ДІАБЕТ — НЕ ВИРОК, А ЛИШЕ ДІАГНОЗ

У нашій поліклініці ще років зо три тому ви могли потрапити до ендокринолога, зателефонувавши в реєстратуру за день, максимум за два до візиту до лікаря. Тепер потрібно записуватися за тиждень. «Розвели бюрократію!» — поскаржився при зустрічі дільничному лікарю. «Бюрократію? — здивувалася вона. — Ні, тут зовсім інше. Кількість ендокринних хворих збільшується неправдоподібними темпами. У Києві щодня виявляють десятки людей, які страждають на цукровий діабет...»

Невже становище дійсно настільки серйозне чи у страху очі великі? Це запитання я поставив директору Інституту ендокринології й обміну речовин імені В.Комісаренка Академії медичних наук, члену- кореспонденту НАН і АМН України, доктору медичних наук, професору Миколі ТРОНЬКУ.

— На жаль, ситуація і справді надзвичайно складна. Проблему цукрового діабету сьогодні варто розглядати не лише в суто медичному, а й у широкому соціальному аспекті, — підкреслив Микола Дмитрович. — Адже дана недуга в неінфекційній патології стоїть на третьому щаблі — за серцево- судинними й онкологічними захворюваннями. Якщо 1994 року на земній кулі налічувалося близько 110 мільйонів чоловік, які страждають на цукровий діабет, то, за прогнозами експертів ВООЗ, через 15 років їх буде 240 мільйонів. Можна вважати доведеним, що кожні 9—12 років кількість таких хворих подвоюється. Водночас у лікуванні цукрового діабету зараз досягнуто колосального прогресу. Зокрема, отримано високоочищені людські й монокомпонентні свинячі інсуліни. Нещодавно наука зробила ще один важливий крок. З’явилися синтетичні аналоги інсуліну, що набагато швидше за нього реагують на приймання їжі і створюють фізіологічну концентрацію глюкози в крові.

— Отже, кількість хворих має скорочуватися, а їхнє число з кожним днем збільшується? Чим пояснити подібне протиріччя?

— Прямі причини назвати тут важко. На зростання захворюваності впливає кілька різноманітних чинників.

— Ситуація, що склалася в Києві, типова для всієї країни чи різноманітні регіони виглядають у цьому відношенні неоднаково?

— За офіційними даними, в Україні налічується близько мільйона хворих. Але відповідно до епідеміологічних досліджень, проведених Інститутом ендокринології й обміну речовин, на двох зареєстрованих пацієнтів припадає ще четверо-п’ятеро чоловік, які не підозрюють про своє нещастя. Інакше кажучи, у нас таких хворих не мільйон, а в 2—2,5 рази більше. У економічно розвинених країнах хворі на цукровий діабет становлять 4—6 відсотків усього населення. У нас, за статистикою, їх 4 відсотки. Але якщо врахувати невиявлених, отримаємо ті ж 4—6. У середньому на 100 тисяч жителів в Україні припадає 1450—1600 хворих на цукровий діабет. Але в східних районах із кожних 100 тисяч на нього страждають 2000 чоловік, а в західних — 1200. У сільській місцевості така патологія поширена трохи менше. Це, цілком імовірно, пов’язано з обсягом фізичного навантаження і режимом харчування. Найнижчі цифри характерні для Карпат.

Потрібно зауважити, що хвороба, про яку ми з вами говоримо, має дві модифікації. Діабет першого типу — так званий інсулінозалежний — більш характерний для дітей і людей молодого віку. Він пов’язаний з ушкодженням острівців лангергансу підшлункової залози і викликає порушення усіх видів обміну речовин. Другий чинник — збої в імунній системі. Механізмом, що запускає такий процес, як видно, є деякі особливості довкілля. Наприклад, високу захворюваність на діабет першого типу відзначають у скандинавських країнах.

Друга модифікація — інсулінонезалежний діабет. Втім, подібне визначення не зовсім точне, бо досить значна частина хворих усе ж потребує підколювання інсуліном. Хоча в основному особи, котрі страждають на діабет другого типу (а їх понад 80 відсотків), приймають цукрознижуючі таблетовані препарати.

— Кажуть, ця хвороба вражає головним чином людей огрядних?

— Діабет другого типу дійсно пов’язаний з ожирінням. Учені США (а зайву вагу має кожний другий американець) установили, що коли маса тіла перевищує нормальну на 30—40 відсотків, можливість занедужати значно зростає. Для осіб, які страждають на діабет другого типу, характерна так звана інсулінорезистентність. У людини синтезується достатня кількість інсуліну, проте ключ не підходить до замка. Реакція клітин на інсулін порушується. Вони перестають його «впізнавати». У результаті, відбуваються зміни обміну речовин, пов’язані з порушенням засвоєння глюкози.

— Із цукровим діабетом медицина знайома давно. Тому, напевно, накопичено великий досвід його лікування. Наскільки мені відомо, у багатьох лабораторіях світу, і зокрема у вашому інституті, уже багато років ведуть дослідження з підсадження хворим клітин підшлункової залози, котрі виробляють інсулін.

— Для людей, які страждають на діабет першого типу, інсулін життєво важливий. Замінити його не можна нічим. Але ви маєте рацію, вже два десятки років учені Сполучених Штатів і Західної Європи працюють над методами культивування острівців лангергансу — клітин, які безпосередньо синтезують цей гормон. Більш того, в Європі існує асоціація з їхньої трансплантації. Тривалий час її очолював професор Федерлін із Німеччини, з яким добре знайомі чимало українських ендокринологів. У нашому інституті подібні дослідження почалися ще за часів академіка В.Комісаренка. Проте за рамки клінічного експерименту й в Україні, і за рубежем такі роботи поки не вийшли.

— А в чому вони полягали?

— Ми брали клітини підшлункової залози в людських ембріонів (з абортивного матеріалу), а також новонароджених поросят, культивували їх за спеціальною методикою і потім намагалися здійснити трансплантацію. Але мені не хотілося б, щоб у вас склалося враження, ніби сьогодні це якась панацея. Напрям дійсно оригінальний і надзвичайно актуальний. Однак він ще потребує дуже глибокого наукового обгрунтування.

— Миколо Дмитровичу, мені незрозуміло, чому настільки важливі дослідження за два десятиліття так і не дійшли до широкого клінічного застосування. У чому тут заковика?

— Якщо говорити коротко, не вдається вирішити проблему імунологічної сумісності. На Заході намагаються ніби змоделювати підшлункову залозу. У капсулу, виготовлену зі спе-ціальних біополімерів, уводять культуру клітин, які, реагуючи на рівень цукру, мають крізь особливі пори поступово надходити в кров. Цю штучну підшлункову залозу намагаються підсаджувати хворому на діабет першого типу. Однак, на превеликий жаль, через кілька днів пори капсули закриваються макрофагами — клітинами крові, що реагують на чужорідний білок. У нас у клінічному експерименті подібні клітини намагалися вводити в прямий м’яз живота. Але це ще потребує серйозної технологічної проробки.

— Свого часу ваші спеціалісти пробували імплантувати матеріал ембріональної підшлункової залози безпосередньо в печінку.

— Печінкова тканина — дуже специфічний об’єкт. Експерименти проводилися лише на тваринах. Далі справа не зрушила. Проблеми імунологічної несумісності, про які я казав, не вирішено ще в жодному науковому центрі світу. Чужі клітини можуть функціонувати в організмі максимум кілька місяців. Потім вони гинуть. Виходить, хворому їх потрібно вводити знову й знову. Але ж це чужорідний білок, здатний викликати анафілактичний шок. Інакше кажучи, процедура може призвести навіть до смерті. Та все ж дослідження не припиняються ні на день. І я вірю, що, зрештою, бар’єр несумісності вдасться перебороти.

— Тим більше що повністю підшлункову залозу в ряді країн пересаджують…

— Ви маєте рацію, в галузі трансплантації органів у світі досягнуто величезних успіхів. Пересадки серця, печінки, нирок стали ледь не повсякденною справою. До речі, зараз підшлункову залозу пересаджують разом із ниркою. Вже є хворі, які живуть після подібної операції 5—7 і навіть 10 років.

— Цукровий діабет називають хворобою з тисячею облич. Маються на увазі його численні і дуже грізні ускладнення. Напевно, тому багато людей сприймають такий діагноз як вирок.

— Щодо ускладнень ви абсолютно праві. Відсутність інсуліну призводить до порушень вуглеводного обміну. У результаті виникають важкі ураження судин і нервової системи. Зокрема, при діабетичній ретинопатії страждають дрібні судини очного дна, що призводить до різкого погіршення зору, а іноді й до повної сліпоти. Діабетична нефропатія загрожує нирковою недостатністю. Діабет може стати причиною ампутації ніг. У хворих на нього у два-три рази частіше зустрічається інфаркт і інсульт. Однак у жодному випадку не став би стверджувати, що такі люди приречені. Якщо рівень цукру в крові підтримувати в нормі, подібних ускладнень на 30—50 відсотків можна уникнути. До речі, у Європі свого часу було прийнято спеціальну декларацію, що зобов’язує держави проводити профілактику цукрового діабету (не забувайте, йдеться про здоров’я багатьох мільйонів людей!). Україна теж підписала цей важливий документ.

— Але одними деклараціями в такій важливій справі не обійдешся. У хворих має бути можливість легко й швидко виміряти рівень цукру в крові, а найголовніше — придбати життєво важливі ліки. Адже людина, котра страждає на діабет першого типу, не зробивши вчасно ін’єкцію інсуліну, може загинути. З іншого боку, небезпечна недуга вражає і багатих, і бідних…

— 1999 року вийшов указ Президента України, що передбачає кардинально змінити медичне обслуговування хворих на цукровий діабет. Розроблено комплексну програму, розраховану на багато років. Головний її пріоритет — постачання хворих високоякісним інсуліном, який відповідає стандартам, рекомендованим Всесвітньою організацією охорони здоров’я. Маються на увазі людські й монокомпонентні свинячі інсуліни. Але, переконаний, завдяки науковому прогресу й розширенню техноло-гічних можливостей на фармацевтичному ринку незабаром з’являться й аналоги цих препаратів. Відзначу також той факт, що зараз датчани й американці посилено працюють над пероральним, неін’єкційним інсуліном. Про подібні засоби йшлося у вересні 2000 року на Європейському конгресі діабетологів у Єрусалимі і зовсім нещодавно — на Всесвітньому конгресі діабетичних асоціацій у Мексиці. Правда, нові ліки поки не вийшли за рамки клінічних експериментів, але робота над ними йде дуже інтенсивно.

Чому так важливо, щоб замість уколів можна було застосовувати таблетки чи аерозоль, зрозуміти, мені здається, неважко. Основна проблема в тому, яким чином ввести саме ту дозу інсуліну, яка в даний момент необхідна організму. Адже передозування може викликати гіпоглікемічну кому і навіть стати причиною загибелі пацієнта. Як ліки дозуватимуться, ніхто не говорить (це ноу-хау). Але, певне, ключ уже знайдено.

— Щоб визначити необхідну кількість інсуліну, хворий має знати свій рівень цукру. Інакше виходить щось на кшталт гадання на кавовій гущі.

— Існують портативні глюкометри. Ви берете краплину крові й буквально через хвилину бачите на екрані дисплея цифри, залежно від яких зменшуєте чи збільшуєте дозу. Зрозуміло, що поряд із проблемою постачання хворих високоякісними інсулінами, на такому ж високому державному рівні варто вирішувати й питання забезпечення кожного з них подібними приладами, а також індикаторними смужками. Втім, не можу не сказати ще про одну винятково важливу справу, котра не потребує великих капіталовкладень — створення державної системи навчання хворих на цукровий діабет самоконтролю. Людина має розуміти, що з нею діється, і знати, що робити. Адже цукровий діабет не грип, який рано чи пізно пройде. Якщо у вас таке лихо, воно, на жаль, на все життя.

Проблема високоякісних інсулінів у нас у цілому вирішена. В Україні введено в дію завод, що випускає такий препарат за технологією німецької фірми «Хехст». Вважаю, ми зробили важливий крок уперед, бо країна просто не в змозі щороку витрачати на ці ліки 25—30 мільйонів доларів. Тепер на черзі глюкофоти, які служать для визначення рівня глюкози в крові. Поки наші діти забезпечуються ними за рахунок гуманітарної допомоги. Тому зараз ідеться про відкриття спільних підприємств із низкою провідних фірм Західної Європи, щоб виробляти глюкофоти в Україні.

— Досі ви говорили головним чином про лікарські засоби, призначені для хворих на цукровий діабет першого типу. Але ж і пацієнтам, які страждають на другу модифікацію хвороби (не будемо забувати, їх більшість), теж потрібні ліки — одною дієтою не обійдешся. Що випускають сьогодні для них?

— Останнім часом створено нові класи цукрознижуючих препаратів. Наприклад, новонорм приймають під час їжі, і він відразу ж у процесі травлення нормалізує рівень глюкози в крові. Можу назвати ще амарил, діабетон. Існують й інші ліки. Американські дослідники посилено працюють над тим, щоб підвищити чутливість рецепторів до молекул інсуліну в людей, які страждають на діабет другого типу. Вже створено препарат, що підвищує її на кілька порядків.

— У більшості наукових установ України грошей, які виділяються державою, зараз вистачає лише на зарплату. Як у настільки нелегких умовах ваш інститут продовжує дослідження? За рахунок яких коштів їх ведете?

— Варто віддати належне Академії медичних наук, завдяки якій продовжуємо триматися на плаву. Досі вона допомагала нам виходити з найважчих ситуацій.

— Очевидно, в академії враховують, що інститут займається широко поширеною патологією?

— Безумовно. У нас три ключові проблеми. Про першу ми з вами вже говорили. Друга — хвороби щитовидної залози, яка вийшла на передній план у зв’язку з чорнобильською катастрофою. І третя — так звані йододефіцитні захворювання, що призводять до важкої тиреоїдної й іншої патології. На жаль, бракує коштів, які виділяє держава на проведення фундаментальних досліджень. Ці гроші інститут змушений заробляти сам. Скажу чесно, ми виживаємо в основному за рахунок міжнародних грантів. Наприклад, сьогодні одержали грант від Британської діабетичної асоціації…

— Невже англійці запропонували вам роботу з власної ініціативи?

— Звісно, ні. На них ми вийшли самі. А кілька днів тому я приїхав зі США, де велика група вчених інституту — 12 чоловік — провела тиждень на міжнародному семінарі в Національному інституті раку — головній науковій установі світу в галузі онкології. Разом з американцями ми будемо протягом 15—20 років проводити широкомасштабні епідеміологічні дослідження, мета яких — з’ясувати вплив аварії в Чорнобилі на виникнення радіопродукованого раку щитовидної залози. Подібні роботи перебувають під особливим контролем одного з комітетів конгресу США. Адже проблеми, пов’язані з атомною енергетикою, сьогодні хвилюють усіх. Крім того, ми тісно співробітничаємо з провідними фахівцями Англії, Японії, Італії та Німеччини.

— Судячи з кількості пропозицій проводити спільні дослідження, Інститут ендокринології й обміну речовин поціновується в міжнародних дослідницьких колах як установа, що має дуже солідну репутацію.

— Хотілося б думати, що ці міжнародні гранти — об’єктивна оцінка наукового потенціалу.