Закон Саттона в здравоохранении, или почему отстает менеджмент в социально важной сфере

Менеджмент в сфере здравоохранения в Украине невероятно отстает. Не столько из-за «недоказательности», сколько в силу почти полного его отсутствия...

Сегодня руководителями всех уровней в системе здравоохранения являются врачи, как правило — без специального управленческого образования. По поводу последнего тезиса можно возразить: дескать, все заканчивают специальные курсы повышения квалификации в системе медицинского последипломного образования.

Не прибегая к анализу содержания и особенностей переподготовки и усовершенствования врачей, следует подчеркнуть: осуществляемые трансформации системы здравоохранения (а еще больше — те, которые не осуществляются!) требуют специалистов другого качества, имеющих специальное образование.

Чтобы эффективно управлять отраслью, нужно знать специфику действия экономических законов! Например, известный «закон Рёмера»: «Созданная больничная койка не останется незанятой». Или же «закон Банкера»: «Увеличение количества хирургов и рост стоимости хирургических процедур приводят к увеличению количества хирургических операций». Речь идет об искусственном создании спроса на медицинские услуги. Разве часто пациенты отказываются от назначений и советов врача?

Четче всего эта идея воплощена в «законе Саттона»: «Я граблю банки, потому что деньги находятся именно там». Речь идет о росте спроса на услуги тех областей медицины, которые лучше финансируются (например, клиническая медицина в отличие от профилактической).

Здравоохранение — сфера особенная, ведь спрос на медицинские услуги никогда не исчерпывается, при этом ресурсов не хватает всегда.

Так что же может означать менеджмент в здравоохранении?

Сегодня даже в профессиональной среде считается, что менеджмент в здравоохранении — это преимущественно улаживание бесконечных проблем с вечно протекающими потолками и батареями...

Нет вопросов: например, в роддоме так называемая тепловая цепь имеет огромное значение. Здоровье, а иногда и жизнь грудничков зависит от температурного режима, и низкая температура в самом деле жизненно опасна!

Конечно, в здравоохранении нет мелочей. Все нужно учитывать. Но кто же это делает и будет делать? Возможно, батареями и окнами должен заниматься завхоз?

А кто создаст действенные системы управления? Современная управленческая парадигма основывается на аксиоме, что «суперсистемы» часто значат больше, чем «суперлюди», и управленческие проблемы являются порождением не плохих людей, а слабых систем!

Управленцы должны сконцентрироваться прежде всего на показателях деятельности системы здравоохранения в целом и конкретных учреждений в частности. Главными результатами деятельности системы здравоохранения, ее подсистем (областных, районных, городских) и отдельных учреждений являются показатели здоровья населения, качество услуг, сосредоточенность на пациентах и других потребителях, финансовые показатели, человеческие ресурсы, уровень социальной ответственности.

Чтобы оценить названные показатели, нужно выбрать несколько ключевых для учреждения индикаторов и определить некоторые цели достижения конкретных значений этих индикаторов за определенный период.

Например, для оценки показателей здоровья — количество обращений, количество повторных обращений. Обязательно включают осложнения, смертность и количество врачебных ошибок.

Выбор показателей должен отражать стратегию учреждения. Персонал, будучи носителем этой стратегии, ежедневно ее реализует (от руководства до работников регистратуры и завхоза). Когда цель деятельности четкая и понятная — легче принимать решения в каждой конкретной ситуации.

Кстати, хорошо это или плохо, если клиенты возвращаются? Если речь идет о контроле за хронически больными — пожалуй, хорошо. Хорошо это или плохо, если с распространением практики семейных врачей показатели заболеваемости увеличиваются?.. Пожалуй, хорошо, поскольку становится более доступной возможность выявления заболеваний. Анализ показателей деятельности предусматривает учет разных факторов и ситуации в целом. Хорошо, когда управленческие решения основываются на анализе конкретных данных.

Современное управление предусматривает сосредоточенность системы на клиенте. При этом, по мнению Дональда Бервика, президента Института улучшения услуг в здравоохранении, профессора Гарвардской медицинской школы, чрезвычайно важны такие параметры, как возможность для пациента контролировать лечение (например, согласие, осознание цели, последствий, побочных эффектов, ограничений лечения и вмешательств, обсуждение с врачом лечебной тактики, возможность выбирать вид вмешательства, врача, лечебное учреждение и т. д. на основе исчерпывающей информации), ожидание, растерянность клиента (бесспорно зависящие прежде всего от осведомленности), а также приобщенность к процессу лечения значимых для пациента других лиц (близких, родственников).

Равенство (о чем свидетельствуют доступность лечения, уровень и распределение показателей здоровья, экономической защищенности, удовлетворенности разных групп населения), уменьшение затрат времени и других ресурсов также следует отнести к ключевым параметрам качества здравоохранения. Очевидно, что перечисленные параметры прямо не связаны с продолжительностью жизни пациента или улучшением его функционального статуса, однако они являются индикаторами действенности системы.

Поэтому управление предусматривает постоянное измерение результатов деятельности, их анализ и оценку. Такой подход называют «доказательным менеджментом».

Нужно ли учиться управлять?

Между тем управленцы обычно прибегают к спонтанным решениям. Действительно, информации для принятия ежедневных решений постоянно не хватает, да и доказательств всегда недостаточно...

Однако Джеффри Пфефер и Роберт Саттон, авторы книги «Надежные факты, опасная полуправда и полная глупость», утверждают, что «если бы врачи практиковали так, как большинство (менеджеров), было бы значительно больше летальных исходов и значительно больше врачей попало бы за решетку».

Часто в новых ситуациях управленцы применяют использовавшиеся ранее стратегии. Но представьте себе: врач собирается удалить вам аппендикс. На ваш вопрос: «Почему?» — он отвечает: «Потому что я уже делал аппендиктомию предыдущим пациентам, и им это помогло!». Этот пример хорошо иллюстрирует необходимость дифференцированно подходить к принятию ежедневных решений.

Иногда управленцы не готовы видеть даже очевидные вещи. Как в случае, когда двое работников банка, идя по улице, увидели 100-гривенную купюру. «Смотри, — говорит один из них, — 100 гривен! Нужно поднять!». «Нет, — говорит другой. — Если бы это были 100 гривен, то они бы не лежали так просто на видном месте. Кто-нибудь другой уже давно бы их забрал».

Распространено мнение, что менеджерами рождаются и что для искусства управления нужен особый талант. Тем не менее сложно представить себе десятки тысяч менеджеров-самородков. Между тем именно такое их количество необходимо сегодня в отечественном здравоохранении!

В международном академическом сообществе минимальным и достаточным образовательным уровнем, обеспечивающим решение комплексных многомерных профессиональных задач, считается магистерский.

Согласно так называемым дублинским [квалификационным] дескрипторам (декабрь 2004), разработанным в рамках Болонского процесса, степень магистра предоставляется студентам, продемонстрировавшим способность генерировать новые оригинальные идеи, в частности в поисковом исследовательском контексте, на основе приобретенных ранее базовых знаний. Степень магистра предусматривает способность применять знания и умения в процессе решения профессиональных проблем в новых непривычных условиях, в междисциплинарном контексте.

Магистерская программа «Менеджмент в здравоохранении» есть только в Национальном университете «Киево-Могилянская академия». Программа создавалась в рамках проекта Института открытого общества (Нью-Йорк), Международного фонда «Возрождение» под эгидой Европейской ассоциации школ здравоохранения. Разработана она на базе двух магистерских программ Маастрихтского университета (Нидерланды): «Охрана общественного здоровья» и «Политика, экономика и менеджмент в здравоохранении». Программа двуязычная: язык преподавания — украинский и английский. Среди студентов есть граждане США, Канады, Бразилии.

Программа содержит модули по эпидемиологии, методам исследований и статистики, анализу политики здравоохранения, экономике здравоохранения, финансовому менеджменту, менеджменту организаций, организационной диагностике и управлению изменениями, обеспечению качества, логистике и операционному менеджменту. Традиционными стали гостевые лекции: преподавать приглашают ведущих специалистов области, иностранных экспертов и т.д.

В соответствии с требованиями Болонского процесса выпускники получают так называемое Приложение к диплому (Diploma supplement), где кроме оценок содержится детальное описание программы, ее происхождение, критерии оценки. Приложение к диплому подписывает также директор по образованию факультета здравоохранения, медицины и наук о жизни Маастрихтского университета.

Мировые тенденции

Создание магистерских программ по подготовке управленцев для систем здравоохранения является мировой тенденцией. Они возникли в результате осознания потребности общества в специалистах по общественному здравоохранению и необходимости реформировать образование в смежных областях знаний, а именно: гигиена, эпидемиология, медицинская профилактика, организация здравоохранения.

Преимущественно все подобные программы в постсоветских странах возникли на базе санитарно-гигиенических, медико-профилактических факультетов, кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения. При этом образовательные программы, как правило, неоднократно пересматривали, адаптировали, то есть подвергали лишь «косметическим» изменениям.

Только в Армении, Венгрии, Украине и Эстонии программы по охране общественного здоровья или управлению здравоохранением были созданы в классических университетах. Эксперты Европейской ассоциации школ здравоохранения считают их лучшими и действительно способствующими прорыву в управленческом образовании!

Развитие отмеченных программ — важный шаг в реформировании не только образования, но и национальных систем здравоохранения. Выпускники соответствующих вузов должны выполнять миссию трансформаторов политики и практики управления сферой, краеугольным камнем которых должна стать идея здоровья человеческой популяции.

В то же время эти выпускники не всегда находят применение своим знаниям в государственных системах, достаточно консервативных, бездеятельных, директивных и коррумпированных. Именно поэтому лучшие выпускники упомянутых программ трудоустраиваются в международных организациях, проектах донорской технической помощи, негосударственных организациях, частных медицинских учреждениях, фармацевтических компаниях.

Фактически обзор результатов трудоустройства выпускников магистерских программ по управлению и охране общественного здоровья Центральной и Восточной Европы свидетельствует, что ситуацию можно считать удовлетворительной в странах, где происходит действенное реформирование отрасли, поскольку там возникает спрос на специалистов указанной квалификации. В странах, где реформы не проводятся, этот спрос определяется только рынком труда и совсем не регулируется государством.