Украинская медицина: восстанавливать или создавать? Интервью с соучредителем Украинского центра здравоохранения Павлом Ковтонюком

Один из самых больших страхов для многих активных украинских граждан сейчас то, что когда война закончится, несмотря на страшные жертвы, принесенные страной, мы все вернемся в 23 февраля 2022 года. Просто отстроим разрушенное и оставим неприкосновенной старую систему. С ее популизмом, несостоятельностью, коррупцией и кумовством, с лояльными вместо специалистов на ключевых должностях. Как этого не допустить? Как не потерять окно возможностей для перемен? Это волнует специалистов всех областей жизнедеятельности страны.

О том, что нужно делать в послевоенное время, чтобы вместо простого восстановления украинских медицинских учреждений, которые сейчас разрушает Россия, выстроить новую эффективную систему здравоохранения ZN.UA говорило с соучредителем Украинского центра здравоохранения (UHC) Павлом Ковтонюком.

Украинский центр здравоохранения - UHC/facebook

— Павел Анатолиевич, чем сейчас занимается UHC?

— С начала полномасштабной войны — документированием атак на больницы. Это выросло в большой серьезный проект, и мы начали продвигать интересы Украины на дипломатическом фронте. В сфере здравоохранения их представляет Всемирная организация здравоохранения и профессиональные объединения. Мы давим на то, чтобы Россия получала санкции. В целом, мне кажется, надо пересматривать логику работы ВОЗ, которая сильно устарела и не соответствует современным вызовам.

Кроме того, мы начинаем думать и инициировать мероприятия по послевоенному развитию системы здравоохранения. Это называют восстановлением. Но у нас есть другие планы, а не восстановление того, что устарело.

— Сколько медучреждений пострадало в результате войны на сегодняшний день?

— Мы на самом деле фиксируем не столько разрушения (этим с целью получения компенсации занимается Министерство здравоохранения), сколько атаки на больницы. Мы делаем это для того, чтобы, во-первых, помочь привлечь к ответственности в международных судах Россию и конкретных людей в российском войске. Во-вторых, чтобы помочь миру бороться с новым угрожающим явлением. На примере Украины мы хотим показать, что Россия целеустремленно и систематически использует вопрос здоровья как инструмент войны. И атаки на украинские больницы — не случайность, сопровождающая войну. Мы хотим формировать по этому поводу общественное мнение, прежде всего международное. В идеале мы также хотели бы, чтобы международные организации изменили свои политики и механизмы реагирования на такие случаи. Чтобы, если не предупредить, то по крайней мере удержать будущих агрессоров от подобного поведения.

— Есть ли все же какие-то цифры по разрушениям?

— По состоянию на 28 мая мы зафиксировали 167 медицинских учреждений, которые подверглись атакам. Также произошло 33 нападения на медицинских работников и «скорые». Погибли 18 медиков, ранены 43 медработника.

— То есть вы хотите говорить о том, что Россия прибегает, скажем так, к медицинскому геноциду?

— К террору. Россия совершает психологическое давление на население, центральную и местную власть путем террора в гуманитарной сфере. Когда гражданская жизнь и гражданский сектор становятся объектами целенаправленных атак, это создает у людей ощущение опасности, вызывает панику, миграцию и, как очевидно думает Россия, давит на украинскую власть, заставляет сдаться.

К сожалению, эта тактика имеет успех. Потому что количество людей, мигрировавших как внутри страны, так и за границу, рекордное. Мы хотим, чтобы об этом знали и такие действия были наказаны. Не просто единоразово, а чтобы появились системные механизмы, предотвращающие все это в будущем.

— Насколько возможно доказать, что это именно целенаправленные удары по медучреждениям, а не случайные попадания?

— Есть два вида атак на медицинские учреждения. Таргетированные, то есть прицельные. И неизбирательные, когда медицинское учреждение не является целью, но из разных видов оружия обстреливается гражданская территория, на которой он расположен. Согласно Женевской конвенции 1949 года, и первый, и второй виды являются военным преступлением. Воюющие стороны должны избегать разрушения цивильной инфраструктуры. А больницы в упомянутой конвенции указаны отдельно как специальный вид цивильной инфраструктуры. Потому что, во-первых, больница является объектом повышенного гуманитарного значения. А во-вторых, остановить работу больницы во время войны невозможно, даже если ведутся боевые действия.

Мы фиксируем и таргетированные, и неизбирательные атаки. Последних больше. Чаще всего россияне используют тактику массированных, ковровых обстрелов цивильной территории, под которые и попадает большинство больниц.

Но есть и таргетированные. Недавно мы с командой ездили по всем пригородам Киева, где велись боевые действия. В Макарове есть примеры и неизбирательной атаки, когда пострадало частное заведение, там весь центр сравнен с землей — магазины, детсады и так далее. И целенаправленной — Макаровский центр первичной помощи. Там очевидно, что это сделано нарочно, минометом. Мы нашли следы четырех корректировок — четыре воронки в одном направлении расположены на расстоянии около десяти метров. Следует заметить, что минометный огонь ведется с небольшого расстояния — 1–1,5 километра, в зоне визуального наблюдения. Военный смотрит на объект в бинокль. То есть россияне четко видели, что это больница (кстати, новая, была построена в 2018 году), и корректировали огонь по ней, разрушив полностью. Это пример таргетированной атаки.

Это преступление. Так война не ведется. И таких примеров очень много. Таргетированных — меньше, потому что у нас есть ПВО. Мы работаем с коллегами, документировавшими атаки России на медицинские учреждения в Сирии. Там больницы обстреливали просто с самолетов, поскольку возможности сбивать их не было.

Getty Images

— Как, по вашему мнению, на это должна была бы реагировать ВОЗ и как реагирует?

— В ВОЗ есть устав — конституция, который ратифицирует каждая страна, если становится ее членом. Там указано, что все страны должны прилагать максимальные усилия для достижения самого большого уровня здоровья для своих народов. Через международное сотрудничество между правительствами.

ВОЗ — это организация для сотрудничества между правительствами стран, что очень важно понимать. Это не волонтерская организация. Например, Красный Крест, который в Украине много критикуют, является организацией волонтеров, помогающей людям в нужде, войне и стихийных бедствиях. Хотя нам это и не нравится, они имеют право быть аполитичными. Это отдельные люди, идущие к людям.

ВОЗ — это объединение государств. Она не может оставаться аполитичной. В нашем случае Россия, будучи членом этой организации, грубо нарушила ее устав и начала систематически уничтожать систему здравоохранения в другой стране. Мне кажется, что на вопиющие нарушения устава организация должна жестко реагировать.

На самом деле, как оказалось, механизмов не так много. ВОЗ, очевидно, не готовилась к таким случаям. Но все равно есть статья 7, где речь идет о возможности применения разных санкций в исключительных случаях, например, лишить определенных привилегий, а также права голоса. По моему мнению, более исключительный случай сложно себе представить, и ВОЗ должна была бы немедленно созвать внеочередную Всемирную ассамблею здравоохранения — аналог Генассамблеи ООН, рассмотреть этот вопрос и принять решение, чтобы на ранних этапах предотвратить дальнейшее разрушение больниц в Украине. ВОЗ этого не сделала. Она очень долго просто молчала.

В самом начале выпустила заявление о том, что глубоко обеспокоена ситуацией в Украине. Более месяца ВОЗ говорила, что в «Украине — трагедия, кризис», избегая называть это войной. Не употребляла и слово «Россия». Кстати, региональный директор по Европе Ханс Клюге до сих пор в своих официальных заявлениях ни разу не сказал «Россия». Дважды ретвитил других людей, говоривших «Россия», но сам ни разу не вспомнил. Было 231 заявление...

Гендиректор Тедрос Гебреисус сказал, что Россия должна прекратить войну только на 42-й день, после уже ста разрушенных украинских больниц. Я запомнил этот день.

О войне в Украине ВОЗ говорит очень мало и осторожно. После приезда в Украину, посещения Бучи, Бородянки, Макарова — немного больше. Но все равно не похоже, что для введения санкций там есть политическая воля.

Хотя на внеочередном заседании 10 мая на предложение 38 стран (в том числе Украины) европейское региональное бюро приняло резолюцию с осуждением войны и предложением региональному директору рассмотреть возможность перенесения из России офиса по инфекционным болезням (один из межгосударственных офисов — привилегия для страны) и не проводить там никаких мероприятий, связанных с деятельностью ВОЗ. Но это еще только предложение региональному директору изучить вопрос.

Мы будем это мониторить. Но есть подозрение, что региональный директор не будет решительным.

— Вы занимаетесь только мониторингом?

— Мониторинг не является самоцелью. Он нужен, чтобы понимать ситуацию. Мы продвигаем идею о том, что использование здоровья в целях войны заслуживает намного более жесткой реакции. И помогаем украинскому правительству работать на дипломатическом фронте, в частности в подготовке проектов резолюций и требований. В том числе для недавно проходившей 75-й Всемирной ассамблеи здравоохранения.

88 стран поддержали резолюцию, возлагающую на РФ ответственность за разрушение системы здравоохранения Украины и осуждающую агрессию России, которая привела к гуманитарному кризису. Но Россия и в дальнейшем имеет право голоса в ВОЗ, а министры здравоохранения РФ и Беларуси остаются на должностях.

При этом проект резолюции носит довольно условный характер. Документ нужно реализовать на протяжении семи месяцев. В течение этого времени Россия может продолжать безнаказанно уничтожать украинские больницы.

Международные учреждения очень инерционны. Это длительная борьба.

— Вам не нравится слово «восстановление» в контексте стратегий относительно здравоохранения в Украине. Какое целесообразнее, по-вашему?

— «Создание». Нам нужно создать систему здравоохранения. Восстанавливать то, что было до агрессии, не следует. Мы же пытались его реформировать, потому что нам не нравилось. Будет очень неправильно и обидно, если Украина не воспользуется деньгами и окном возможностей. Точнее, воспользуется, чтобы просто отстроить старое.

Мы считаем, что Украина должна переосмыслить свою медицинскую систему в свете вступления в ЕС, обеспечения своей безопасности, модернизации страны. Из этой войны мы должны вынести ряд уроков. Один из них — то, что противостоять России в военном отношении Украина смогла, потому что часть людей приложили силы к модернизации войска. Если бы сегодня мы имели то же совковое войско, что и в 2014-м, Россия действительно была бы в Киеве через 72 часа. Из этого надо сделать вывод: модернизировать надо все.

— Больницы были готовы к войне?

— Не были. Так же, как и к ковиду. Точнее, некоторые были, но в целом система больниц не была осовременена. И, как показал ковидный пример, многие учреждения, называвшиеся больницами, оказывать помощь не могли, не было кислорода. Так же и здесь. Больница заявляла, что лечит политравмы, ранения и ожоги. Людей привозили, а она не может. Может другая. То есть больницы были готовы так, как и все. Что-то было, что-то — нет.

Было и есть очень много героизма врачей, медсестер, работников «скорой». Но этот героизм часто должен был перекрывать недостатки системы. Делать за систему ее работу. Так не должно быть в будущем.

И главное, мы должны вынести урок: эффективность и модернизация — это вопрос нашей национальной безопасности. Поэтому нам нужно не восстанавливать, а переосмыслить. Нарисовать себе, какую систему больниц хотим иметь к 2040-му или 2050 году. А потом инвестировать деньги, которые придут в страну, в будущее, а не в прошлое. Почему я говорю о 2040–2050-х годах? Потому что больница — это учреждение, которое должно оставаться актуальным и морально не устаревшим 20–30 лет. И сегодня, вкладывая деньги в больницу, мы должны это понимать.

Getty Images

И тогда вопрос: это то, о чем мы говорим? Должны ли мы просто отремонтировать больницы, где из-за взрывов выбило окна, и считать это восстановлением? Я считаю, нет. Это надо сделать, потому что оказывать помощь необходимо сейчас, и в некоторых местах нет альтернативы. Но я не называю это восстановлением. Это быстрый ремонт. А надо говорить о новой медицине для страны, которая является членом ЕС.

Я об этом пока очень мало слышу. И меня это беспокоит.

— Давайте по порядку. Президент заявил, что надо думать о будущем. Начали создавать рабочие группы. Вас по согласию включили в группу по здравоохранению. На прошлой неделе состоялось ее заседание онлайн. Какой формат работы был предложен? Что вы увидели?

— Заседание проводил заместитель министра здравоохранения. Было 69 участников. Заслушали доклады заместителя министра, от ВОЗ. Потом предложили в течение недели подать письменные предложения, поскольку президент поставил задачу: через шесть недель должен быть план восстановления по всей стране во всех сферах.

Я готов дальше работать на этой площадке. Но сомневаюсь, что в таком формате родятся какие-то прорывные идеи.

— Почему? Из-за сроков? Из-за предложенного формата?

— Да, это не делается за неделю, и даже за шесть. Конечно, если мы ставим перед собой цель структурно реформировать страну. Возместить убытки — да.

Я понимаю: процесс будет продолжаться. На разных площадках все равно будут идти дискуссии на эту тему. Будут разные предложения, они будут конкурировать между собой за то, чтобы войти в повестку дня. И реальный ход восстановления, думаю, будет иметь другой вид, чем сейчас.

— Что мы можем сделать, чтобы это не стало «потемкинскими деревнями»? Чтобы мы действительно наконец построили что-то новое и эффективное?

— Мы должны быть субъектами и создать свое видение собственного будущего. Это наша домашняя работа. Ни один европейский эксперт не скажет нам, чего мы хотим. Мы должны проговорить это себе вслух, — какая медицина должна быть у нас, система больниц, где будем лечить своих детей и родителей. Тогда мы поймем, что это — наше видение. А потом поймем, сколько это стоит, что надо сделать, чтобы это было. Тогда начнется серьезный разговор. Потому что окажется, что наши ресурсы не совпадают с тем, что мы себе намечтали. Так начнет рождаться настоящая стратегия. Когда мы будем соизмерять свои возможности с нашим видением.

Думаю, никто не станет отрицать, что мы хотим, чтобы у нас были самые лучшие больницы европейского образца. Но когда мы начнем считать и увидим, что невозможно, чтобы все больницы были европейского образца, нам придется выбирать, какие и сколько их должно быть, чтобы при этом еще и финансировать систему образования. Придется определять приоритеты. Какие услуги мы сможем оплатить в таких больницах. Все ли люди будут иметь туда доступ, или надо будет ждать в очереди по полтора года. Это уравнение со многими переменными, которое надо будет решать экспертам. А правительству, политикам надо иметь артикулированное видение. И тогда это будет серьезный процесс с шансами на успех.

В Украине есть эксперты, которые изменяли систему, учились за границей и здесь контактировали с лучшими практиками. Этих людей нужно привлечь. К тому же сегодня в Украину приедет любой иностранный эксперт, звезда в любой сфере. Потому что Украина сейчас — в центре внимания мира. Надо думать амбициозно. Великие времена требуют больших перемен.

— Но мы видим, что понемногу интерес к Украине угасает. Мир привыкает. Денег и возможностей станет меньше.

— Денег не станет меньше. Но правительства стран, которые будут давать нам деньги, будут заинтересованы в том, чтобы их инвестиции шли не на «давайте просто все отремонтируем», а на то, что делает страну сильнее, современнее и безопаснее. Страну, которая нужна этому миру на границе с Россией. И нам в первую очередь.

Поэтому эти серьезные разговоры будем слышать и оттуда, откуда нам будут поступать деньги. Но чтобы не оказаться снова в ситуации, когда Запад нам что-то диктует, должны сами определиться, чего мы хотим. Тогда с Западом мы сможем говорить на одном языке и доказывать свою точку зрения.

Часть видения на послевоенное время — это радикальное осовременивание медицинского образования. Думаю, направления должны быть такие. Во-первых — это, конечно, инфраструктура. Ею будут заниматься все. На самом деле в этом где-то и лежит ключ к осовремениванию медицины. У нас сейчас современная система финансирования, которая и дальше финансирует старую инфраструктуру. И мы не чувствуем эффекта. Надо, чтобы современная система финансирования — НСЗУ — финансировала современную систему больниц.

— Какой принцип должен быть заложен в современную инфраструктуру?

— Современный подход к больничным сетям — это укрупнение. Страны Западной Европы принимают долгосрочные стратегии, согласно которым намного уменьшается количество больниц, но они укрупняются. Например, Дания до 2050 года хочет, чтобы было девять больниц на страну, Британия — всего несколько десятков. Во-первых, это экономично и медицински эффективно. Большие разветвленные больницы позволяют концентрировать большое количество лучшего оборудования. Идет большой поток пациентов, в результате чего растет качество, потому что у врачей большая практика. Они видят множество разных случаев, повышают свою квалификацию. Это возможно благодаря тому, что более развита логистика — дороги, автомобили, намного снизилась стоимость перевозки. Современная система — это небольшое количество больниц, разветвленная система первичной помощи и качественная логистика пациентов в медучреждения. То есть девять из десяти проблем решается локально в своей первичке. Пациента с серьезными проблемами доставляют в большую, хорошо оборудованную больницу. Это очень схематические принципы построения инфраструктуры.

У нас же инфраструктура построена по обратному принципу. В СССР не было первичной помощи. Было множество больниц, даже в крохотных райцентрах. А оборудование концентрировалось только в крупных городах. То есть большинство больниц фактически было без оборудования. Теперь нам нужно поставить эту систему с головы на ноги.

— Не породит ли уменьшение количества и укрупнение огромные очереди на решение уже серьезных медицинских проблем?

— Нет. Потому что очередь возникает не в пропускной способности больниц, а в оплате. Чтобы всем хватило денег. Поэтому, если человек хочет бесплатно, то ему приходится ждать в очереди. В большинстве стран, где есть очереди, именно это составляет проблему.

— Инфраструктура. Что дальше?

— Правовое поле работы врача. Это его карьерная, финансовая и экономическая свобода, которой сейчас нет. В учреждении — есть. Оно автономное. Гендиректор больницы может сам принимать управленческое решение, может быть гибким. У него контракт с НСЗУ, и он независим от Минздрава. Это результаты реформирования в 2017–2020 годах.

Но на уровне врача свободы до сих пор нет. Там все по-прежнему регулируется устаревшим советским кодексом и старыми коллективными договорами, которые врача, желающего какой-то гибкости и свободы, просто стреноживает. Для многих в Украине ничего не меняется. Врач должен стать свободным экономическим агентом. У него должно быть намного больше свободы в карьере, в заработке, обучении. И здесь перед нами море работы. Например, внедрить наконец индивидуальную лицензию для врачей, прозрачную систему непрерывного обучения, публичный реестр врачей, где бы отражались результаты этого обучения.

Должно быть страхование профессиональной ответственности врача. Это изменения в трудовой кодекс. Создание экономических форм работы врача, которые позволят ему быть независимым и работать во многих местах — как вольнонаемный или ФЛП. Должна быть конкуренция, рынок труда.

И, в-третьих, — это образование. Украинцев надо хорошо лечить. У нас будет отток врачей, как это ни обидно. Он уже есть. Уже выехали многие специалисты, особенно медсестры. Кто-то вернется, кто-то — нет. Но даже этот отток покажется нам просто разминкой перед волной, которая поднимется, когда Украина станет членом ЕС или по крайней мере приблизится к членству. Страны, вступавшие в ЕС, это уже проходили. Это означает, что нам придется откуда-то пополнять свой ресурс. К нам будут приезжать врачи из других стран. И Украине надо привыкнуть к мысли, что не имеет значения, кто лечит украинца, — украинец, индус, молдованин, казах или белорус. Главное, чтобы лечили хорошо. А для этого у нас должна быть очень крутая, конкурентная система образования. Чтобы будущий врач приехал сюда студентом, получил здесь образование, не уступающее образованию в Западной Европе, но намного дешевле. И работал здесь.

У нас большая страна, много пациентов. Здесь интересно работать. У нас есть такие вещи, как трансплантация, например. И тогда врачи будут здесь оставаться. Так, как это сейчас делает Польша с украинцами, Германия — с поляками, Америка — с немцами. Суперконкурентная система образования нуждается в радикальной реформе. Потому что образование у нас очень ретроградное.

Вот такие три главные направления.

— Вы вспомнили НСЗУ. Что с ней сейчас происходит?

— Деградация.

— Кажется, она стремительно ускорилась с войной.

— Да. Война вообще ускоряет все процессы — хорошие и плохие. В НСЗУ деградация началась до войны. Сейчас ускорилась. Во-первых, НСЗУ не видно. Во время войны она не была игроком, субъектом. Во-вторых, все, что было здравое, оттуда вытесняется. Люди деморализованы, готовы уходить, и уходят понемногу. Организация превращается в очень пассивную, зависимую и институционно очень слабую. «Помогают», конечно, и решения правительства. Например, по поводу госслужащих.

А без мощной НСЗУ у нас никогда не будет сильной системы здравоохранения. Делаем выводы.

— Что касается госслужащих. Почему вы думаете, что это повлияло? Это же логично, что госслужащие должны быть в стране, а не находиться за границей.

— Большая часть работы может выполняться дистанционно. И они же возвращаются. Но... это можно по-разному организовать. Да, госслужащие должны нести службу, это дополнительная ответственность. Но я знаю министерства, которые позаботились о своих служащих. Сделали все, чтобы они могли вернуться. Могли восстановить свою трудоспособность, утрясти вопрос с семьями. С жильем — для многих. Я знаю людей в НСЗУ из Ирпеня. Им просто некуда возвращаться. Но это никого не интересует в НСЗУ. Там людей просто увольняют.

Поэтому норма о возвращении госслужащих в НСЗУ стала еще одним инструментом ухудшения ситуации.

Я рассчитываю, что после 2022 года (надеюсь, война в этом году закончится) у нас будет уникальное окно возможностей для перемен. Оно может быть просто невероятным. Потому что к нам еще и деньги придут. В 2014-м у нас было окно возможностей, но не было денег. Теперь будут и деньги, и поддержка. Конечно, потребность у нас предполагается такая большая, что любые деньги будут казаться недостаточными. Но они будут. И мы не должны упустить это историческое время. Все современные системы здравоохранения возникли после Второй мировой войны. Произошел огромный рывок. Система, которую мы ввели в Украине с НСЗУ, была создана в 1946 году, а ее концепция — написана в 1942-м, во время войны.

Войны дают толчок к развитию. И у нас этот уникальный момент будет. Очень важно его не упустить. Для этого понадобятся огромные усилия. До 24 февраля в Украине господствовал популизм, на должности назначали лояльных, а не профессиональных, разрушались институции. Теперь это все как-то закрыла война, но когда она закончится, мы не должны вернуться в 23 февраля. Это чрезвычайно важно для нас завтра. Все, кто не воюет, должны думать, говорить и делать что-то для этого.

Больше статей Аллы Котляр читайте по ссылке.