Валерий Бойко: "В ургентной хирургии попадание должно быть только в десятку"

Ничего наши врачи не умеют и не знают.

Такие безапелляционные высказывания можно услышать не только от пациентов, обозленных своими болезнями, дороговизной лекарств и очередями в больницах, но и от госчиновников, которые предпочитают лечиться за границей, а дома решают, по какому пути должно следовать наше здравоохранение, сколько денег выделить из бюджета, чтобы сохранять хотя бы видимость доступности медицинской помощи.

После знакомства с работой Института общей и неотложной хирургии имени В.Зайцева Национальной академии медицинских наук Украины могу с уверенностью сказать - это мы с вами не знаем, что на самом деле умеют делать наши врачи.

Харьковская школа хирургии известна не только в Украине, но и далеко за ее пределами. Это первые в мире: пересадка почки, эндопротезирование аорты, операция на сердце после пулевого ранения, изобретение стента, - именно за это получили свои отличные оценки выпускники данной школы.

Но что примечательно - сегодняшнее поколение хирургов успешно продолжает дело своих учителей. Институт был организован в 1930 году академиком В.Шамовым.

Свое нынешнее название он получил в 1965 году, когда директором стал Александр Шалимов. Хирурги говорят, что в его стенах до сих пор живет дух научного азарта, новаторства, умение рисковать и побеждать, - все это было присуще Шалимову.

Двадцать лет возглавляет харьковский Институт общей и неотложной хирургии профессор Валерий Бойко.

Доктором медицинских наук В.Бойко стал в 30 лет. То, что получил от своих Учителей, передает своим ученикам, - его школу прошли более 40 докторов наук и около 100 кандидатов медицинских наук.

На работе - в 6 утра, за день успевает провести не одну операцию, а несколько. Валерий Владимирович провел в операционных много лет своей жизни, - на его счету более 15 тысяч операций.

Во время беседы меня поразили слова профессора о том, что в ходе реформ почти не уделялось внимание неотложной хирургической помощи. За все годы никто ни разу не обратился с вопросом: а как вы, хирурги, видите развитие неотложной помощи? Какой должна быть взаимосвязь между различными уровнями медпомощи - от первичной до высокоспециализированной? Что делать хирургам, когда скорая привозит пациента с запущенной стадией заболевания, с наличием жизнеугрожающих осложнений, его можно спасти, но по международному протоколу – случай считается неоперабельным?..

Поэтому пришлось отложить запланированные вопросы и углубиться в практическую медицину, чтобы узнать мнение известного хирурга о том, как происходит ее трансформация, и чем ей может помочь наука.

Помощь с первой минуты

- Реформу скорой помощи начали с переименования, - она теперь называется экстренная помощь и медицина катастроф. Потом решили, что вместо врачей и фельдшеров на вызовы нужно отправлять парамедиков.

Валерий Владимирович, какой должна быть экстренная помощь с точки зрения хирурга, работающего с ургентными больными?

- Парамедики - не врачи. Они могут помочь, например, наложить жгут при кровотечении и отвезти в больницу. Экстренная помощь начинается только в стационаре. И в зависимости от уровня сложности это может быть районная, областная больница или институт академии меднаук.

Клиники институтов АМН относятся к четвертому уровню сложности. Реформа медицины, начавшаяся на "первичке", вычеркнула четвертый уровень - вроде бы его никогда и не было. Хотя на самом деле высокие технологии экстренной помощи - это именно академические институты.

В нашем кардиохирургическом отделении лечат взрослых и детей с врожденными и приобретенными пороками, травмами и разрывами сердца. В отделении экстренной хирургии магистральных сосудов - 60 коек, и они всегда заполнены. Сюда госпитализируют с повреждениями артериальных сосудов, эмболиями, тромбозами, острой закупоркой сосудов. Там состояния такие, что если вовремя не довезли, не прооперировали - пациент погибнет.

И везут таких больных прежде всего в наш институт, потому что мы обладаем всем необходимым для оказания неотложной хирургической помощи самым тяжелым пациентам.

В ургентной (неотложной) хирургии не может быть выстрелов в девятку - только в десятку! Если попадание в девятку - будут осложнения. А восьмерка - летальный исход. Это касается не только сердца и кардиососудов, но и конечностей: если вовремя не прооперировать - пациент в лучшем случае лишится ноги, а в худшем - жизни.

- Когда и с чего должна начинаться неотложная помощь? Обычно привозят больного в дежурную больницу, пока передадут в приемный покой, пока там заполнят карточку - где живешь, чем болел, от чего умерли бабушки-дедушки…

- Мы круглосуточно дежурим, и всех тяжелых пациентов, требующих неотложной хирургической помощи, доставляют к нам. Бригада скорой звонит, чтобы сообщить, кого и с чем везут, - часто бывают больные с желудочно-кишечными кровотечениями, ранениями крупных сосудов, в бессознательном состоянии. Пациента, находящегося в критическом состоянии, сразу же направляют в операционную, где его принимает хирургическая бригада.

Помощь начинают оказывать буквально с первых минут поступления. Если привозят человека, у которого почти нет пульса, низкое артериальное давление, его состояние стабилизируют в реанимации или же на операционном столе. Без промедления.

Существует три вида показаний к операции. Первый - жизненные показания. Если в течение 2-х часов человека не прооперируют - он погибнет.

Второй вид - абсолютные показания. Без операции больной погибнет в течение ближайших месяцев.

И третий - относительные показания. Операцию можно отложить, но в таком случае у больного в ближайшие 6–12 месяцев наступят осложнения, угрожающие его жизни.

В нашем институте мы оперируем преимущественно по жизненным и абсолютным показаниям.

- По нормативам, на 150–200 тысяч населения должна быть клиника интенсивной медпомощи, оборудованная всем необходимым для диагностики, оперативного лечения, реанимации. Но у нас еще работают по старому принципу - везут в дежурную райбольницу, если там не принимают - едут в другую. По словам врачей экстренной помощи, есть негласное правило - больных с инсультами и инфарктами в возрасте 60+ следует везти в терапевтические отделения. Если в палате нет места - положат в коридоре.

- Очень цинично делить пациентов на тех, кому нужно оказывать неотложную помощь, а кому - нет. Сегодня ночью к нам поступил больной - 86 лет. Ему поставили стент, и опасность миновала.

В Институте оперируют много деток с врожденными пороками сердца. Среди них есть дети с интернатов, имеющие такие пороки развития, что от них отказались родители. Нужно им делать операции на сердце или нет? Кто может решать?

Мы их принимаем, оперируем. Потому что дети имеют право на жизнь, а мы имеем чувство долга и ответственности, как врачи. Такая же ситуация и с пожилыми людьми.

Спасение не по протоколу

- Одним из главных камней преткновения между АМН и Минздравом стали протоколы лечения. Последние три года руководство министерства резко критиковало все документы, разработанные в институтах. Чиновники решили, что врачи должны искать на специальных сайтах так называемые международные протоколы, самостоятельно переводить с английского и выполнять.

Как в таких условиях работать неотложной хирургии? А экспериментальной?

- Во-первых, протоколов много, они разные - европейские, американские и так далее. Они отличаются между собой и не всегда признаются друг другом.

Во-вторых, все это ориентировано на высокоразвитые страны: чтобы обеспечить выполнение протоколов и стандартов, нужно иметь соответствующее финансирование.

Мягко говоря, в Украине особое состояние системы здравоохранения, государство не готово финансово обеспечивать стандарты, которые приняты в цивилизованных странах. К большому сожалению.

Академик А.Возианов в свое время говорил, что протокол не должен диктовать доктору, какое именно лекарство он должен ввести. Нужно выполнять то, что принято в хирургии: есть прободная язва - ее нужно удалить. Если воспаление аппендикса - провести аппендэктомию. А каким методом - это на усмотрение врача, в зависимости от конкретной ситуации.

Положение врачей незавидное: они не могут игнорировать протоколы, но в тоже время не имеют возможности их выполнить.

Хирург часто попадает в ситуацию, когда больной страдает от кровопотери, а в больнице нет ее в запасе. Раньше использовали ту кровь, которая попала в брюшную полость больного, хотя и понимали, что это опасно осложнениями.

Минздрав эту технологию запретил. Но проблемы с обеспечением больниц достаточным количеством крови и ее препаратами так и не решили. Вот хирург и стоит перед неразрешимой проблемой: если, нарушив приказ министерства, перелить больному его собственную кровь, могут быть осложнения, но зато он выживет.

Спокойнее, конечно, выполнить приказ. А если больной помрет? Врачу придется нести ответственность за эту смерть, объяснять, почему бездействовал, не использовал тот единственный шанс на спасение, который был у пациента.

Есть категория больных, у которых развивается, например, ишемическая болезнь сердца и диагностируется опухоль легких. Их считают неоперабельными. Почему? Если оперировали сердце, они погибали от легочной недостаточности. А когда делали операцию на легких, смерть наступала от сердечной патологии.

Мы таким больным выполняем обе операции одновременно. И хотя это делать намного сложнее, зато результаты намного лучше.

- Очень рисковали, когда делали такие операции впервые?

- А у нас риск постоянный.

- Но тут пересечение "двойной сплошной" - ведь хирургическое вмешательство проводят не по тем протоколам, что рекомендовал Минздрав.

-В нашей стране много больных с такой тяжелой патологией как опухоль трахеи. Ими почти никто не занимается, поэтому они обречены. А мы делаем достаточно много таких операций, они у нас на потоке. И применяем технологию, которой нет нигде в мире.

Когда удаляется пораженная часть трахеи, ее надо чем-то заместить, грубо говоря, залатать. Мы готовим на этот участок искусственную трахею… из ребер.

- Как появилась такая идея - сделать из ребра что-то вроде трубочки и соединить это с тканями трахеи? Да еще и заставить всю эту конструкцию двигаться на вдох-выдох.

- Жизнь заставляет думать, искать варианты, иначе больной умрет. Из мягких тканей такую "заплатку" делать нельзя - трахея спадается, человек задохнется. Ведь в норме в ней - кольца. Нужно было придумать какой-то каркасик, - ребро подошло.

- Многие хирурги утверждают, что так называемые международные протоколы не столь эффективны, как кажется чиновникам. При онкозаболеваниях и многих других случаях рекомендуется не операция, а паллиативная помощь. И не столько по причине сложности хирургического вмешательства, как из финансовых соображений - шансы на спасение невысокие, а затраты большие.

- В Украине много больных с диагнозом рак пищевода, желудка или органов малого таза. Путь к их спасению сложный, но он есть. Удалить пораженный опухолью орган - это полдела. А что делать дальше?

В свое время Александр Шалимов думал над этой проблемой, считал данное направление перспективным. Сейчас мы делаем на пищеводе такие операции, когда удаленный его участок замещаетсяфрагментами толстой или тонкой кишки.

Очень часто к нам поступают больные в тяжелом состоянии, потому что им везде отказали в лечении, считая опухоль неоперабельной. Особенно это касается рака желудка. Мы разработали технологию, которой по праву гордимся. После удаления желудка с опухолью хирурги из слепой кишки формируют новый желудок. Мы так отшлифовали эту методику, что, несмотря на всю сложность, операция стала функциональнее и значительно легче переносится больными.

- По сути это трансплантация, но без угрозы отторжения, потому что используется собственный орган больного? В мире такое делают, или вы первые?

- Мы несколько раз делали доклады на международных форумах. Особый интерес это вызвало в Германии, там коллеги не скрывали своего восторга - у них такой технологии нет. Тот, кто работает в данном направлении, конечно же, понимает, что мы делаем, и может оценить и технику операции, и ее результаты. Мы наблюдаем более 60 пациентов, живущих с "новыми" желудками.

В последнее время мы разрабатываем операции, которые называются аутотрансплантацией. Очень перспективное направление экспериментальной хирургии! Во-первых, органы намного легче приживаются, меньше осложнений. Во-вторых, такие операции обходятся намного дешевле, чем в случае, когда идет забор органа от донора, а потом его пересадка. В-третьих, для многих больных - это единственный шанс на спасение. Есть органы, например, кишечник, который почти невозможно пересадить, потому что в отличие от почки он сохраняет свою жизнеспособность на протяжении очень короткого времени. Счет идет на минуты. И, в-четвертых, реестр доноров, согласие на использование органов, другие (в том числе и правовые) вопросы, которые так важны для трансплантации, у нас до сих пор не решены. В то же время аутотрансплантация показывает весьма обнадеживающие результаты.

Подходы научные и казенные

- В научной литературе упоминаются операции, названные в честь хирургов, которые их разработали. Можно добиться, чтобы упомянутая операция тоже получила имя?

- Эта операция - результат труда не одного хирурга, а целого коллектива. Чтобы рассказать о новых разработках и методах хирургического лечения, которые появились благодаря усилиям и профессиональному рвению сотрудников нашего института, мы подготовили и выпустили серию книг с фотографиями, схемами, иллюстрациями, подробным описанием операций. Здесь есть материалы из историй болезни пациентов, которые прошли у нас лечение. Охвачены все направления госпитальной хирургии - политравма, хирургия сердца и магистральных сосудов, печени, желудка, органов малого таза, средостения и так далее.Мы издаем много пособий, учебников, научных книг на разных языках. Но эту серию принципиально готовили на украинском, потому что о современной хирургии очень редко выходят книги именно на государственном языке. Наши издания для тех, кто интересуется неотложной хирургией, ее новыми разработками и направлениями. Мы готовы делиться с коллегами своими знаниями и опытом.

ГУ “ИОНХ им. В.Т.Зайцева НАМНУ”

- Каждый раз, когда готовится бюджет на следующий год, чиновники говорят о том, что в Украине нет науки. Когда покажете научные открытия - тогда и будет финансирование.

-Чтобы высказывать оценочные суждения, человек должен быть хорошо образованным, информированным. У нас часто встречаются люди, которые никогда книг не читают, но имеют право оценивать и решать. К сожалению.

Наш Институт зарегистрировал два открытия, а также получил более тысячи патентов. Открытие, которое называется "Пьезосинтетический эффект в биологических тканях" - это фундаментальный труд. Мы провели все необходимые экспертизы и в Украине, и за рубежом, прошли верификацию в Гамбурге, где нам и вручили соответствующие сертификаты на это научное открытие.

Нам удалось доказать, что мембрана клетки - это пьезоэлектрик. Как это наглядно объяснить? Наверное, все обращали внимание: когда дети бегают, на подошве кроссовок огоньки светятся. Они появляются при нажатии. Примерно так же реагирует на воздействие и мембрана клетки, которая определенным образом трансформирует и использует эту энергию.

В ходе исследований было установлено, что опухолевая клетка иначе черпает энергию, чем здоровая. Пьезобиосинтез объясняет, откуда она берет энергию, которая по своей количественной характеристике намного выше, чем у обычной клетки.

- Судя по тому, как быстро опухоль дает метастазы, ее клетки ведут себя довольно активно. Это открытие поможет найти способы, как уменьшить эту энергию, урезонить агрессивность раковых клеток?

- Исследования продолжаются, как раз этой темой мы и занимаемся.

Действительно, опухолевые клетки имеют больше энергии, чем обычные. Мы понимаем, как биологическая ткань реагирует на воздействие, следующий шаг - искать прикладные решения. Какие условия необходимо для нее создать, чтобы она реагировала так, как надо нам? Клетка - это микромир, где действуют свои законы, отличные от макромира. Наше открытие можно использовать для дальнейших исследований, для совершенствования методов диагностики и лечения.

- Реформирование дотянулось и до научных институтов. Учреждения, которые оказывают высокоспециализированную медпомощь, предлагают преобразовать в казенные предприятия.

ГУ “ИОНХ им. В.Т.Зайцева НАМНУ”

- Чтобы идея была плодотворной, нужно по крайней мере иметь соответствующие знания, опыт, хорошо ориентироваться в системе оказания медицинской помощи. О будущем медицины необходимо разговаривать на профессиональном языке.

Академические институты изначально были ориентированы на исследования, создание новые методов и технологий, старались достичь того, чего еще нет в мире. Нам и сейчас, при хроническом недофинансировании, удается создавать это новое.

Перед казенными учреждениями ставятся совсем иные задачи: чтобы функционировать, они должны зарабатывать.

Наши Учителя требовали - сделай все, что можешь, и даже больше (даже если это не входит в стандарты и протоколы), чтобы человек выжил. Потому что в медицине есть не только стандарты, но и то, что их выше, что можно назвать искусством хирурга.

Среди книг, дипломов и наград, которые вы видели в моем кабинете, есть уникальная вещь. У меня был пациент, почти безнадежный, который перенес тяжелейшую операцию. Когда он выздоровел, в знак благодарности собственноручно изготовил "Медаль за спасение человека". Конечно, это было шуточное награждение. Но эти слова очень много значат для каждого хирурга, в них суть медицинской помощи.