Контракт в психотерапии

Когда я выбирала направление работы в психологии, мне была важна структура. Посетив множество различных семинаров, прочитав огромное количество первоисточников, я остановилась на двух направлениях - современный психоанализ и транзактный анализ.

Метод, в котором я работаю, - транзактный анализ. В нем есть четкая структура, и важная часть этой структуры - контракт. Контракт - это устное или письменное соглашение о том, что происходит и чего не происходит в психотерапии. Контракт позволяет определить место каждого участника, то есть терапевта и клиента, в процессе работы. Также контракт позволяет сделать терапию менее абстрактной. Иными словами - не делать ее бесконечным процессом без цели, не работать на процесс, а достигать возможного результата.

К примеру, в контракте мы обычно прописываем стартовую ориентировочную цель психотерапии, исходя из запроса и состояния клиента. Обычно это обеспечивает безопасность и дает ощущение конечности процесса. У многих людей есть ощущение, что терапия - это нечто вечное, не имеющее обозримого конца. Например, если ко мне приходит клиент в состоянии устойчивой депрессии, апатии, дефицита сил - мы заключаем стартовый контракт на исследование состояния и на поиск его причин. После диагностики мы заключаем новый контракт - на психотерапию депрессии, длительностью минимум 2 года. Через 10–15 сессий я могу примерно определить ориентировочную длительность работы. И контракт расширяется на определенный период времени. К примеру, от двух до пяти лет. Долго? Зато это конкретные, обозримые границы. И для работы с депрессией, длившейся 10 лет, 5 лет терапии - это вполне адекватно.

В контракте есть еще одна важная часть - она звучит как вопрос:

"Как вы узнаете, что достигли результата?" Это поможет создать четкую картину желаемого состояния. В случае с затяжной депрессией мы обычно говорим о восстановлении трудоспособности, налаживании контактов и расширении круга общения, улучшении физического самочувствия.

Также в психологическом контракте важны границы в отношениях клиента и терапевта. Например, в своем контракте с клиентами я всегда оговариваю возможности контакта между сессиями и его границы. В остром состоянии клиенты могут мне писать. В экстренных ситуациях - звонить. Но мы не встречаемся за кофе, не ходим в кино и не завязываем дружеских или романтических отношений. Естественно, при встрече мы не отворачиваемся и, попав в одно пространство, - можем перекинуться парой слов.

Психотерапевтический контракт состоит из двух частей - административной и терапевтической. Административная часть контракта - это условия работы, частота встреч, длительность каждой встречи, условия при которых длительность встречи может быть продлена или сокращена, стоимость каждой встречи, возможность использования аудиозаписи, условия конфиденциальности, действия терапевта и клиента в чрезвычайных ситуациях. О некоторых из этих важных пунктов я напишу отдельно, они заслуживают особого внимания.

Терапевтический контракт - это цели терапии, этапы (терапевтические планы), ответственность клиента и терапевта в процессе психотерапии, возможность сотрудничества с другими специалистами. Также я обычно включаю некоторые дополнительные пункты. К примеру, определенные клиенты просят заканчивать сессию определенными фразами, чтобы не было неловких пауз. Такие фразы помогают органично завершить сеанс и дают и терапевту, и клиенту возможность чувствовать себя спокойно и комфортно при завершении. К таким особым условиям также относятся периоды прерывания терапии, к примеру, в отпуске или на время пребывания в больнице, если клиент уезжает на санаторное лечение или просто с определенной периодичностью проходит лечение хронических заболеваний.

В особые условия также обычно входит возможность психотерапевта привлечь к процессу экстренные службы, если существует угроза жизни клиента или окружающих его людей.

Каждый пункт мы обычно обсуждаем, и клиент имеет возможность согласиться либо не согласиться. Если же я вижу, что человек находится в очень стабильном состоянии и наша с ним работа не будет долгосрочной - я могу опустить некоторые пункты контракта и вернуться к ним в случае необходимости.

Даже если я не акцентирую внимание на некоторых пунктах - базовый контракт я заключаю всегда. На мой взгляд, работа без контракта может быть опасной и неэффективной, поскольку что не определены границы процесса и ответственность каждого его участника.

Отдельным пунктом в начале работы на условиях длительной психотерапии является обсуждение возможности супервизии. Каждый психотерапевт, работающий в определенном методе и являющийся членом ассоциации психологов и психотерапевтов, а также ассоциации представителей своего направления, обязуется выполнять этический кодекс, проходить личную психотерапию, получать супервизии и развивать свои навыки на обучающих курсах повышения квалификации.

Что такое супервизии? Это похоже на поддержку научного руководителя при написании работы, но поддержку оказывают в работе с клиентами. Супервизор - это психотерапевт с большим профессиональным опытом, сертифицированный для проведения супервизии, который способен вовремя отметить отхождения от терапевтического плана или неверные действия психотерапевта. Также супервизор способен определить, является ли это личным процессом психотерапевта (частью его травматического истории, на которую он реагирует), либо процессом клиента.

Супервизии проводятся на условиях конфиденциальности, то есть при вынесении случая психотерапевт, проходящий супервизию, не дает супервизору никаких опознавательных данных, которые могут идентифицировать клиента. Выносится именно случай, и клиентам могут даваться вымышленные имена, меняться пол и возраст, внешние характеристики. Супервизии проходят даже психотерапевты с опытом более 20 или 30 лет. Это помогает быть уверенным в том, что выбор тактики психотерапии продиктован профессиональным опытом и знаниями, а не личными домыслами.

Личная психотерапия психотерапевту нужна для того, чтобы все, что происходит с ним в жизни, не оказывало влияние на то, как он ведет себя с клиентом. Психотерапевты - обычные люди, которые тоже сталкиваются с жизненными проблемами или проблемами в отношениях. Если по какой-то причине психотерапевт решил не оставаться в токсичных и некомфортных для него отношениях, а выйти из них - его угнетенное моральное состояние по этому поводу не должно отражаться на работе с клиентом.

У психотерапевта со своим супервизором тоже существуют контракты, которые включают в себя соблюдение этических норм и конфиденциальности. Для того чтобы практика психотерапевта была чистой и максимально эффективной, необходимо определенное количество часов супервизии на соответствующее количество часов психотерапии с клиентом.

Клиент вправе расширять и менять свой контракт с терапевтом. Для этого существуют так называемые мини-контракты. Это, по сути, контракт на работу, заключаемый на каждой сессии (запрос, с которым клиент пришел, и возможность аудиозаписи конкретной сессии). Также клиент может интересоваться результатами психодиагностики, которую терапевт делает на разных этапах работы, терапевтическим планом и заметными со стороны изменениями.

Контракт в транзактном анализе заключается всегда изо всех трех эго-состояний. Эго-состояние Внутреннего Родителя (ценности и правила, усвоенные от родительских фигур и общества), эго-состояние Взрослого (осознанность "здесь и сейчас"), и эго-состояние Внутреннего Ребенка (эмоциональный опыт). Если контракт противоречит вашим ценностям, вызывает внутреннюю критику, не соответсвует реальности или вызывает внутренний протест - его стоит изменить до того состояния, при котором все три эго-состояния будут "согласны".

Психотерапевт также может не принять контракт клиента, если контракт может повлечь за собой опасность для клиента или других людей. К примеру, контракт на адаптацию к ситуации насилия в семье. Или на изменение другого человека (это просто нереально). В таких случаях обычно честно говорю, что не согласна способствовать насилию. В терапии мы работаем с тем, кто пришел на терапию. И отталкиваемся от реальности.

Для чего я делюсь с вами этой информацией? Для меня остро стоит вопрос безопасности моих клиентов. Вы имеете право требовать подписания контакта от своего психотерапевта и владеть информацией по поводу того, получает ли он супервизию и проходит ли личную психотерапию. Это очень важный компонент успешности вашей общей работы.