Семейный врач. Как его выбирать?

Минздрав предупреждает: до 1 июля каждый должен выбрать себе семейного врача.

Об этом неоднократно заявляла и.о. министра здравоохранения У.Супрун, акцентируя внимание на том, что уже во втором полугодии первичное звено медицинской помощи будет работать по-новому. Семейный врач должен будет обслуживать 2 тыс. пациентов, с которыми он подписал договор. Принимать всех желающих, кто живет неподалеку от амбулатории или случайно заскочил по дороге на работу, - нет смысла: деньги будут ходить только за теми пациентами, кто оформил договор. До нововведений остается всего 4 месяца и миллион вопросов, на которые пытаются найти ответы и медики, и пациенты.

То, что люди получили право выбирать врача независимо от места регистрации, несомненно, позитив. Но как в наших реалиях найти не просто семейного врача, а хорошего?

В Министерстве здравоохранения предлагают простой алгоритм действий. По мнению и.о.министра У.Супрун, самый верный способ - послушать "сарафанное радио", поспрашивать знакомых, родственников, сослуживцев. Руководитель Минздрава уверена: если в селе работает несколько семейных врачей, то со временем удастся определить, кто из них самый лучший.

Метод, конечно, не научный, но у нас и реформы проводятся без научного обоснования и сопровождения - больше в ходу метод проб и ошибок. Утешает то, что пациент сможет поменять врача, если тот его не устраивает.

Более цивилизованный вариант - открыть реестр семейных врачей и выбирать сообразно своим требованиям. Но путь к нему закрыт: в Украине нет реестра врачей, впрочем, как и реестра пациентов. Когда появятся - неизвестно.

В Украинской ассоциации семейной медицины (УАСМ) советуют начинать поиск с тех медицинских учреждений - поликлиники, Центра первичной медико-санитарной помощи ( далее - Центр), амбулатории, - что ближе к дому. Это сэкономит время пациента, которому придется добираться на прием, и доктора - если того вызовут к больному на дом. "Сарафанное радио", конечно, инструмент проверенный, но все же лучше обратиться в поликлинику или в Центр, чтобы узнать, кто ведет прием. Важно все: квалификация врача, опыт работы, когда в последний раз был на курсах, какие прошел тренинги и т.д. Не лишне узнать и о возрасте - почти половина врачей, работающих на первичном уровне, предпенсионного и пенсионного возраста. Конечно, у них богатый опыт работы, но нужно быть готовым к тому, что в любой день их могут отправить на пенсию, и пациентам снова придется заниматься поисками доктора.

Хорошим семейным врачом, по мнению президента УАСМ профессора Ларисы Матюхи, считается тот, кто постоянно повышает свой профессиональный уровень; осваивает новые методы обследований и лечения; читает профильные издания; умеет делать намного больше, чем записано в должностной инструкции; находит общий язык с пациентами любого возраста, проявляя к ним внимание и уважение. Таких врачей у нас немало, есть в каждой области - не только в городах, но и в селах. По словам Ларисы Федоровны, попасть к ним на прием сложно - слишком много желающих. Например, к Людмиле Рассказовой, работающей в одном из отдаленных районов Киевской области, на консультации ездят даже из столицы, особенно если речь идет о здоровье детей и подростков.

Что же такого должен знать и уметь доктор, чтобы пациенты выбрали именно его? Поможет ли ему реформа стать успешным и конкурентоспособным?

"Мой участок - это 4800 пациентов, проживающих на территории шести сел, при нормативе 1200, - объясняет семейный врач высшей категории Людмила Рассказова. - В отдаленном районе любой врач станет семейным - ведь в радиусе 30 км никого, кроме меня, нет. Я не имею возможности кивать на эндокринолога, гинеколога, отоларинголога или офтальмолога, когда больной нуждается в медицинской помощи.

Знаете, когда приходит праздник в сельскую амбулаторию? Когда начинается предвыборная кампания. Мы иногда шутим: были бы выборы каждый год - наша амбулатория обогнала бы европейские. Как-то мне предложили написать список моей мечты- что бы я хотела иметь в своей амбулатории? Составила из 10 пунктов, даже попросила аппарат УЗИ. И чудо случилось: его купили, как и все остальное, что было в списке. Но я не имею права на нем работать, пока не пройду курс обучения и не получу сертификат. Направление можно получить в центре ПМСП, если там найдется соответствующая заявка именно для врача УЗИ. Если такой нет, а ты хочешь учиться - плати сам. Мне пришлось тогда выложить
12 тыс. грн за курсы и плюс 7 тыс. грн на учебники и пособия. Спасибо мужу, что все понял и оказал финансовую поддержку. И проявил необыкновенное терпение - я три месяца ежедневно ездила в город на учебу туда-обратно.

Умение работать на аппарате УЗИ значительно облегчает работу семейного врача. Из села сложно отправлять в райцентр больного на обследование - пока доберется, кабинет уже закрыт, или не успеет пройти из-за большой очереди. Я объясняю, как нужно подготовиться, что можно, а чего нельзя перед обследованием. Пока у нас не было УЗИ, работать было намного сложнее.

-Что необходимо иметь в амбулатории для оказания медицинской помощи пациенту согласно протоколам?

- Несколько лет назад был утвержден так называемый табель оснащения. В него потом вносили изменения, но для нас никто ничего не закупал. Если бы не выборы, у меня не было бы ни электрокардиографа, ни аппарата для измерения глазного давления, ни аппарата УЗИ, а также расходных материалов и много другого.

Для того чтобы семейный врач мог оказывать качественную медицинскую помощь, он должен иметь высокую квалификацию. Достигнуть этого нам помогает Украинская ассоциация семейной медицины - для нас организуют лекции ведуших специалистов из разных отраслей медицины, предоставляют новую информацию, обучают.

Как врач, я обязана повышать свой уровень, проходить т.н. ТУ - тематическое усовершенствование. Но получить бесплатную путевку и право учиться в рабочее время - невозможно. Поэтому мне приходится оплачивать за счет семейного бюджета и тратить на учебу свой отпуск. Работа в таких условиях, безусловно, приводит к синдрому выгорания.

-Вы, конечно же, отслеживаете инициативы Минздрава. Назовите хотя бы по два пункта: что считаете позитивным в этих документах и в чем скрыты риски?

-Кроме того, что стали активно поднимать вопрос о семейной медицине, других позитивов пока не вижу. Я согласна с экспертами, что МЗ обращает внимание на 5% проблем, а 95% - не замечает.

- Как будете подписывать договора с пациентами? Вы имеете право взять 2000, а что будут делать остальные 2800 с вашего участка?

- Все прекрасно знают, что врач не может не оказать медицинскую помощь человеку, который в ней нуждается. В законодательстве есть статья, предусматривающая ответственность за неоказание медпомощи. Раньше говорили, что участок семейного врача в селе - это 1200–
1500 пациентов, теперь увеличили до 2000. Но это же село! Даже когда я была в отпуске по уходу за малышом, все равно люди шли ко мне домой. Пришлось оставить все дела и выйти на работу, чтобы наш дом не превратился в амбулаторию. Если на мой участок не пришлют еще одного семейного врача, все так и будут ходить ко мне.

- Если участок такой многолюдный, может, есть смысл открыть ФЛП? Ведь обещают, что деньги будут ходить за пациентами.

- Я уже это проходила. Открыла ФЛП, а потом закрыла. В наших реалиях это абсолютно нерентабельно.

У семейных врачей накопилось очень много вопросов, касающихся реформы, но ответов, к сожалению, мы так и не смогли получить. Поэтому никто не знает, что изменится в нашей работе, да, собственно, и в нашей жизни после первого июля".

Времени до старта реформы остается все меньше. Эксперты предупреждают: пора подумать о выборе семейного врача, не стоит это откладывать на потом. Рано или поздно - все равно к нему придется обращаться. В первую очередь это необходимо тем, кого интересует программа реимбурсации для больных гипертонией, сахарным диабетом и астмой. Если все начнется в июле, как было обещано, то уже в августе, когда родители ринутся за справками и консультациями, нас ждут фантастические очереди - ведь оформление документов требует времени и внимания.

Как будет происходить данный процесс, не могут рассказать ни в Минздраве, ни в профильном комитете парламента. Эту тему депутаты обсуждали на одном из заседаний, где о подготовке реформы семейной медицины отчитывался заместитель министра здравоохранения Роман Илык. Ничего удивительного, что он не смог ответить на их вопросы, - ведь за это направление отвечает его коллега Павел Ковтонюк, который в тот день встречался с руководством департаментов областных госадминистраций. Заседание больше походило на словесную дуэль между чиновниками и депутатами, диалога не получилось. Какая польза медикам и пациентам, ожидающим реальных реформ, от такого обсуждения?

После совещания с представителями областей Минздрав представил проекты нескольких документов, касающихся реформы семейной медицины. И врачи, и пациентские организации, пристально следящие за всеми новостями, нарекают на то, что не имеют возможности подавать свои замечания и предложения. Похоже, их мнение никого не интересует.

Особый интерес общественности вызывают вопросы, касающиеся гарантированного пакета медуслуг, вызова врача на дом, оказания медицинской помощи людям с тяжелыми хроническими заболеваниями, направления пациентов к узким специалистам или на обследование.

"Количество граждан, живущих с хроническими заболеваниями, непрерывно растет как в мире, так и в нашей стране, - рассказывает глава правления Всеукраинской ассоциации защиты прав пациентов "Здоровье нации" Валентина Очеретенко. - Неинфекционные заболевания (НИЗ): онкология, диабет, сердечно-сосудистые и легочные патологии - оказывают огромное влияние на качество и продолжительность жизни людей. Они представляют серьезнейшую не только медицинскую, но и экономическую проблему - в мире НИЗ поглощают более 80% расходов на здравоохранение. При этом именно первичная медицинская помощь имеет решающее значение для управления ИЗ.

На плечи семейного врача будет возложена профилактика и контроль над состоянием пациентов с хроническими заболеваниями. Хотя большинство из них знают о преимуществах превентивных мер, все равно уделяют мало внимания оценке физической активности, диеты, уровня стресса пациента, не обучают его самоконтролю. Как семейный врач может выкроить на это время, имея такие высокие нагрузки? Огромное значение имеет и уровень квалификации врача, и его мотивация. Сколько времени у него останется на консультацию, на осмотр больного, если придется заниматься еще и оформленим документов по реимбурсации, оформлять договора с новыми пациентами?

Хочется, конечно, надеяться, что предложенные реформой нововведения позволят обеспечить людей с НИЗ доступной медпомощью.

Реформа должна начаться с того, что врач и пациент подпишут договор. Кто кого будет выбирать? Это право предоставляется не только больным, но и медикам. Пока мы все ищем информацию о врачах в ближайших амбулаториях, ничто не мешает доктору обойти несколько многоэтажек, чтобы сформировать себе участок.

Как вы думаете, с кем семейный врач предпочтет заключить договор на обслуживание, при условии, что на каждого пациента выделяется аж 210 грн, - с полным жизненных сил молодым человеком или с пенсионером? Учитывая, что после 60 лет человек имеет минимум 4 хронических заболевания.

Где гарантия, что инвалиды, люди преклонного возраста, больные с тяжелыми патологиями не останутся на ничейной территории, не затеряются между участками семейных врачей?.."

До сих пор не известно, какой документ будут подписывать пациент и доктор. Прежде шла речь о договоре, в котором прописаны права и обязанности сторон, а сейчас предлагают декларацию. В пациентских организациях, после прочтения ее текста, насторожились. Как, к примеру, понимать условие: "персональные данные могут быть уничтожены в целях здравоохранения"?

Возникает много споров и о том, сколько раз и к кому можно вызывать семейного врача домой, а кто не имеет на это права. Чиновники ссылаются на то, что в США и ЕС такое не практикуется. Если пациент сам не желает ехать к врачу, а вызывает его домой, - он обязан заплатить. Приемлемо ли это для наших условий - вопрос риторический. Особенно когда касается сельской местности, горных районов, отдаленных городских окраин, где нет ни нормальных дорог, ни общественного транспорта. Медицинская помощь при таких обстоятельствах становится недоступной - больной не может самостоятельно добраться до медучреждения и не имеет денег, чтобы заплатить за вызов доктора. Учитывают ли подобные риски авторы реформы? В договор можно было бы внести дополнительные пункты, учесть особые обстоятельства. А в декларацию?

"Договор предусматривает договоренность сторон, их права и обязанности, ответственность за нарушение его условий, - комментирует ситуацию руководитель юридической службы Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Ольга Скорина. - При условии тщательной разработки возможности сторон договариваться об иных важных условиях такое соглашение сторон могло стать основой прочных и равноправных отношений между доктором и пациентом.

Декларация - это документ, носящий общий, неконкретный и рекомендательный характер. Положения декларации требуют дополнительного законодательного регулирования.

В проекте документа, подготовленного МЗ, предусмотрена возможность подписи пациента напротив графы "Отказываюсь от предоставления помощи по месту проживания (пребывания)". На мой взгляд, это крайне опасное и к тому же противоправное нововведение, хочется верить, допущенное, скорее, по недосмотру, нежели по злому умыслу.

Авторы документа и замминистра П.Ковтонюк, который его презентовал, настаивают: "Каждый пациент должен будет заполнить декларацию, чтобы врач смог его лечить". Это прямое и недопустимое ограничение прав пациентов.

Право пациента на квалифицированную медицинскую помощь - безоговорочно. А документальное сопровождение процесса оказания медицинской помощи - это лишь вспомогательный инструмент, и его не нужно абсолютизировать. К примеру, если по техническим причинам в медучреждении не окажется бланков или форм медицинской документации, это никак не может быть препятствием для оказания медицинской помощи.

Обобщая подходы и видение авторов декларации, мы разделяем опасения экспертов в том, что она может послужить попыткой ограничения прав и интересов пациентов, завуалированной за текстом декларации. Действующее законодательство содержит норму, предусматривающую право доктора отказаться от ведения пациента в случае, если тот отказывается выполнять медицинские предписания или правила внутреннего распорядка медучреждения. Норма разработана в интересах пациента и, надо полагать, была направлена на достижение наилучшего результата лечения. Вместе с тем известно очень много случаев, когда невыполнение предписаний напрямую связано с отсутствием у больного денег.

Декларация предусматривает необходимость предоставления пациентом согласия на сбор и обработку персональных данных.

Персональные данные, отмечено в проекте документа, могут быть уничтожены "в целях здравоохранения". Что это за цели? Не будет ли злоупотреблений?

Осознают ли семейные врачи важность сохранности персональных данных? Знакомы ли они с нормативными документами, необходимыми для их работы? Пока вопросов больше, чем ответов.

По нашему глубокому убеждению, предоставить однозначное согласие на обработку персональных данных может лишь человек, основательно разобравшийся в хитросплетениях закона и усвоивший его основные понятия. Несложно догадаться, что в нынешних условиях это невыполнимая задача.

Законодательство должно содействовать развитию сферы здравоохранения, а не запутывать и без того непростые правоотношения. Но при этом необходимо четкое представление текущей ситуации и профессиональное видение будущего. Сложившаяся тенденция позволяет высказать предположение, что нормативные и программные документы, создаваемые в рамках объявленной реформы, будут неизбежно вступать в конфликт с действующим законодательством и содержать множественные риски ограничения прав участников правоотношений. Ведь сегодня отсутствует концепция реформирования системы здравоохранения как единого и определяющего замысла - все усилия сводятся к бравым попыткам решить тактические задачи. Поэтому мало кто (кроме самих авторов, конечно) понимает: куда мы идем, чего достигнем и кто будет назначен ответственным в случае неудачи.

В цивилизованном открытом обществе недопустимы подготовка и содержание в "режиме секретности" документа, затрагивающего интересы каждого жителя страны. Так же, как и проведение разъяснительных мероприятий для медработников и пациентов лишь "перед тем, как вводить новую модель работы и финансирования семейных врачей", как заявил замминистра Ковтонюк.

Порочная практика обсуждения проектов важных нормативных документов в узких кругах может иметь крайне негативные последствия. Мы надеемся, что Минздрав прислушается и учтет мнение специалистов, посвятивших свою многолетнюю профессиональную деятельность сфере здравоохранения. Требования, предъявляемые к любому проекту нормативного правового акта, должны соблюдаться как в силу нормативных предписаний, так и для учета мнения заинтересованных сторон".

Среди проектов документов, появившихся в последние дни, есть и определяющие круг обязанностей семейного врача. На какую медицинскую помощь, обследования, профилактические мероприятия могут рассчитывать пациенты? Что и как обязаны выполнять семейные врачи, если деньги будут ходить за пациентом? Это тема для следующего обсуждения.