Алергологія та сімейна медицина: чи є сумісність?

Я прожив досить тривалий час у медицині. Мені близька практична охорона здоров’я, в якій я пройшов шлях від сільського лікаря до працівника обласного відділу охорони здоров’я, у медичній науці — від члена студентського гуртка — до доктора медичних наук, завідувача кафедри, у медичному бізнесі — до директора підприємства. За минулі десятиліття змінювалося суспільство, в якому ми жили, змінювалися міністри, політика в охороні здоров’я. Незмінним залишалося невдоволення суспільства охороною здоров’я і самих медичних працівників будь-якого рангу своїм становищем. Останніми місяцями декларуються серйозні зміни в нашій охороні здоров’я — практичне впровадження інституту сімейного лікаря, істотне скорочення кількості медичних спеціальностей, включення медичних вузів у Болонський процес тощо.

Що передусім хотів би отримати рядовий житель України від вітчизняної охорони здоров’я? Доступність і професіоналізм.

Якщо подивитися на першочергові дії нового керівництва Мінздоров’я України, то вони, безумовно, спрямовувалися на забезпечення доступності медичної допомоги взагалі. Для цього було зроблено акцент на пріоритетну підготовку сімейного лікаря як найбільш випробуваного в усьому світі «форпосту» охорони здоров’я. Було проголошено, що медичні вузи готуватимуть переважно лікарів загальної практики і вже з 2005 року абсолютну більшість випускників переорієнтують на підготовку в інтернатурі як лікарів загальної практики.

Тепер розглянемо стратегію Мінздоров’я (надалі — МОЗ) із погляду алергології, проте перед цим коротко висвітлимо ситуацію з алергійними захворюваннями (АЗ) у світі та в нашій країні.

Якщо судити за даними світової статистики й літератури, АЗ належать до числа найпоширеніших. Поширеність АЗ у різних країнах коливається від 20 до 35%, а, за прогнозами глави Європейської комісії з алергології професора Ван Каувенберга, у XXI столітті ці захворювання можуть уразити 40—50% населення.

Якщо ж судити за даними офіційної вітчизняної статистики, частка хворих, котрі страждають на АЗ, у нашій країні навряд чи перевищить 1%. Так було двадцять років тому, нині майже нічого не змінилося. Таким чином, у нас виявляється й реєструється лише один із 20—25 хворих на бронхіальну астму, один із 40—60 хворих на алергійний риніт, один із тисячі хворих із лікарською алергією тощо.

Проводячи активні благодійні акції у Вінницькій, Полтавській областях та м. Києві в 2000—2002 роках, ми переконалися, що 80—90% хворих на АЗ взагалі не відомі органам охорони здоров’я, а понад 90% виявляють невчасно.

Така неповноцінна статистика, однак, зробила (й робить) свою «чорну» справу. За часів СРСР один лікар-алерголог через «невисоку частоту АЗ» припадав на 1 млн. жителів. Відтоді забезпеченість лікарями-алергологами поліпшилася не набагато, переважно за рахунок педіатрії, а також за рахунок природного зменшення населення в Україні. У радянський час ми з професором В.Мошкевичем із Казахстану, незалежно один від одного, розрахували, що реально потрапити до лікаря-алерголога хворому на АЗ у Казахстані й Україні можна один раз на 7—12 років. Нині приблизно на 300 алергологів, які працюють в Україні, припадає приблизно 10 млн. хворих на алергію. Тобто, приймаючи навіть по 20 хворих на день, 400 — на місяць, 4400 — на рік, ці лікарі зможуть прийняти зазначену кількість хворих лише за 7,5 року.

Наведені вище розрахунки свідчать: більшість хворих на АЗ змушені звертатися по допомогу до лікарів загального профілю (терапевтів, педіатрів) або дерматологів, отоларингологів, оскільки найчастіше АЗ проявляються з боку шкіри чи верхніх дихальних шляхів. Ось тут ми й підходимо до ролі лікаря широкого профілю, у тому числі сімейного, у наданні допомоги хворим на алергію.

Для цього сімейний лікар, природно, має знати клінічні прояви АЗ, мати можливість їх ідентифікувати бодай у першому наближенні (оскільки існують численні «алергоподібні» прояви інших захворювань), вміти надати невідкладну допомогу при гострому перебігу АЗ і знати технологію їх лікування взагалі (хоча стратегію лікування конкретного хворого на АЗ має рекомендувати все-таки алерголог).

Зрозуміло, у період до- й післядипломної підготовки всіх лікарів у вузах вони повинні отримувати підготовку з алергології в достатньому обсязі. На жаль, поки що цього немає (рішення про переорієнтування більшості лікарів у напрямі сімейної медицини вже ухвалено), і нині викладання алергології (з імунологією) у вузах триває аж (!) 5 днів. За цей час важко дати бодай загальне уявлення про АЗ, не кажучи вже про численні аспекти їх діагностики й лікування. Що стосується інтернатури (притому, що істотно скорочено кількість спеціальностей, подовжено терміни навчання випускників вузів в інтернатурі), то наразі нічого невідомо про затверджену програму післядипломної підготовки лікарів із клінічної алергології. Таким чином, немає підстав вважати, що сімейний лікар (або, як колись, терапевт, педіатр) зможе надати бодай початкову допомогу хворим на АЗ.

Наразі невідомо, як заповнюватиметься величезний дефіцит знань лікарів загальної практики в галузі алергології. Чи не тому в нас від астми ще вмирають діти, тоді як за кордоном хворі з бронхіальною астмою перемагають в Олімпійських іграх?

З іншого боку, в Україні існують непогані передумови для того, аби сімейні лікарі могли органічно влитися в систему виявлення й лікування АЗ. Так, відповідно до наказу МОЗ і АМН України, в районних (міських) лікарнях запропоновано запровадити скринінг АЗ силами лікарів загальної практики. Для цього створено спеціальні дешеві вітчизняні набори алергенів (до речі, вони не мають прямих аналогів у світі), у 13 областях підготовлено понад 600 лікарів, проведено конференції, уже є позитивний досвід, який засвідчує: нововведення дозволяє хворим із сіл та районів заощаджувати час і гроші, дає змогу поліпшити раннє виявлення АЗ, наблизити спеціалізовану медичну допомогу до сільського населення. Проте наказ цей виконується лише в деяких районних поліклініках, переважна більшість хворих із сіл та райцентрів продовжують їздити до обласних лікарень, по суті, за простим — отримати відповідь на два-три запитання й дізнатися результати шкірних проб із найпоширенішими в Україні алергенами. На жаль, процедуру алергологічного скринінгу теж не роблять, тільки в обласних центрах (в окремих містах-мільйонниках таких фахівців буває 7—8 і навіть більше). Мінздоров’я, очевидно, забуло про існування такого потрібного наказу й не контролює його виконання.

Ми прораховували, як економічно позначиться на ситуації з алергійними захворюваннями запровадження скринінгу АЗ. Якщо взяти зовсім прості цифри, то, наприклад, вартість такого обстеження одного хворого з підозрою на АЗ не перевищує чотирьох-п’яти гривень. Для порівняння: виклик «швидкої допомоги» при нападі ядухи внаслідок полінозу (як це вже ввійшло у практику в Запоріжжі) коштує понад 50 гривень, а три-чотириденне лікування у стаціонарі — 300—400 гривень.

За нашими розрахунками, нині в Україні близько 8% населення хворіє на поліноз (приблизно, 3,7 млн. чоловік), 5% — на цілорічний алергійний риніт (2,3 млн.), 5% — на бронхіальну астму (2,3 млн. чоловік).

Якщо погодитися, що ці люди витрачатимуть упродовж року на лікування свого захворювання, відповідно, 250 грн., 500 грн. і 2400 грн. (мінімально необхідні кошти на лікування цих АЗ), то сумарні витрати на рік, відповідно, становитимуть: 925 млн. грн., 1150 млн. грн. і 12700 млн. грн. (у сумі — 14775 млн. грн.).

Якщо комусь ці цифри видадуться перебільшеними, то, наприклад, у США річні витрати на лікування полінозу становлять 1,7 млрд. доларів, цілорічного алергійного риніту — 2,5 млрд. дол., бронхіальної астми — понад 5 млрд. дол.

Наші розрахунки свідчать (тут ми пропускаємо їх), що повсюдне впровадження скринінгу й дасть можливість істотно поліпшити виявлення хворих та зробити його своєчаснішим. Це, своєю чергою, дозволить використовувати дешевий і найефективніший метод лікування — специфічну імунотерапію алергенами (СІТ). Застосовуючи її протягом трьох років, можна викликати багаторічну (до 18 років) ремісію полінозу у 85% хворих, цілорічного алергійного риніту — у 75%, бронхіальної астми — у 70% (дані Всесвітньої організації охорони здоров’я, підтверджені й в Україні).

Ми, звісно, розуміємо, що впровадження скринінгу АЗ, попри існування наказу МОЗ, з урахуванням нашої «неповороткості», поганого сприйняття нового та ін., відбуватиметься повільно. Ще далеко не всі хворі в Україні лікуються відповідно до наявних вимог, тобто дуже багато людей просто «відмучуються» в сезон розповсюдження в повітрі пилку рослин, використовуючи дешеві краплі нафтизину в ніс або альбуциду в очі, при цілорічному алергійному риніті також обмежуються безрезультатним закапуванням носа деконгестантами й «чекають» бронхіальну астму, яка розвивається в 70% із них (а «коштує» хворому вона вже вп’ятеро дорожче!); при бронхіальній астмі «сидять» на дешевому сальбутамолі, періодично потрапляючи у тяжкому стані в стаціонар, стаючи інвалідами чи помираючи в молодому віці. Проте якщо протягом року навіть 10% нашого населення, котре має алергоподібну симптоматику, звернеться до сімейного лікаря (терапевта, педіатра), який навчився проводити скринінг АЗ, то щорічно ми заощаджуватимемо близько 1 млрд. гривень на лікуванні АЗ. Чи варто навчати скринінгу сімейного лікаря? Безумовно, варто, бо сімейний лікар чудово вписується в алергологічну вертикаль, за умови, що його і в медичному вузі, і в інтернатурі, і в подальшому на короткострокових курсах навчатимуть основ алергології. Такий підхід дозволить у найстисліші терміни наблизити спеціалізовану алергологічну допомогу до сільського населення, поліпшити раннє виявлення АЗ, а отже, істотно підвищити якість лікування та знизити витрати на нього самих хворих і почасти системи охорони здоров’я країни.

«Ви однак заплатите, — кажуть американці тим, хто хоче заощадити на лікуванні хвороб, — тільки заплатите значно більше». Наразі ми робимо саме так. Виявлення хворих із АЗ, як уже відзначалося вище, налагоджене погано, а, скажімо, СІТ — найбільш ефективний і дешевий метод лікування, проводиться лише в 1% хворих на бронхіальну астму. Структура споживання ліків для лікування АЗ, як зазначають фармацевти, у нас, коли порівнювати з розвиненими країнами світу, також спотворена.

Цей аспект діяльності лікарів (ідеться вже про лікування хворих на АЗ) стосується їхнього професіоналізму. Це одна з найважливіших складових охорони здоров’я будь-якої країни, і цей аспект викликає в населення найбільше нарікань (халатність, бездушність також пов’язані з відсутністю професіоналізму). Звертаючись знову до алергології, можу сказати: кваліфікація значної частини наших лікарів не поступається кваліфікації алергологів більшості розвинених країн світу. Я особисто переконався в цьому, побувавши у США, Англії, Франції, Ізраїлі й ін. При цьому ми маємо всі сучасні препарати для лікування АЗ і кращі, ніж навіть у багатьох розвиненіших країнах світу, алергени. Кращі тому, що виготовлені вони з місцевої сировини, а не завезеної здалеку, де і рослини, і продукти, і пилюка істотно (в антигенному плані, як кажуть імунологи) відмінні.

Безумовно, у такій країні, як Україна, де є низка кліматогеографічних зон, можна було б мати й регіональні алергени, проте це питання в країні поки що не вирішується.

Як, на жаль, не вирішується й питання створення системи аерополінопрогнозу (вивчення структури, масивності й календаря розсіювання рослинного пилку в повітрі конкретної місцевості), що давно впроваджена в Європі, США й ін. і дозволяє інформувати не лише лікарів, а й хворих про конкретну пилкову загрозу.

На завершення хотів би підкреслити: усім слід нарешті зрозуміти, що наше здоров’я лише на 8—10% залежить від системи охорони здоров’я, а на 50% — від нас самих, на 20% — від економіки країни, на 20% — від екології. Тому за здоров’я потрібно боротися всім миром, інакше буде так, як є.