Ваш выход, менеджеры!

По данным исследования «Теневая экономика в медицине», проведенного Одесской краевой организацией Всеукраинского врачебного общества при поддержке Института открытого общества (г. Будапешт), затраты на стационарное лечение за календарный год составляли одну пятую часть суммарной годовой прибыли среднестатистической семьи. Затраты на амбулаторное лечение превышали совокупную месячную прибыль такой семьи. Треть семей не обращалась в лечебные учреждения, хотя нуждалась в медпомощи. Другие исследования также подтверждают, что медицина, вопреки Основному Закону и решению Конституционного суда, де-факто является платной. В то время как количество сторонников платной медицины не превышает одной трети респондентов.

Социологическое исследование «Децентрализация и развитие общества: оценка населением качества управления и предоставления социальных услуг», проведенное центром «Социальный мониторинг» в Украине в ноябре 2002 года, показало, что качество услуг в сфере здравоохранения оценивается «скорее, как низкое и очень низкое». Это отметили почти 90% респондентов; почти 80% опрошенных чувствуют себя незащищенными в случае возникновения потребности в медпомощи. Почти 50% опрошенных считают, что коммерческие учреждения обеспечивают более высокое качество медицинских услуг, и примерно половина респондентов согласны регулярно платить в фонд медицинского страхования 5—10% своего дохода и получать медицинскую помощь на более высоком уровне, чем тот, который обеспечивает государственная система здравоохранения.

По данным Программы развития ООН, в 2000 году затраты на душу населения в Украине в сфере здравоохранения составляли 152 долл. А по данным МЗ Украины, на эту статью шло 170 грн., или 32 долл. (ПРООН предоставляет данные с учетом сравнительной покупательной способности). Это чрезвычайно низкий уровень. Западноевропейские страны, как правило, тратят на охрану здоровья от 2000 до 3000 долл. на душу населения. Не только абсолютные, но и относительные показатели затрат на охрану здоровья в Украине низкие: общие государственные и частные затраты на охрану здоровья составляли 4,1% от валового внутреннего продукта (ВВП) в 2000 году, в то время как Российская Федерация расходует 5,1% от ВВП, а большинство западноевропейских стран — в среднем 10%.

Относительно низкий уровень ВВП не позволяет высвободить значительные ресурсы для здравоохранения. Поэтому особую актуальность приобретает проблема эффективного размещения средств. Сегодня структура финансирования медпомощи такова: до 80% приходится на стационарную помощь, около 15 — на амбулаторную специализированную помощь и только около 5% средств покрывают первичную помощь. Реструктуризация сектора здравоохранения может, по крайней мере частично, улучшить рациональность использования ограниченных средств. Речь идет о сокращении коечного фонда и уменьшении роли стационарной помощи — более дорогой по сравнению с амбулаторной и первичной медпомощью. Соответственно должна повыситься роль первичной медико-санитарной помощи: центров семейной медицины, поликлиник, дневных стационаров. Очевидно также, что для реформирования сектора здравоохранения нужны внешние дополнительные инвестиции или займы. Но доноры (такие как Всемирный банк, оказывающий не только финансовую помощь, но и экспертную) не будут спешить, пока не начнется реструктуризация отрасли, не уменьшится количество больниц-монстров. Три года пришлось вести переговоры с Институтом Всемирного банка, чтобы импортировать в Украину по крайней мере «флагманские курсы» по реформированию и стабильному финансированию здравоохранения для специалистов. Наконец была достигнута договоренность о проведении таких курсов 14—18 марта 2005 года.

Другая проблема отечественной сферы здравоохранения — неэффективность использования средств. Необходимо изменить принципы финансирования: не по количеству коек, койко-дней, визитов в поликлинику. Нужен переход к так называемому глобальному бюджету, когда руководитель медицинского учреждения сможет перераспределять средства между отдельными статьями бюджета, что, в свою очередь, даст возможность использовать средства более рационально, в частности поощрять медицинских работников, повышать их мотивацию к качественной работе. Следует поменять и методы оплаты труда: врачи должны работать не за голую ставку, а получать плату за услугу, с учетом количества пациентов на участке и т.п.

Данные, приведенные выше, не новость. Даже архив «Зеркала недели» это подтверждает. Более того, стратегия реформирования здравоохранения, изложенная в документе «Возможный путь реорганизации системы здравоохранения в Украине» и утвержденная коллегией МЗ Украины весной 2004 года, — официальная позиция министерства, — свидетельствует о глубоком понимании проблем отрасли и видении направлений ее реформирования. Но только направлений. Далее кто-то должен анализировать, считать, сопоставлять, планировать, прогнозировать, строить модели с учетом теоретических достижений и опыта других стран, изучать мнение отечественных экспертов, находить консенсус, искать компромиссы, повторять это снова и снова, пока не будут найдены оптимальные решения и выстроена канва системных реформ.

Для реформирования отрасли здравоохранения нужны специалисты, владеющие современными знаниями в области экономики и управления. Такие специалисты смогли бы разрабатывать действенную политику, внедрять менее затратные механизмы финансирования здравоохранения, осуществлять эффективное управление, улучшать качество предоставления медицинских услуг с применением экономического анализа, принципов современного менеджмента и доказательной медицины.

Есть ли сегодня специалисты, готовые к этому?

Таких специалистов в Украине недостаточно. Не хватает основательной подготовки управленцев для здравоохранения. Эта сфера является составляющей новой для Украины специальности «охрана общественного здоровья».

В последнее время активно развиваются сфера «экологическое здоровье» и новейшие направления в охране общественного здоровья — экономика, управление, содействие здоровью (речь идет именно о содействии здоровью, а не о профилактике заболеваний).

Следовательно, охрана общественного здоровья предусматривает «предупреждение заболеваний, содействие и улучшение социального, физического и психического здоровья общества с помощью влияния на биологические, экономические, политические факторы и окружающую среду, а также с помощью исследования и оценки деятельности систем здравоохранения» (Pascale Voermans&Evelyne de Leeuw, 1996). Таким образом, речь идет об ответственности государства за здоровье населения. Ответственность эта начинается с обеспечения стабильного финансирования сектора здравоохранения, что является залогом его нормального функционирования, действенного менеджмента.

Специализация по менеджменту, экономике и политике здравоохранения не вписывается сегодня ни в перечень специальностей, существующих в системе высшего образования по направлениям «медицина», ни в специализации направления «менеджмент». Но с учетом острой потребности общества в Национальном университете «Киево-Могилянская академия» (НаУКМА) еще в 2001 году основана Школа охраны (общественного) здоровья, начавшая свою работу 1 сентября 2004 года по магистерской программе «Менеджмент в здравоохранении» и преследующая цель подготовить новое поколение специалистов.

Это совместная программа НаУКМА и университета г. Маастрихт (Нидерланды), представляющего одну из авторитетнейших европейских (мировых) школ в этой отрасли. Программа «Менеджмент в здравоохранении» разработана преподавателями Школы охраны здоровья на основе материалов двух магистерских программ Маастрихтского университета — «Охрана общественного здоровья» и «Политика, экономика и менеджмент в здравоохранении» — после стажировки в партнерском университете. Содержание, структура, формат отдельных модулей и программы в целом адаптированы к украинской ситуации. Нидерландские коллеги будут продолжать методологическую поддержку и консультации, поскольку конечная цель сотрудничества — создать программу высокого качества. В процессе внедрения украинскую программу дважды оценит группа экспертов Маастрихтского университета. В случае успешной оценки выпускникам программы будут выдавать общий с Маастрихтским университетом диплом.

Заимствована также методология преподавания: проблемно-ориентированное обучение, модульный формат, учет пожеланий слушателей относительно времени проведения занятий. Программа содержит модули по анализу политики и экономического анализа систем здравоохранения, эконометрики, менеджмента организаций, финансового менеджмента, управления изменениями, управления качеством. Выпускники смогут занимать должности в международных, государственных, частных, общественных организациях здравоохранения, органах государственного управления и местного самоуправления, продолжить обучение по докторской программе в университете г. Маастрихт.

Программа «Менеджмент в здравоохранении» — одно из направлений деятельности Школы охраны здоровья. Ведь миссия школы — отвечать на потребности общества по улучшению здоровья населения и реформированию здравоохранения с помощью подготовки специалистов, обеспечения образования, исследований и экспертных услуг высокого качества.

Итак, как обеспечить финансирование и управление здравоохранением?

Реформирование сектора здравоохранения зависит не только от наличия специалистов, но и от политической воли, готовности и понимания изменений общественностью. Положительным шагом являлось всеукраинское обсуждение законопроекта «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании». Но улучшить ли ситуацию в секторе здравоохранения его принятие и внедрение? Проведенная оценка финансирования и затрат на охрану здоровья с целью обоснования законопроекта показала, что расходы на охрану здоровья увеличатся вдвое (с 32 дo 69 долл. на душу населения). Этого, по-видимому, недостаточно. К тому же финансовое бремя внедрения обязательного медицинского страхования — фактически главного источника увеличения поступлений, в соответствии с законопроектом — ляжет на занятое в официальном секторе население.

В соответствии с законопроектом и его финансовым обоснованием, расходы на охрану здоровья возрастут в целом до 3 млн. долл. В структуре новых потенциальных поступлений после внедрения обязательного медицинского страхования 73% составляют выплаты работодателей за работников, 19 — пенсионного фонда за пенсионеров, в том числе и людей с инвалидностью, 4 — фонда страхования на случай безработицы за безработных и 4% — органов местного самоуправления за самозанятое население. Такой подход вряд ли будет популярен среди работодателей, да и налоги, которые платят частные предприниматели и прочее самозанятое население, должны увеличиться. Пенсионный фонд и фонд страхования на случай безработицы, между прочим, тоже формируются из налогов работающих граждан. Удастся ли собрать средства для создания фонда медицинского страхования, если рассчитывать на взносы работающего населения, которого, по данным Государственного комитета статистики Украины, в 2001 году насчитывалось 21 миллион (из 28 миллионов трудоспособного населения Украины)? Да и пакет услуг, который будут предоставлять застрахованным, еще нужно определить, ведь только часть медицинских услуг будет покрываться за счет медицинского страхования. Определение же пакета услуг предусматривает трудную и кропотливую аналитическую работу. И все же большинство услуг придется предоставлять на платной основе.

Следовательно, социальное медицинское страхование не является панацеей, хотя создание фонда (фондов) социального страхования даст возможность выделить средства и направить их на решение проблем сектора. Положительной является и возможность стимулировать провайдеров (лечебные учреждения, с которыми фонд социального страхования заключил контракты) к повышению качества их услуг, здоровой конкуренции.

Но без взносов граждан не обойтись. По результатам уже упоминавшегося одесского исследования, общая сумма затрат граждан на стационарное лечение составляла в 1999—2000 годах 11—12 миллионов долларов в год. Совокупные затраты населения на амбулаторное лечение за этот период составляли 8—9 миллионов долларов. В целом на амбулаторное и стационарное лечения население Одессы израсходовало из собственных доходов за 12 месяцев 20 миллионов долларов. При этом сумма затрат населения Одессы более чем вдвое превышала бюджет города на охрану здоровья.

Сегодня известно пять стратегий финансирования здравоохранения: бюджетное; социальное медицинское страхование (или, если говорить языком наших законопроектов, «всеобщее»); частное страхование («добровольное»); прямая оплата услуг пациентами; коммунальное финансирование.

Как правило, каждая страна использует различные методы финансирования национальной системы здравоохранения. Например, бюджет здравоохранения Соединенного Королевства на 76% состоит из расходов госбюджета, на 12 — из взносов на социальное страхование, на 10 — из взносов на частное страхование, на 2% — из прямой платы пациентов за предоставленные услуги.

Какую бы стратегию финансирования здравоохранения ни выбрала Украина, реформы должны носить системный характер.

Так где же взять деньги для обеспечения финансирования сектора здравоохранения? Параллельно с внедрением новых механизмов финансирования и оплаты труда должна начаться реструктуризация. Но едва ли не самой важной является легализация платных услуг и оплаты их гражданами. Нужно пересмотреть также часть финансирования профилактических программ и программ, направленных на формирование здорового образа жизни. Ведь понятно, что финансирование звена первичной медико-санитарной помощи, профилактических программ, развития инфраструктуры содействия здоровью (например, спортивных сооружений), формирование здорового образа жизни, в отличие от финансирования стационарной помощи, имеет более высокий потенциал для сохранения национального капитала — здоровья граждан.