Выстраданное материнство

Среди нас много счастливиц, которые легко выносили и родили здоровых дочек и сыночков. Но немало и таких, которым приходится пройти очень долгий и трудный путь к материнству.

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Е.Лукьяновой Национальной академии медицинских наук Украины в народе называют не только ПАГом, но и колыбелью надежды. Именно в его клинике смогли стать матерями тысячи женщин, которым в женских консультациях ставили сложные диагнозы и советовали выбросить из головы мысли о беременности и родах.

"Ежегодно мы принимаем около полутора тысяч родов. Думаете, это мало? К нам обращаются беременные с различными осложнениями, 70% родов - тяжелые. Каждая пациентка требует постоянного внимания, нужна индивидуальная тактика ведения и до, и после родов, - объясняет директор ПАГ академик Национальной АМН Юрий Антипкин. - К нам приезжают женщины со всей Украины, которые годами добиваются своей цели - стать мамой. Они прошли все этапы - от своей больницы до областной, и везде получили отказ. Наша клиника - это их последняя надежда.

На репродуктивное здоровье женщин во всем мире влияет очень много факторов. А в Украине, кроме всех прочих, есть еще и чернобыльский. После аварии на ЧАЭС увеличилось количество заболеваний щитовидной железы, в том числе онкологических. Поступает к нам пациентка после операции на щитовидке, раньше она получала соответствующее лечение. Можно ли его продолжать, когда наступила беременность? Как ее вести? Можно ли кормить новорожденного материнским молоком, если мама лечится? Что будет в том молоке, как на него отреагирует ребенок? Никто не мог дать четких ответов. Не было такого опыта в мире. Чернобыльская катастрофа заставила по-иному смотреть на многие процессы, касающиеся здоровья матери и ребенка".

Чтобы решать все эти проблемы, в институте создали уникальное отделение - акушерской эндокринологии - первое на постсоветском пространстве! Изучали зарубежный опыт, проводили свои исследования, делились наработками с коллегами из областных больниц, перинатальных центров. Медики утверждают, что в Украине каждая седьмая молодая пара имеет проблемы с деторождением. Одна из главных причин - сбои в эндокринной системе.

"Мы принимаем женщин с эндокринными метаболическими нарушениями, с сахарным диабетом. Таких пациенток ведут три специалиста, которые ежедневно их осматривают и консультируют, - это акушер-гинеколог, эндокринолог и кардиолог, - рассказывает руководитель отдела акушерской эндокринологии и патологии развития плода профессор Татьяна Авраменко. - В нашем институте разработали новую систему перинатальной охраны плода для пациенток с сахарным диабетом. Очень часто от них стараются отказаться - куда-то направляют на консультации, назначают дополнительные обследования, никто не хочет браться за такие сложные случаи. Бывает, советуют прервать беременность, пугая всяческими осложнениями. Больше всего женщины боятся, когда им говорят, что ребенок обязательно родится с сахарным диабетом.

Татьяна Авраменко

Мы доказали, что это не так. Все зависит от состояния здоровья беременной, в какой стадии компенсации ее диабет, какую медпомощь она получает.

- Проблема очень актуальная. Рост заболеваемости сахарным диабетом в мире идет невиданными ранее темпами.

- В нашей стране около трех с половиной миллионов пациентов с сахарным диабетом плюс 3 миллиона неучтенных больных, которые не обращаются за медпомощью. В том числе более полутора миллионов женщин детородного возраста.

- Что делать, когда в больнице таким женщинам советуют - забудьте о беременности, вам нельзя?

- Они имеют право на материнство! Мы доказали, что дети у таких женщин рождаются здоровыми, они не наследуют диабет первого типа.

Может быть унаследован диабет второго типа, но только в том случае, если есть родственники первой-второй линии с диабетом второго типа. Женщин детородного возраста с диабетом второго типа не так и много, потому что болезнь, как правило, проявляется после
40 лет, в более зрелом возрасте.

- В чем сложность для женщины с диабетом выносить и родить ребенка?

- Диабет - это метаболическое заболевание, которое образуется при аутоиммунных нарушениях. Причин много - стресс, перенесенные заболевания, нездоровый образ жизни, на ожирение приходится около 12% случаев. Будущей маме надо об этом знать.

На всю беременность приходится три критических периода. Женщина обязательно должна наблюдаться в стационаре для коррекции инсулинотерапии, она должна находиться в стойкой компенсации.

При беременности возрастает нагрузка на почки, нужно сделать все, чтобы не развилась диабетическая нефропатия. Страдают и сосуды. Если болеет будущая мама, то болеет и плацента. Врач обязан постоянно следить за состоянием беременной, чтобы не упустить момент, когда есть угроза развития плацентарной дисфункции.

Если все эти моменты учитываются и профилактируются, а мы такую систему разработали, то женщина выносит беременность и родит здорового ребенка.

Когда я начинала заниматься проблемами акушерской эндокринологии, работать с больными сахарным диабетом, тогда в нашей стране материнская и детская смертность превышала все мировые показатели. А сейчас мы добились того, что в этой позиции Украина не имеет смертности выше общепопуляционного уровня, а по нашему институту вообще нет перинатальной смертности.

- Беременной женщине очень хочется быть дома, в кругу семьи. И если она себя чувствует хорошо, то ищет причину, чтобы отказаться от госпитализации.

- Важно не то, что нравится или не нравится беременной, главная ее задача - родить здорового ребенка. Ради этого и нужно проходить обследования, наблюдаться в стационаре. Если вовремя не обратить внимание на состояние плаценты, у беременной может развиться диабетическая фетопатия - это одно из осложнений, которыми опасен диабет при беременности. В таком случае дети рождаются крупные - 4,5–5 килограммов. Раньше такими восхищались - богатырь родился! Но беда в том, что при таком росте и весе у ребенка недоразвиты внутренние органы. Это опасный дисбаланс.

Мы делаем все, чтобы предотвратить такую ситуацию. Раньше беременных с сахарным диабетом вели до 39 недель, что могло обернуться нарушением функций плаценты. Мы нашли выход из этой ситуации - наши пациентки рожают до 38 недель.

- Только кесарево сечение?

- Не обязательно. Это целая наука - подобрать алгоритм действий индивидуально для каждой пациентки с учетом всех особенностей.

Больше десяти лет я работала над тем, чтобы создать четкую методику - какие женшины могут идти в роды, а кто не может. Если у беременной ангиопатия - поражение сосудов глаз, ног, почек, - только кесарево сечение. Те, у кого нет сосудистых поражений, при четкой организации родового процесса рожают самостоятельно.

- Какую роль играет возраст при диабете? Лучше родить в 20 лет или отложить на позже?

- Лучше раньше. Во всех отношениях. Потому что диабет очень коварный. Бывает, что и после 40 лет женщины не имеют поздних сосудистых осложнений, но бывает, когда в 25 лет диабет протекает агрессивно. В любом случае нужен индивидуальный подход.

- Можно ли маме с диабетом сразу же кормить ребенка своим молоком? Вокруг этого так много разных мнений и домыслов.

- Грудное вскармливание - это лучшее, что может быть. Мамы должны кормить своих деток и начинать в первые часы их жизни. И ей будет это полезно, и ребенок будет чувствовать себя отлично.

Я стажировалась в лучших зарубежных клиниках, изучала опыт наших коллег в Канаде, Португалии, Италии и других странах. Акушерская эндокринология объединяет много разных специальностей, это очень сложное и очень интересное направление в науке, в практической медицине. Но это относительно молодое направление, и далеко не на все вопросы есть готовые ответы. Я их искала во время стажировки, спрашивала у лучших специалистов, общалась с учеными. Однако многие вопросы так и оставались без ответов, поэтому нам пришлось исследовать, разрабатывать свои методики с учетом наших реалий.

Разработанный нами комплекс лечебных, реабилитационных, профилактических методов позволил снизить перинатальную смертность с 240 промилле до 40 по Украине, а в нашей клинике этот показатель - 12. Мы не раз выступали с докладами на эту тему на международных конгрессах, получали поддержку коллег из разных стран, ведем международную школу по этому направлению".

Здоровье будущей мамы и ребенка, конечно же, взаимосвязаны. После родов еще рано ставить точку, - счастливое завершение истории наступит в том случае, когда маме передадут живого, здорового ребенка.

По данным ВООЗ, более 3% новорожденных появляются на свет с пороками развития, которые называют витальными. Если им не окажут хирургическую помощь, начиная с первых минут жизни, эти малыши так и не увидят маму.

В планетарном масштабе 3% - это всего лишь статистика. И число кажется не таким уж большим. Но для семьи, которая ждет этого малыша, связывает с ним свое счастье, свое будущее, - это настоящая трагедия.

"Действительно, в масштабах всего мира цифра не столь значительна, как для нашей страны. Для Украины, где идет снижение рождаемости, каждый новорожденный - на вес золота, - убежден руководитель отделения хирургии врожденных пороков плода профессор Алексей Слепов. - Для нас среднестатистические 3% - это более 12 тысяч детей с врожденными пороками. Население небольшого городка, такого, например, как Яготин. И так ежегодно.

Алексей Слепов

Если этих деток не спасти, потери будут нарастать в геометрической прогрессии. Больше всего внимания обращают на пороки сердца. Но есть и много других, представляющих угрозу жизни новорожденному. Это касается легких, диафрагмы, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, доброкачественных опухолей, которые могут локализоваться, где угодно.

- Что с ними делать в таком нежном возрасте?

- Диагностировать и лечить. Каждый случай - уникальный, требует особого подхода.

К нам направляют беременных, у которых диагностировали порок развития плода, со всей Украины. Их обследуют, назначают лечение, пока они готовятся к родам, а мы готовимся к приему новорожденного.

Был у нас уникальный случай. Родился ребенок (при помощи кесарева сечения), у которого опухоль шеи больше головы. Она сдавливала жизненно важные органы, новорожденному было трудно дышать, хотя его подключили к аппарату.

Чтобы спасти - нужно срочно оперировать. Но как это сделать при таких огромных размерах? Объем циркулирующей крови у новорожденного всего 200–250 милилитров, половину ее забирает опухоль. Если ее удалить, ребенок умрет на операционном столе.

Мы нашли способ, как постепенно уменьшать опухоль и поддерживать организм. Когда ее размеры дошли до той стадии, когда можно удалить без риска для жизни, сделали операцию.

- Случай неординарный, протоколов лечения - нет. Как же вам удалось быстро найти тот метод, который помог спасти жизнь малыша?

-Сейчас ребенок ходит в школу, здоровый, активный, он даже не подозревает, через что пришлось пройти и ему, и нам. Лечение действительно было уникальным, это описано в научной литературе, оформлен соответствующий патент.

За много лет работы в операционной приходилось сталкиваться с разными больными. Новорожденные - это особые пациенты, и каждый случай требует особого подхода.

Очень сложная патология, которая встречается все чаще, - гастрошизис, это порок развития диафрагмы. Идешь на операцию и не всегда знаешь, с чем тебе придется столкнуться. Если в диафрагме есть отверстие, все органы брюшной полости новорожденного находятся в грудной клетке. Во время операции низводим эти органы, делаем пластику диафрагмы местными тканями. А как быть, когда диафрагма отсутствует полностью? Ее вообще нет. Как, из чего делать пластику? Недавно у нас был такой пациент. Сделали ему уникальную операцию - тотально заместили дефект диафрагмы мышцами передней брюшной стенки. В Украине это было сделано впервые.

- Пациент совсем крошечный, как он может пережить такое сложное хирургическое вмешательство?

- Когда касается пороков развития, операцию нельзя откладывать, очень часто счет идет даже не на часы, а на минуты. Без операции у этого пациента не было ни единого шанса на жизнь. Сейчас ему 8 месяцев, жив-здоров, набирает вес, родители не нарадуются.

С обычными диагнозами к нам не привозят деток, их оперируют и лечат в городских или областных клиниках. Наш институт - высокоспециализированное медучреждение, где работают очень опытные врачи различных специальностей, которые ведут и будущую маму, и ребенка.

Общими усилиями мы не только ставим диагнозы, но и принимаем решение о том, как будут проходить роды, где будет оказана помощь новорожденному - прямо в родзале или в операционной. Когда делается кесарево сечение, мы забираем ребенка, помещаем в транспортный кювез, везем его в детскую операционную, и через несколько минут начинается операция.

- Часто говорят: операция нужна, но это большой риск, пусть ребенок немного подрастет, приходите через полгода. А в вашей клинике оперируют в первые часы жизни. Чем это вызвано?

- Тем, что порок развития, касающийся диафрагмы, не дает шансов выжить без операции. Представьте себе, когда, грубо говоря, есть отверстие в животе, и все органы брюшной полости плавают в плодном пузыре. Как такому ребенку жить после рождения?

- А как ему жить, если в городе, а тем более в райцентре, нет таких врачей и условий, как в клинике ПАГ?

- Поэтому такие дети концентрируются в нашем институте - здесь есть и специалисты, и методики, и оборудование. Если такой ребенок рождается там, где ему не могут оказать помощь, - это трагедия. Потому что транспортировать таких деток нельзя - это смертельная опасность. Их нужно везти в наш институт еще до рождения.

- Как изменились пороки развития за последние 10 или 20 лет? Их стало больше или, может, меньше?

- Количество врожденных пороков развития, к сожалению, увеличивается. Это мировая тенденция, и наша страна - не исключение.

По данным статистики, в мире за последнее десятилетие в 4 раза увеличилось количество детей, родившихся с гастрошизисом. Хотя до этого на первом месте были пороки сердца.

Раньше мы за год оперировали нескольких таких пациентов, сейчас их в разы больше. Это очень тревожная тенденция.

- Какие обстоятельства влияют на появление такой патологии? Можно ли предотвратить развитие таких пороков?

- Чаще всего гастрошизис плода диагностируют у беременных юного возраста. Почти 50% этих женщин - моложе 18 лет. Значительно увеличивает риск развития такой патологии табакокурение, наркомания, употребление алкоголя, а также неправильное питание.

Когда говорим о врожденных пороках развития, на первый план выходят инфекционные заболевания - вирусные, торч-инфекции, которые очень влияют на здоровье будущего ребенка".

Профессионализм врачей, научные разработки, комплексный подход к маленьким пациентам - диагностика, наблюдение, правильное ведение до и после рождения, раннее хирургическое лечение позволили в 6–8 раз уменьшить летальность при тяжелых врожденных пороках. Эти показатели института - на уровне европейских.

Наука в последнее время у нас так финансируется, что нельзя это назвать по остаточному принципу. Кажется, ей просто бросают крошки с барского стола - то, что случайно упало с бюджета. Всегда есть статьи расходов мегаважные по сравнению с наукой вообще и с медицинской наукой в частности.

Но при этом любой чиновник обвиняет наших ученых в том, что они редко печатаются в научных журналах, их мало цитируют и знают в мире.

"Нужно учитывать результаты работы и то, в каких условиях этого достигли, - считает Юрий Антипкин. -Чтобы судить о нашем институте, можно посмотреть последние сводки по Индексу Хирша, которые датированы мартом нынешнего года. В списке шесть институтов академии меднаук, ПАГ там занимает третью позицию.

- В институте много лет проводятся научные исследования, делают уникальные операции. Здоровье матери и ребенка - тема актуальная для всего мира. Почему нельзя подготовить публикации, которые вызовут интерес не только в Украине, но и за рубежом?

- Мы много лет сотрудничаем с учеными Японии, Швейцарии и других государств, наши разработки вызывают большой интерес. 18 лет назад ВОЗ предложила всем странам подключиться к уникальному проекту - изучить, исследовать большую когорту женщин и детей из разных регионов.

Мы взяли 8 тысяч женщин из разных областей Украины и все эти годы исследовали их здоровье, условия проживания, семью, социальные, бытовые, экологические и другие факторы. Самое главное - отслеживали беременность, роды, здоровье матери и ребенка до тех пор, когда он стал взрослым - от 0 до 18 лет.

Многие страны - как европейские, так и постсоветские, сошли с дистанции. А мы дошли до финала, провели уникальные, широкомасштабные исследования. Они получили высокую оценку на международных форумах, где обсуждалась эта программа.

Результаты исследований позволят найти много важной информации, касающейся здоровья матери и ребенка. Нужно обработать все материалы, но это задача непростая, ведь на каждую семью собрано более 100 страниц опросов и наблюдений".

В нашей стране рождаемость почти вдвое меньше, чем смертность. При такой демографической ситуации результаты исследований, проведенных институтом, важны не только для науки, но и для государства.Обработать все данные, разложить по полочкам, провести научный анализ, обсудить все это с ведущими специалистами, занимающимися проблемами матери и ребенка, подготовить рекомендации для практической медицины - т.е. институту предстоит сделать очень многое. Тормозит процесс, как вы понимаете, финансирование науки, которое несколько лет подряд вынуждало научных сотрудников работать на четверть или на полставки.

Институт не раз предоставлял материалы по исследованию, просил учесть эту программу при планировании бюджета.

Каждый раз чиновники понимающе кивали головами, хвалили за проделанную работу. И советовали активнее искать спонсоров, ведь здоровье матери и ребенка - дело святое.