакмеду», подану замовником тендерну документацію складено з порушенням чинного законодавства. Зокрема, у ній відсутні кваліфікаційні вимоги до учасників тендера про наявність у них реєстраційних посвідчень на лікарські засоби й ліцензії на оптову торгівлю ними. Також тендерна документація не містить кваліфікаційної вимоги на державну закупівлю лікарських засобів відповідно до порядку, установленого Кабміном. І, нарешті, фірма вважала медико-технічні вимоги замовника до розчинів і систем перитонеального діалізу дискримінаційними, оскільки вони повністю дублюють властивості матеріалів, вироблених однією з закордонних фірм.

Щоправда, подана запорізькими медиками тендерна документація справді була небездоганною. Тому в Мінекономіки претензії «Бакмеду» визнали обгрунтованими, прийнявши рішення про перенесення дати проведення тендера на кінець травня. А замовник тим часом виправив у документації вказані помилки та вніс відповідні зміни. Проте в призначений день торги знову не відбулися з уже знайомої причини. Напередодні їхнього проведення «Бакмед» адресує до міністерства чергову скаргу. І хоча, відповідно до Закону «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти», її не слід було задовольняти, оскільки з моменту отримання заявником минуло понад 15 днів, Мінекономіки не звертає на це уваги й повністю задовольняє претензії. Цього разу їхній перелік істотно розширився. Потенційний продавець висловився проти вимоги про сумісність систем для перитонеального діалізу з використовуваними у відділенні. Як необгрунтовані й дискримінаційні також було розцінено умови поставки синтетичних мембран діалізаторів, які мають стерилізуватися парою. Аргументація керівництва фірми зводилася до того, що всі типи мембран, зареєстрованих в Україні діалізаторів, біосумісні, і всі методи стерилізації є достатніми для забезпечення стерильності діалізаторів.

— Претензії, висунуті «Бакмедом» у першій скарзі, за великим рахунком, можна було врегулювати по телефону, — переконана завідуюча відділенням гемодіалізу обласної лікарні Світлана Корнєєва. — Але, зважаючи на все, керівництво фірми зацікавлене не в налагодженні взаємовигідних ділових контактів, а прагне будь-що нав’язати покупцеві свої умови, цілком неприйнятні ані для нас, ані, тим паче, для наших пацієнтів. Адже, щонайменше, нерозумно пропонувати хворим матеріали для перитонеального діалізу, несумісні з наявними в них катетерами. Звісно, можна виконати певні доробки, але при цьому є ризик занесення інфекції. Ми також категорично проти використання діалізаторів із мембранами на основі целюлози. Навіть попри те, що їхнє застосування офіційно дозволено. Оскільки під час багаторічних спостережень ми переконалися: цей тип мембран набагато гірше очищає кров, ніж синтетичні на основі полісульфону чи поліаміду. Більше того — це провокує запальні реакції, інфаркти, інсульти. Зрештою, використання мембран із натуральних матеріалів спричиняє погіршення здоров’я. Тоді як синтетичні дозволяють максимально якісно очистити кров від токсинів, причому набагато швидше — час процедури скорочується на дві години. Отже, зменшуються прояви хронічних ускладнень, довше зберігається залишкова функція нирок. Такою ж сумнівною є й заява керівництва фірми про те, що всі методи стерилізації є достатніми для забезпечення стерильності діалізаторів. На перший погляд, вона справедлива, але давайте все-таки торкнемося суті. Приміром, стерилізація етиленоксидом справді зручний, дешевий і надійний процес. Проте, на жаль, такий спосіб чреватий побічними ефектами. Уся річ у тому, що цей газ токсичний і при контакті з кров’ю може викликати в пацієнта анафілактичні реакції. Він дуже важко видаляється з мембрани, для промивання якої доводиться використовувати вдвічі більше фізрозчину, ніж вимагає інструкція. Стерилізація гама-випромінюванням змінює структуру діалізної мембрани настільки, що її властивості стають непередбачуваними. Цей метод нині практично не використовується через велику кількість ускладнень під час діалізу. Застосування автоклавування збільшує ламкість мембрани, мікрочастинки котрої й бактеріальні продукти залишаються всередині капіляра. А це чревате побічними реакціями. Тому, як засвідчує практика, нині найприйнятнішою є стерилізація парою, практикована й у нас.

Які ж міркування спонукають фірму так наполегливо пропонувати матеріали, на використання яких лікарі явно не налаштовані?

— Я зовсім не схильна до безапеляційних висновків, обмежуся тільки припущенням, — каже Світлана Корнєєва. — 2000 року було багато повідомлень про одночасну смерть десятків пацієнтів під час процедури діалізу або безпосередньо після неї при використанні діалізаторів з ацетату целюлози. Лікарі дійшли висновку, що причиною смертей стала токсична речовина, застосовувана у виробництві діалізаторів. Через це діалізатори негайно вилучили з продажу й лікарень. І від використання так званих біонесумісних діалізаторів на Заході відмовилися. Проте примітно: того ж таки року почалося їхнє масове вторгнення на український ринок. Торік фірма «Бакмед» поставила нам партію діалізаторів із мембранами на основі целюлози. Ми їх використовували, дали відповідний відзив. Суть його зводиться до того, що якість діалізу з цим видом матеріалів гірша, до того ж вони викликають негативні побічні ефекти. Тому відмова від їхнього використання зумовлена зовсім не бажанням пролобіювати інтереси одного з закордонних виробників, як це намагається подати «Бакмед». На українському ринку існує конкуренція виробників діалізаторів із синтетичними мембранами, стерилізованими парою. І в інтересах пацієнтів ми готові купувати діалізатори будь-якої фірми, аби вони відповідали сучасним вимогам, тобто мінімально впливали на імунну систему хворого й не спричиняли розвиток побічних ефектів.

Не виключено, позицію запорізьких медиків готові розділити й у Мінекономіки. Але, зважаючи на все, лише теоретично. Оскільки згідно з наказом від 22 червня (треба ж, такий збіг у даті) за підсумками розгляду скарги фірми «Бакмед» обласну лікарню зобов’язали змінити або виключити вимоги до поставок діалізаторів (наявність синтетичних мембран, стерилізованих парою), а також безплатного забезпечення хворих засобами перитонеальних розчинів і адаптерами катетерів.

Важко сказати, відколи це економісти склали про себе думку, як про фахівців у медицині? Не приведи Господи, у них ще з’явиться бажання зайняти місце за операційним столом. Тільки, можливо, для початку варто бодай із азами медицини ознайомитися. А то якось несолідно виходить, коли в міністерському наказі стирчать вуха кричущої некомпетентності, що не розрізняє предмети, які стосуються різних методів лікування — гемодіалізу й перитонеального діалізу. Або, можливо, такі сучасні особливості вітчизняного ринку, де продавець диктує покупцеві, що йому слід купувати? Хоча, напевно, такі принципи торгівлі наразилися б на певні складності, коли б не було, припустімо, у фірмі тестя, а в міністерстві — зятя. Сім’я либонь, як відомо, справа свята. Ну, це так, до слова...

Облишмо здогади. Звернімося до фактів. Вони, напевне, допоможуть зрозуміти, через що ж лікарня досі позбавлена можливості проведення тендера з закупівлі вкрай необхідних матеріалів, від яких залежить життя десятків людей?

Для цього доведеться пригадати липень 2002 року, коли ЗАТ «Бакмед» брало участь в аналогічному тендері, проведеному запорізькою лікарнею. Сценарій торгів був той самий. Пропонуючи діалізатори з мембранами з натуральних матеріалів, стерилізованими етиленоксидом, фірма виступила зі скаргою на дискримінаційні умови тендера. Тоді облздоров’я врахував претензії «Бакмеду», проте переможцем став інший претендент, котрий запропонував матеріали за прийнятнішою ціною.

Наступного разу «Бакмед» заявив про себе в Запоріжжі навесні минулого року, коли поставив до обласної лікарні дев’ять апаратів для гемодіалізу, закуплених коштом держбюджету. І знову взаємини не склалися. Попри неодноразові прохання, установку восьми апаратів фірма виконала через місяць, а дев’ятого — через два місяці. А потім з’ясувалося: апарати не мають опції хімічної дезинфекції й акумуляторів, які дозволяють подовжити їхню роботу у разі аварійного відключення електроенергії. Невдовзі апарати почали погано працювати, але, за словами медиків, надавати сервісні послуги фірма явно не горіла бажанням. Довелося звертатися по допомогу до Мінздоров’я, а «Бакмед» у відповідь став скаржитися в Мінекономіки на лікарів, звинувачуючи тих у невмінні правильно поводитися з апаратами. Істину довелося встановлювати спеціальній комісії, котра дійшла висновку: обладнання ввели в дію без належного навчання обслуговуючого персоналу, а переважна більшість відмов у роботі апаратів була зумовлена виходом із ладу термодатчиків.

— Апарати, які фірма «Бакмед» продала державі, а потім поставила нам, це стовідсотковий неліквід, що припадав порохом невідомо на яких складах не менше п’яти років, — вважає Світлана Корнєєва. — Ані на самих апаратах, ані в інструкціях користувача не зазначено рік випуску. У них пересохла електроніка, тому виходять із ладу через кожні три години роботи. Єдине їхнє достоїнство — трішки нижча ціна, але, боюся, через рік вони нікому й задарма не будуть потрібні, оскільки можуть узагалі вийти з ладу. Гадаєте, на цьому сюрпризи від «Бакмеду» закінчилися? А дзуськи! Фірма поставила нам кілька сотень діалізаторів. Почали їх використовувати й виявили недостачі. Розкриваємо, приміром, коробку, в якій мають бути 20 діалізаторів, а їх там 18. А либонь це дорогі матеріали, до їхнього списання висуваються суворі вимоги. Я особисто зверталася на фірму з проханням компенсувати недостачі — ні, кажуть, ви прийняли, ми нічого не компенсуватимемо. Довелося скликати комісію, складати акт, але «Бакмед» відсутні витратні матеріали так і не відшкодував. Проте, зважаючи на все, нашу незговірливість на фірмі не забули, от і вирішили відігратися цього року.

— Відділення гемодіалізу, подібні до нашого, є майже в кожній області, —розповідає завідуючий відділом трансплантології запорізької обллікарні Микола Поляков. — І проблема придбання витратних матеріалів скрізь дається взнаки. Розв’язують її по-різному. В Одесі, приміром, торік хворі страйкували. Після звернення до Генпрокуратури «Бакмеду» довелося піти з регіону. В інших місцях це траплялося після втручання СБУ. А де-не-де з фірмою домовилися — уступили ринок матеріалів для перитонеального діалізу за умови невтручання в поставки матеріалів для гемодіалізу.

У сформованій ситуації Мінздоров’я воліє стояти осторонь. Там, мабуть, немає бажаючих втручатися в скандали. Імідж пильнують? Чи, скоріше, діють усупереч сформованому? А можливо, просто вичікують, поки переведуться ті, хто в боротьбі за своє життя схильний відкрито робити шокуючі заяви, які відмовляється сприймати здоровий розум: «Створюється враження, що дії фірми «Бакмед» спрямовані на навмисне затягування торгів і мають на меті знищити хворих у тих центрах, де не користуються запропонованими цією фірмою застарілими й неконкурентоспроможними діалізними технологіями»?

Примітка. Діаліз (від грецької — розпад, відокремлення) — вилучення з колоїдних розчинів і розчинів високомолекулярних сполук розчинених у них низькомолекулярних сполук із допомогою напівпроникної перетинки (мембрани).