НАВІЩО НАМ ДВИГУН ВІД ДВІРНИКІВ «МЕРСЕДЕСА»?

Треба сказати, що нинішньому законопроекту про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування ще поталанило: він не лише потрапив у Верховну Раду, а й навіть дійшов до третього читання. Його попередники благополучно «розчинялися» у надрах МОЗу, так і не заявивши як слід про своє існування. Проте напередодні остаточного розгляду проект несподівано викликав цілу бурю емоцій, причому не лише у затятих противників, а й у власних батьків-розробників з міністерства. Чергове обговорення документа за «круглим столом» завершилося, по суті, поверненням до того, з чого все починалося ще одинадцять років тому, — тобто дискусією про те, наскільки необхідне сьогодні впровадження медичного страхування.

Гарантій у громадян стане менше?

Аби відповісти на це запитання, попередньо слід вирішити ще одне: збираємося ми реформувати вітчизняну систему охорони здоров’я чи ні. Якщо «так», то альтернативи медичному страхуванню немає, — стверджує начальник головного управління стратегічного планування МОЗу Тимур Педченко.

Сьогодні зобов’язання держави перед громадянами у сфері охорони здоров’я зависокі і не підкріплені реальним фінансуванням, зазначається й у збірнику «Стратегічні напрями розвитку охорони здоров’я в Україні», підготовленому з допомогою фонду «Відродження» та Інституту відкритого суспільства (США). Запровадження соціального медстрахування дозволить замість пустих декларацій чітко визначити обсяг державних гарантій і забезпечити їх виконання.

В умовах економічної кризи виникнення платної меддопомоги неминуче. Але поки цей процес проходить стихійно, формуються умови для зловживань, а якість і доступність меддопомоги стрімко падає. За даними соціологічних досліджень, неофіційні витрати населення на оплату ліків, матеріалів та медичних послуг порівнянні з бюджетними, а в окремих регіонах мало не вдвічі перевищують їх. Більше третини сімей не мають можливості отримати необхідну медичну допомогу через високу вартість медикаментів та послуг. Багато хто воліє не звертатися до лікаря навіть у досить тяжких ситуаціях, відмовляються від госпіталізації: адже в стаціонарі хворий має самостійно забезпечити себе ліками (на 94%), харчуванням і постільною білизною. Відтак зростає смертність населення, рівень хронічних, запущених і найтяжчих форм захворювань, які з труднощами піддаються лікуванню. Перехід же до соціального медстрахування, вважають експерти, змусить визначити обсяги суспільної солідарності, відповідальності держави й таким чином не допустить неконтрольованого переходу ресурсів у сферу платної медицини.

У тому, що реформи необхідні, нині не сумнівається ніхто. Та ось далі починаються розбіжності. Існує, щонайменше, три підходи до впровадження нових економічних відносин у медицині.

Ряд реформаторів гадають: перш ніж впроваджувати обов’язкове державне медстрахування, необхідно впорядкувати саму систему охорони здоров’я. Інакше може виникнути ситуація майже як в анекдоті, розказаному Юрієм Суботіним — одним з учасників заходу, що представляє в МОЗі Всесвітню організацію охорони здоров’я. «Прийшов одного разу водій «Запорожця» в автомайстерню. «Допоможіть, — каже, — машина зовсім їздити перестала. Тільки у мене грошей дуже мало».— «Гаразд, — відповідають майстри, — приходьте завтра». Наступного ранку водій прийшов, сів у машину, завів її й поїхав: три метри вперед, три — назад. «Це що таке?» — кричить. «Ну, грошей же у вас мало, — відповідають ремонтники, — ось ми й поставили той двигун, на який їх вистачило, — від двірників «Мерседеса».

— Законопроект, — вважає пан Суботін, — приклад несистемного підходу до «ремонту» охорони здоров’я, коли ми чужий механізм намагаємося приладнати на стару модель. Він розглядається поза реформуванням системи охорони здоров’я, що сьогодні не готова до впровадження закону про медстрахування. Проект дуже складно аналізувати, бо не ясно, у яку модель нас вписують: «Запорожця» чи «Мерседеса». Не видно й тих економічних обгрунтувань, які під нього закладаються. Незрозуміло, які гарантії отримає громадянин у результаті реалізації цього закону: експертні оцінки свідчать, що їх буде істотно скорочено. У законі є й інші недоробки. Так, прописано лише збір коштів і до певної міри керування ними, а принципів використання, розподілу — немає.

Перш ніж переходити до нової системи, вважає голова комітету ВР з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Микола Поліщук, необхідно впровадити інститут сімейного лікаря. Це дозволить оптимізувати систему, зменшити кількість вузьких спеціалістів, знизити рівень потреби у стаціонарній допомозі і так далі. Перш ніж платити за послуги, потрібно розробити принципи оцінки їх вартості та якості. Крім того, зазначає пан Поліщук, наша економіка не готова до додаткового податку на охорону здоров’я: збільшуючи податки, ми тим самим заганяємо виробництво у ще густішу тінь. У результаті від страхування надходитимуть далеко не ті суми, яких очікуємо.

Хто проти?

Інша група реформаторів вважає, що без негайного переходу до медстрахування всі спроби реформувати галузь приречені на провал.

— Ми «дозріваємо» досить довго, найдовше у Центральній та Східній Європі, — констатувала професор Дніпропетровської державної медичної академії Валерія Лехан. — Дивно, але досі ми вирішуємо питання, бути чи не бути медичному страхуванню в Україні, запроваджувати його зараз чи відкласти на потім. Але чи можна структурно змінити систему, не змінивши економічних відносин усередині неї? Багато хто розуміє, що це неможливо. Чому ж тоді перед третім читанням, коли окреслилася неминучість прийняття, почалася його щонайжорсткіша критика? Тому що є ціла низка структур, які цього не хочуть. Наприклад, приватні страхові компанії, яких у корені не влаштовує створення єдиного фонду. Не хочуть фармацевтичні фірми, що зараз мають можливість нав’язувати будь-які дорогі препарати: за наявності фінансового контролю робити це стане дуже важко. Не хочуть обласні органи охорони здоров’я: позбудуться фінансового управління, а без грошей вони керувати не вміють. Опираються головні лікарі медустанов: адже, отримавши гроші, потрібно відповісти певним обсягом послуг — вони також цього поки що не вміють.

Приблизно на таких позиціях стоять і мозівські чиновники, запевняючи, що законопроект потребує лише певного доопрацювання. Запропонована ж система, при якій страхові внески акумулюються в єдиному фонді, що закуповує медичні послуги та виступає посередником між медустановою й пацієнтами, нібито дозволить вивести галузь із кризи і обстоювати інтереси всіх учасників процесу. В останнє, прямо скажемо, віриться з труднощами. Наша охорона здоров’я сьогодні стурбована не так здоров’ям громадян, як проблемами власного виживання. Це стало цілком очевидно в процесі дискусії, коли один із високопоставлених чиновників проговорився, що запровадження медстрахування практично ніяк не позначиться на здоров’ї населення та якості медичних послуг.

Існує і третій, компромісний варіант — ухвалити закон зараз, але відкласти введення його в дію доти, доки не буде розроблено всі необхідні документи.

Медаль за розвал охорони здоров’я

На жаль, в обговоренні законопроекту не бере участі найбільш зацікавлена сторона — пацієнти. Їх документ, швидше за все, також не надихнув. Адже, крім незначних (якщо врахувати рівень зайнятості населення і відсоток «тінізації» економіки) додаткових надходжень на рахунки єдиного Фонду медичного страхування, законопроект у нинішньому варіанті практично нічого не вирішує. На головне — характер взаємин лікаря і пацієнта — він аж ніяк не вплине. Передбачається, що фонд закуповуватиме послуги медиків вибірково, підшукуючи оптимальне співвідношення ціни та якості. Однак, якщо врахувати, що жодна з державних медустанов не укомплектована повністю всім необхідним сучасним обладнанням, то нічого, крім порожніх декларацій, закон не дасть. Тому і після прийняття його ми, як і раніше, лікуватимемося в лікаря, що вічно незадоволений і поспішає, а в лікарню приходитимемо зі своєю аптечкою. Лише на додачу нас (чи наших роботодавців) зобов’яжуть за все це платити.

Великий сумнів викликає і можливість розумного «освоєння» зібраного через страховки. Як відомо, у вітчизняної охорони здоров’я дві серйозні проблеми: катастрофічна нестача коштів і вкрай неефективне їх використання. При тому, що в лікарнях і поліклініках бракує основного, життєво необхідного обладнання та медикаментів, техніку нерідко закуповують за цінами, які в кілька разів перевищують середньоринкові, уже закуплене часто «забувається» на складах.

У зв’язку з цим постає запитання: навіщо так різко змінювати вже сформовану систему, намагатися насильно вставити в неї двигун від чужорідного механізму? Чи не розумніше упорядкувати й легалізувати існуюче становище з оплатою праці медиків? Приміром, кошти з державного та місцевих бюджетів, як і тепер, спрямовувати на реалізацію соціальних програм, пільг, утримання медустанов, закупівлю обладнання й основних медикаментів. Це, між іншим, чималі гроші. Того ж таки 2000 року було виділено 16,1% консолідованого бюджету — 800 млн. дол., або 4,5 млрд. грн., або 3% від ВВП. А торік на медицину виділялося близько 4% від ВВП.

Страхові ж внески спрямувати на оплату праці медперсоналу та підвищену якість послуг. При цьому гроші з фонду — він може бути і місцевий при міській чи обласній адміністрації — мають переказуватися не на рахунок закладу за конкретно надані послуги (інакше буде як у Чехії, де різко зросла кількість самих послуг), а окремому лікарю, залежно від кількості пацієнтів, які лікуються у нього. За умови вже задекларованої в нас можливості вибору лікаря (яка, проте, не діє, оскільки хороший спеціаліст не зацікавлений у збільшенні обсягу роботи), медична система оптимізується природним шляхом.

Лікар, якого залишили всі пацієнти, не отримуватиме зарплату, і йому доведеться або змінити своє ставлення до роботи, підвищити кваліфікацію, або змінити фах. Решта ж педіатрів і терапевтів перекваліфікуються на сімейних лікарів, до яких хворий звертатиметься в першу чергу, а не поспішатиме з викликом «швидкої» чи з візитом до «вузького» спеціаліста. Оскільки такий лікар буде зацікавлений у здоровому, а не хворому пацієнті, налагодиться профілактика, у тому числі й соціально небезпечних захворювань. При цьому страхові внески можуть становити не 2,5—5% від зарплати, а, скажімо, 1—2 грн. з людини — така сума під силу навіть пенсіонерам та інвалідам. Якщо врахувати, скільки чоловік закріплено за дільницею, цих грошей цілком вистачить і на пристойну зарплату всьому персоналові, і на забезпечення підвищення якості послуг. До речі, схожі системи оплати праці медиків уже давно діють у ряді країн, наприклад у Великобританії. Там тверда зарплата становить не більше третини, а основна частина доходу залежить від обсягу практики. За кожного нового пацієнта лікар отримує пропорційні виплати. Чому б не запозичити цей досвід?

А для того, щоб кошти бюджету використовувалися ефективно і за призначенням, досить налагодити жорсткий контроль. Досі жоден із винних у халатності й незаконному використанні коштів чиновник не лише не був покараний, а в окремих випадках навіть отримав підвищення — своєрідну нагороду за розвал вітчизняної системи охорони здоров’я.