Вместо чего заместительная терапия?

О плюсах и минусах заместительной терапии уже более двух месяцев продолжается дискуссия на страницах нашего еженедельника. «Употребление наркотиков и СПИД очень часто идут в паре» — именно это постоянно подчеркивают неправительственные организации, отстаивающие введение метадоновых программ. И это действительно так. Но выход из трагической ситуации, они, похоже, усматривают только в одном — широком применении заместительной терапии, которая якобы поможет изменить жизнь наркозависимых людей, принимающих наркотики инъекционным способом. Апологеты метадона, ссылаясь на зарубежный опыт, уверяют, что наркозависимые и их семьи от такого шага только выиграют — все будет под контролем медиков, никаких злоупотреблений, поскольку в списки попадут только те, кто стоит на учете, кто «засветился» (несколько раз делал попытки официально лечиться, но потерпел неудачу).

Скептики придерживаются противоположного мнения. Они опасаются не только того, что метадон окончательно сожжет все мосты и наркозависимые люди до конца дней своих не смогут с него «соскочить». Очень беспокоит то, каким образом будут составляться списки: не будут ли выдавать ежедневную дозу тем, кто не зарегистрирован, кто нигде и никогда даже не пытался вылечиться от этой зависимости, или еще страшнее — не попадут ли туда «новобранцы». Зная реалии нашей жизни, понимаешь, что все эти нарушения вполне возможны. И это небезосновательные подозрения или фантазии пессимистов, как считают те, кто горой стоит за метадоновые программы. Именно к такому выводу можно прийти, ознакомившись с только что утвержденным официальным отчетом, в котором речь идет и о результатах внедрения заместительной терапии на протяжении 2005 года.

По данным Министерства здравоохранения, два года назад начато внедрение поддерживающей ЗТ в семи регионах Украины — Киеве, Днепропетровске и Донецке, Одесской, Херсонской и Николаевской областях, а также в АР Крым. Вместе с тем в отчете указано, что программа заместительной терапии с помощью препарата бупренорфин была внедрена в полтавском, кременчугском и лубенском наркодиспансерах, где за 2005 год и девять месяцев 2006 года по данной методике было пролечено более 200 человек. Звучит оптимистично — не просто выполнили пункты программы, а «пролечили наркозависимых лиц», за такое даже ордена не жаль. Только хочется узнать — были ли законные основания для такой деятельности? Ведь в соответствии с утвержденным приказом Минздрава Перечнем медицинских учреждений в программу был включен только полтавский диспансер, да и то лишь в марте 2006 года — через 15 месяцев после старта кампании, о которой отчитываются.

Это же касается черкасского и тернопольского областных наркодиспансеров, где в соответствии с отчетами тоже был внедрен метод заместительной терапии, хотя указанные медицинские учреждения в Перечень не включены вообще. Кого и от чего спасали с помощью бупренорфина, можно только догадываться. Как и о том, насколько законной и прозрачной была процедура составления списков тех, кто ежедневно бесплатно (!) получал дозу. Между тем медицинское ведомство так и не получило отчета о том, как вводилась заместительная терапия в Винницком наркодиспансере «Социотерапия», хотя это учреждение как раз включено в упомянутый перечень.

Отправной точкой в этом деле эксперты считают приказ Министерства здравоохранения «О развитии и усовершенствовании заместительной поддерживающей терапии для профилактики ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков» (№161 от 13 апреля 2005 года). Помимо всего прочего, им утвержден перечень учреждений здравоохранения и регионы, где запланировано внедрять эти программы, которые, кстати, осуществляются за счет гуманитарной помощи, предоставляемой Международным альянсом по ВИЧ/СПИДу. Одновременно, подчеркивают специалисты, статья 44 «Основ законодательства Украины об охране здоровья» декларирует, что в медицинской практике врачи обязаны применять методы профилактики, диагностики и лечения и лекарственные средства, разрешенные Министерством здравоохранения. А метод заместительной терапии как раз не был утвержден МЗ и не был официально доведен до медицинских заведений не только в 2005-м, но и в течение 2006 года. Может ли кто-либо после всего этого сегодня гарантировать, что, начиная с 2007 года, эта программа будет реализовываться исключительно в рамках национального законодательства? Без каких бы то ни было исключений и злоупотреблений?

Напомню, что метод заместительной терапии был включен как один из разделов в Национальную программу обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2004—2008 годы. Этот документ был утвержден постановлением Кабинета министров Украины в марте 2004 года. С того времени несколько раз менялись как премьер-министры, так и министры здравоохранения. Не стояли на месте и ВИЧ со СПИДом — в последнее время они приобрели угрожающие масштабы эпидемии.

По данным ВОЗ, в Украине на начало нынешнего года ВИЧ-инфицировано уже около 380 тыс. взрослого населения. Основная часть людей, живущих с ВИЧ в Восточной Европе, как это ни досадно, приходится на Российскую Федерацию и Украину. В соответствии с классификацией ВОЗ, наша страна находится в стадии концентрированной эпидемии. По мнению международных экспертов, остановить ее очень сложно, но возможно — прежде всего при условии активной профилактики ВИЧ среди уязвимых групп населения с помощью улучшения информационно-просветительской работы, ухода, поддержки и лечения лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Что же делает страна в центре Европы для того, чтобы спасти жизни своих граждан и, собственно, не оказаться в изоляции? Отмахнуться от этого невозможно, ведь при таких темпах наступления болезни вскоре к нам будут бояться приезжать, а нас самих не будут пускать в цивилизованный мир.

Как известно, начиная с 1992 года, в Украине было утверждено (и, по-видимому, выполнено!) аж четыре государственные программы по профилактике ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. О том, повлияла ли такая активность чиновников на ограничение эпидемии, говорить вслух даже неудобно. Хотя по количеству программ, решений и постановлений, будьте уверены, Европу мы точно обогнали. Так же легко удалось утереть нос международным экспертам из различных уважаемых организаций: пусть там что угодно говорят об угрожающих темпах инфицирования, а мы на своем будем стоять — за все время наблюдений, начиная с 1987 года, в Украине официально зарегистрировано только 100 тыс. случаев инфицирования вирусом иммунодефицита. СПИДом заболели 16,6 тыс., умерли — 9,3 тыс. граждан. Точка.

Очевидно, наша статистика приводит цифры, достаточно далекие от обнародованных ВОЗ. Это дает основание авторитетным международным специалистам утверждать, что данные эпидемиологического надзора значительно преуменьшают объемы распространения эпидемии в Украине, и как следствие — не отображают общего количества людей, живущих с ВИЧ, а также количества случаев инфицирования ежегодно. Одна из причин такого положения — официальные данные включают только тех, кто прошел тестирование и кому поставили указанный диагноз. Даже МЗ признает, что большое количество людей в Украине не знают о том, что они ВИЧ-инфицированы. И это действительно так. (Известно множество случаев, когда доноры в очередной раз обращаются на станции переливания крови, а им сообщают, что по результатам анализов их уже давно занесли в черные списки — как ВИЧ-инфицированных. И никто не считает нужным хотя бы уведомить этих людей, не говоря уже о поддержке и лечении.)

Но даже эквилибристика со статистическими данными не позволяет замолчать тот факт, что количество ВИЧ-инфицированных граждан резко возрастает — ежемесячно обнаруживают более 1000 новых случаев. Тенденция достаточно трагична — ежедневно 44 человека заражаются ВИЧ. Ежедневно семеро умирают от СПИДа. Больше всего ВИЧ-инфицированных приходится на возрастную группу от 19 до 39 лет, а в последнее время увеличилось количество тех, кому исполнилось всего 15—17 лет. Даже этих фактов достаточно для того, чтобы понять, что ни одна из четырех государственных программ не достигла цели. Поскольку ни одна из них не была выполнена надлежащим образом. И дело не только в недостаточном финансировании, на которое привыкли все списывать. На выполнение последней национальной программы только в течение 2004—2006 годов были утверждены бюджетные назначения (по отдельным бюджетным программам!) на общую сумму более 250 млн. гривен. На что же пошли или, точнее, должны были пойти эти средства?

В национальной программе утверждены восемь разделов, среди которых — информационно-просветительская работа, профилактическая работа среди уязвимых групп населения, безопасность донорства, профилактика вертикальной трансмиссии, диагностика, лечение и поддержка людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, а также научные исследования и мониторинг выполнения программы. Деньги выделены, мониторинг ведется. Но вопрос «Надлежащим ли образом выполняются все разделы программы?» в нашей стране обычно превращается в риторический. Даже первый раздел — усиление деятельности государственных органов в деле борьбы с ВИЧ/СПИДом и регулярный анализ ситуации — и тот был проигнорирован. За три года (2004—2006) члены правительства собрались... один раз. Это из ряда вон выходящее событие произошло летом 2005 года, тогда под раздачу почему-то попала Черниговская ОГА, работа которой на этом направлении была признана неудовлетворительной.

Не лучшим образом обстоят дела с информационно-просветительской работой. Неутомимые работники Минздрава в рамках национальной программы замахнулись на довольно солидную сумму займа Всемирного банка, которую собирались истратить на информационную кампанию — проведение социологических исследований, создание методических материалов, печатание буклетов, интерактивные формы работы, тренинги и рекламу. Замахнуться-то замахнулись, а духа хватило только на 425 тыс. гривен, что составляет всего 2% от запланированной суммы. Справедливости ради скажу, что в этом деле у МЗ есть «достойные» партнеры — большинство регионов (в 2004 году — 23, а в прошлом — 16), а также Гостелерадио, Минтруда и прочие ведомства вообще не считают нужным отчитываться о выполнении данного раздела программы, несмотря на то, что она имеет статус национальной.

Среди задач, поставленных перед МЗ, важное значение имеет обеспечение доступа различных категорий населения — прежде всего молодежи, которая не учится и не работает, — к информационно-просветительским мероприятиям, направленным на формирование жизненных привычек по уменьшению уязвимости к инфицированию ВИЧ, и пропаганде здорового образа жизни. На это планировалось использовать заем Всемирного банка в сумме более чем 6 млн. гривен, но до конца прошлого года чиновники так и не решили, на что же израсходовать эти деньги. Предложений, конечно же, было много, среди них немало привлекательных, да вот беда — они никак не были связаны с информационно-просветительской работой с уязвимыми группами юношей и девушек.

Куда бы ни повернулся — одни проблемы бедным чиновникам с этой молодежью. Считается, что в стране около 7,5 млн. человек (в возрасте от 15 до 24 лет) относятся к группам повышенного риска инфицирования ВИЧ. Но вопреки национальной программе, ни Минздрав, ни МОН не проникаются их проблемами и не спешат им на помощь. По данным Министерства образования и науки, учебно-методические пособия «Профилактика ВИЧ/СПИДа, наркомании, алкоголизма среди учеников и студентов» и «Педагогическим работникам о ВИЧ/СПИДе» изданы «массовыми» тиражами — по 500 экземпляров каждый. Что и говорить — достойный вклад в борьбу с опасными заболеваниями среди молодежи! В последнее время то в одном дошкольном учреждении, то в другом возникают конфликты по поводу того, имеют ли право посещать детсад наравне со всеми ВИЧ-инфицированные дети. В будущем эти процессы еще сильнее будут обостряться — ведь по статистике от ВИЧ-инфицированных беременных женщин у нас уже родилось более 13 тыс. детей, у многих из которых, к сожалению, тоже этот диагноз. И родителям, и воспитателям, и учителям необходима правдивая, изложенная в доступной форме информация. Но МОН поступил в лучших традициях старых времен — специализированные курсы по профилактике ВИЧ/СПИДа разработаны для руководящих кадров образования (будто бы у них больше всего проблем в этой сфере), преподавателей областных институтов последипломного педагогического образования и для методистов районных методкабинетов. Намерения были, бесспорно, благородные. Только хотелось бы знать, когда нужна информация и рекомендации, как действовать в той или иной ситуации, дойдут ли они от столичных руководящих кадров до рядовых воспитательниц и учителей на местах?..

По моему мнению, специалисты используют все свои дипломатические способности, когда оценивают выполнение профилактических мероприятий, предусмотренных национальной программой, как недостаточное и произвольное. Помнится, мифическая угроза птичьего гриппа вызвала намного больше активных действий со стороны чиновников различных ведомств, в том числе и МЗ, чем вполне реальная, многолетняя эпидемия ВИЧ/СПИДа, которая, к сожалению, набирает обороты. Несмотря на довольно сложную ситуацию, так же вяло и произвольно выполняются и те разделы национальной программы, которые предусматривают сугубо медицинский аспект — диагностику и лечение. Несмотря на указ президента Украины и поручение Кабмина, так и не была создана всеукраинская клиника для лечения детей, больных ВИЧ/СПИДом, которую планировали открыть еще год назад. Аналогичная картина и в АР Крым и 17 регионах, где облгосадминистрации так и не изыскали возможности для создания стационарных отделений для таких пациентов.

В связи с этим довольно интересными кажутся факты, обнаруженные специалистами Счетной палаты, проверявшими эффективность использования средств государственного бюджета и Всемирного банка. За три года реализации последней национальной программы в Украинском центре профилактики и борьбы со СПИДом антиретровирусную терапию получили более 6 тыс. пациентов. На это расходовались средства Глобального фонда — в среднем 4,5 тыс. гривен на одного больного в год. Между тем в учреждениях здравоохранения антиретровирусное лечение одного больного ВИЧ/СПИДом почему-то обходилось государственному бюджету втрое дороже — 14,2 тыс. гривен. Похоже, на чиновников МЗ накануне проведения тендеров была, как говорят, наслана порча! Или же их сглазили скупые люди, поскольку как же иначе объяснить тот факт, что на торгах была проявлена чрезвычайная щедрость — медицинские препараты для лечения больных ВИЧ/СПИДом централизованно были закуплены по ценам, в полтора и более раз превышающим те, по которым их поставлял Международный альянс. (Речь идет о препаратах одного и того же производителя.) А может, просто разгулялся аппетит, когда увидели, что суммы выделяются из госбюджета на выполнение мероприятий национальной программы? Оно и неудивительно, ведь за 2004—2006 годы из государственного кармана было изъято 100 млн. 627,6 тыс. гривен.

Аудиторы в очередной раз смогли убедиться, насколько по-государственному используют народные деньги чиновники Министерства здравоохранения. На свое усмотрение они приобрели диагностическое и лабораторное оборудование (не предусмотренное национальной программой), истратив на это около 2 млн. гривен. Собственно, денег не жаль, если эта аппаратура действительно нужна. Но, как оказалось, медицинские учреждения ее не заказывали, поэтому и стояло запакованное оборудование и по полгода и по году. Аналогичная ситуация и с медицинскими препаратами. МЗ закупает их по собственному усмотрению, а потом снабжает ими медицинские учреждения, игнорируя заявки и реальные потребности. Так, в январе 2006 года на складах больниц Днепропетровской области накопилось фармацевтических препаратов в пять раз больше, чем их могут использовать за весь год. В частности, препаратом «зидовир» буквально завалили Центр профилактики и борьбы со СПИДом — завезли его более 76 тыс. капсул. А за весь год было использовано только 3,6% от этого количества. Суспензия «невумин» тоже хранилась на складах на всякий случай — за год не использовали ни одного из 700 флаконов. Такую картину, к сожалению, можно наблюдать во многих областях. В целом же, как отмечают специалисты, остатки отдельных фармпрепаратов могут обеспечить фактическую потребность от одного до пяти (!) лет! Между тем медицинские учреждения, при наличии таких запасов, в 2004 году антиретровирусной терапией обеспечили всего 86 больных, хотя МЗ указывал в планах 300 человек. Подобное произошло и в следующем году — пролечили 185 пациентов, хотя запланировано было 865.

Среди выявленных аудиторами нарушений — неэффективное использование бюджетных средств (351,5 тыс. грн. было уплачено за тест-системы, срок годности которых закончился), неэффективное управление средствами (1273,6 тыс. грн., предназначавшихся для закупки медпрепаратов, были возвращены в бюджет), бюджетные правонарушения (на 25 млн. 107 тыс. грн. приобретены лекарственные препараты и оборудование, не предусмотренные национальной программой). Собственно, ничего нового. Национальную программу чиновники выполняют по собственному усмотрению, используют ее так же цинично, как и любую другую государственную программу. (Наш еженедельник уже рассказывал читателям о том, как МЗ выполнял госпрограммы борьбы с туберкулезом и онкозаболеваниями.) Уже стало правилом принимать во внимание только те разделы программ, которые предусматривают затраты солидных сумм, а на торги приглашать только избранных бизнесменов. (Не поэтому ли из года в год в документах фигурируют одни и те же названия фирм, а остатки неиспользованных медпрепаратов оцениваются в миллионы гривен?)

Если учесть, что даже достаточно подкорректированная статистика свидетельствует о том, что антиретровирусную терапию получают примерно 40% тех, кому она необходима, то становится очевидным, что в нашей стране до сих пор не обеспечено предоставление гарантированного уровня высококвалифицированной медпомощи людям, больным ВИЧ/СПИДом. И это несмотря на четыре национальные программы!

Эксперты считают, что и пятая по счету национальная программа не стала эффективнее своих предшественниц. Как и раньше, из 19 ее мероприятий выполняется разве что половина. Есть ли смысл в таком случае дополнять ее новыми, когда даже основные, давно запланированные, выполняются в большинстве своем на бумаге? Не будет ли заместительная терапия «замещать» все остальные программы, выполнение которых по большому счету провалилось? И специалистам, и тем, кого коснулась проблема ВИЧ/СПИДа, непонятно, почему так активно продвигают заместительную терапию вместо того, чтобы реализовать то, что крайне необходимо? Как координируются метадоновые программы с просветительскими мероприятиями, с профилактической работой среди уязвимых групп населения, профилактикой вертикальной трансмиссии, пропагандой здорового образа жизни среди уязвимых групп молодежи? Предусмотрел ли кто-либо реакцию подростка, которому «навязывают» здоровый образ жизни в то время, когда он узнает, что его знакомый с соседней улицы ежедневно открыто ходит за бесплатной дозой и неплохо при этом себя чувствует? Не уверена, что у него не появится соблазн вписать себя в этот список. О том, что такие списки строго фильтруются, мы уже слышали. Как слышали и о том, как вводят заместительную терапию даже те медицинские заведения, о которых нет ни единого слова в официальных документах.