Сколько будут платить врачам?

Когда врач сыт, то и больному легче.

Медицинская поговорка

Все ближе тот день, когда деньги начнут ходить за пациентом.

В апреле началась "приписная кампания", которая, по словам чиновников Министерства здравоохранения, набирает обороты не по дням, а по часам. Даже в праздники - на Пасхальной неделе - количество подписанных деклараций увеличивалось на сотни тысяч ежесуточно. Говорят, врачи с энтузиазмом взялись за дело, ведь от количества приписанных пациентов будет зависеть их заработная плата. Оптимизма медикам добавила и.о. министра здравоохранения У.Супрун, которая в радиоэфире на всю страну сказала, что вскоре врач на первичном звене сможет получать от 10 до 100 тысяч гривен. И чтобы не возникло никаких сомнений, подчеркнула - за месяц.

Нововведения на первичном звене медпомощи касаются буквально каждой семьи. Ясное дело, и пациенты, и медики заинтересованы в том, чтобы эти изменения происходили к лучшему. Чиновники убеждают, что так и будет. Каждый получит свой пряник: пациенты смогут свободно выбрать врача, разорвав узы указанной в паспорте регистрации, а медики будут зарабатывать столько, что отпадет необходимость искать дополнительные подработки или ехать на работу за рубеж.

"Написать на бумаге или пообещать в эфире можно что угодно. Но финансирование по-новому будет лишь тогда, когда, по крайней мере, станет известна система расчетов стоимости медицинских услуг. Принятая методика больше похожа на теоретические исследования, чем на экономические расчеты, поэтому и не имеет практического значения, - утверждает эксперт по медико-социальным вопросам Игорь Яковенко. - Нужна не только методика, но и прейскуранты, которые позволят рассчитать доходы медицинских учреждений и их расходы, в том числе и на зарплату. А пока что экономисты бессильны, поскольку нет базы для расчетов, не знаем, каким будет бюджет на 2019 и 2020 годы, когда дойдет черед до следующих этапов реформирования медицины.

Сейчас можно только гадать, достаточно выделят средств на здравоохранение или нет. Если государственная казна будет полупустой, то о росте заработной платы можно забыть. Если же найдут источники дополнительного финансирования, возможно, и поднимут до обещаемого уровня. Декларируют, что зарплата врача должна быть в два с половиной раза выше средней по Украине. Поскольку на сегодняшний день этот показатель - почти семь с половиной тысяч гривен, то в лучшем случае можно надеяться на 18–19 тысяч. Но это перспектива последующих лет, а не нынешнего года. При нынешнем курсе валюты это составит примерно 700 долларов США. Если разобраться, это уже весомая причина, чтобы не ехать на заработки в Беларусь или Польшу.

Это первый ориентир относительно зарплаты. Второй - как и сколько смогут заработать медицинские учреждения в новых условиях. Ожидается, что они будут получать деньги за оказанные услуги, но тут снова все упирается в прейскуранты, оценку стоимости тех или иных услуг. На этом поле - сплошные знаки вопроса.

- Какие медучреждения вы имеете в виду - первичное звено или стационары?

-В 2020 году вся система уже должна работать в условиях реформы, поэтому речь идет о государственных финансовых гарантиях, прописанных в законодательстве.

Как будут делить финансовый пирог на первичке

- А что светит врачам и медицинским сестрам на первичном звене - уже в июле они должны перейти на новые условия финансирования.

- Наконец-то появился документ, как считать деньги согласно коэффициентам, - будет это 370 гривен за пациента или значительно больше, если касается детей и пенсионеров. От этого будет зависеть, какая сумма придет вместе с пациентами к врачу. Однако учитывая, какие ресурсы выделили на первичку, таких заоблачных сумм - от 30 до 100 тысяч гривен в месяц, - очевидно, не будет. Их просто негде взять.

Есть сомнения, что зарплата на первичке вскоре поднимется до уровня, в два с половиной раза превышающего среднюю зарплату по стране. Какой механизм это сможет обеспечить? Врачи, работая в центрах первичной медико-санитарной помощи (далее - Центр), должны подписать декларации с пациентами, согласно которых они и будут получать деньги из бюджета. Количество пациентов - от одной до двух тысяч. Если возьмем максимум - две тысячи - и помножим на сумму, которая будет ходить за каждым пациентом, получим годовой бюджет врача первичного звена - примерно 740 тысяч гривен. Конечно, будут различия - больший или меньший участки, пациенты разного возраста, что влияет на коэффициент. За детей и людей преклонного возраста будут платить больше.

Но это не означает, что всю сумму выплатят врачу. Нет механизма, который бы определял, как их будут делить в Центре, где, кроме семейного врача, работает еще много других специалистов. Ежемесячно нужно начислить зарплату главному врачу, его заместителям, секретарше, бухгалтерии, лаборатории, техническим службам и т.п. Плюс другие затраты.

- Семейный или участковый врач должен стать кормильцем для немалого количества сотрудников, не имеющих отношения к пациентам и их болезням. А что ему самому останется от этих сотен тысяч гривен?

-В Центре же работает не один, а много семейных врачей. Все деньги, которые придут за их пациентами, нужно будет делить на зарплату персонала, коммунальные услуги, тепло, утилизацию мусора и т.п. Оттуда будут брать средства на содержание и текущий ремонт помещений, на инструменты, какие-то лекарства, расходные материалы. Таким образом, тот большой финансовый пирог, на который все с аппетитом посматривают, будет уменьшаться на глазах - кому-то достанется большой кусок, а кто-то будет довольствоваться крохами.

- Разве деньги должны ходить за пациентом для того, чтобы осесть в карманах коммунальных служб или водоканала? Чиновники уверяли, что за эти средства - 370 гривен на год - будут лечить! Пациент не должен платить, когда семейный врач будет предоставлять ему неотложную медпомощь в случаях легкой травмы, повышения давления, отравления, высокой температуры, заболеваний во время эпидемий ОРВИ и т.п. В селах, да и во многих райцентрах семейный врач заменяет и экстренную, и неотложную помощь. Два простейших анализа - крови и мочи, с которых начинается консультация, стоят от 350 гривен. Минимум один раз в год их нужно сдавать, если действительно речь идет о семейной медицине, ориентированной не только на острые случаи, но и на профилактику болезней.

Как ни крути, но всем не хватит: либо врач останется на минимальной зарплате, либо больные за все будут платить из своего кармана. Так в чем преимущества новой модели?

-Реформа предусматривает базовый уровень анализов и обследований на первичке, за которые пациенты не будут платить, - они входят в те "священные" 370 гривен в год. Там должны быть измерение давления, ЭКГ, флюорография, некоторые анализы крови и т.п. Если в Центре есть своя лаборатория, это легче выполнить, если нет - будут проблемы. У нас нет информации о стоимости тех или иных обследований - они могут различаться как в регионах, так и в медицинских учреждениях.

- Когда речь идет о главных составляющих реформы - деньги за пациентом, гарантированный пакет медпомощи, повышение зарплаты, это базируется на построении математических моделей, на сложных экономических расчетах - или как?

-До сих пор все модели сводились, скорее, к расчетам на пальцах. Планировать и обещать можно многое, но пока нет всей необходимой базы для расчетов, невозможно сказать, что и как будет меняться как на первичном, так и на других уровнях медпомощи".

Плюс 12 гривен за диплом врача

Низкие зарплаты, кадровый голод, обнищание медицинских учреждений, не имевших в последние годы возможности обновить свое оборудование, закупить современную аппаратуру и инструментарий, - это те руины, которые остались от системы Семашко. И вместе с тем - фундамент, на котором планируют возводить новую медицину. Как подчеркивают эксперты, без дополнительного финансирования!

Откуда же появятся ресурсы, чтобы платить врачам на первичке десятки тысяч гривен ежемесячно? Руководство МЗ, ссылаясь на свои расчеты, каждый раз называет разные цифры - от 18 до 100 тысяч гривен. Согласитесь, даже 30 тысяч, которые называют средним показателем, намного лучше греют душу под белым халатом, чем нынешние четыре-пять тысяч.

Чиновники, правда, утверждают, что таких зарплат в медицинских учреждениях уже нет - повышение, хотя и медленно, но происходит, так что врачам начисляют значительно больше, принимая во внимание квалификацию, стаж, нагрузку и т.п.

Отраслевой профсоюз, в свою очередь, ссылается на данные госстатистики, которые свидетельствуют, что дефицит кадров, увольнение медиков и выезд на работу за рубеж прямо зависят от оплаты и условий работы.Уравниловка в бюджетной сфере, ставшая в прошлом году нормой после повышения минимальной заработной платы до 3200 гривен, продолжается и сейчас. Оплата труда начинающего врача после шести лет обучения в медуниверситете такая же, как и у рабочего, который метлой убирает территорию больницы или поднимает шлагбаум перед автомобилями. В отчетах профсоюза медиков, который постоянно мониторит уровень заработной платы и социальной защиты, множество примеров. Врач-инфекционист, начиная трудовой путь, получает зарплату на уровне 1-го тарифного разряда - 2912 гривен. Он имеет право на 15% доплаты (436 гривен 80 копеек) в связи с рисками и вредными условиями работы. Ежемесячно ему начисляют 3348,8 гривен.

Должностной оклад сторожа той же больницы определяется по его 1-му тарифному разряду и составляет 1600 гривен. Согласно законодательству, ему обязаны доплачивать 1600 гривен, чтобы поднять заработную плату до минимальной. В прошлом году она составляла 3200, в этом году должны повысить до 3700 или даже 4100 гривен в месяц.

А теперь попробуйте найти мотивацию для молодого врача, которая заставит его оставаться в больнице, добросовестно работать, брать ночные дежурства, повышать свой профессиональный уровень.

"Предусмотренные Министерством здравоохранения расходы на оплату труда не обеспечивают действующих законодательных гарантий относительно дифференциации заработной платы в зависимости от уровня образования и квалификации медиков, сложности, ответственности, условий работы. Это касается специалистов разных уровней медпомощи - от первичной до экстренной и специализированной, - объясняет заведующий отделом социально-экономических вопросов Киевского городского профсоюза медицинских работников Виталий Левицкий. -В 2017 году средняя заработная плата в учреждениях здравоохранения столицы составляла 6972 гривен, что на 40% ниже, чем средняя зарплата по городу. В больницах, подчиненных КГГА, этот показатель еще меньше - 6657 грн. Сюда входят налоги и сборы, после уплаты которых сумма уменьшается на 19,5 процента".

Во многих областях ситуация еще сложнее, чем в столице. В прошлом году задолженность по заработной плате, которая накапливалась три-четыре месяца, с большим трудом гасили вплоть до новогодних праздников.

По данным профсоюза медиков Черниговской области, тогда на голодном пайке сидели медработники четырех-пяти районов, а в этом году это может задеть намного больше медицинских учреждений. Первичное звено в условиях реформирования будет чувствовать себя лучше, а на вторичную и третичную медпомощь запланированных средств хватит всего на восемь-девять месяцев. Потом снова в пожарном порядке будут искать дополнительные средства, чтобы погасить задолженность.

Повышение минимальной заработной платы до 3700 гривен не исправило ситуацию в системе здравоохранения. В большинстве медицинских учреждений Черниговщины, да, собственно, и других областей, выплачивают одинаковую заработную плату ряду сотрудников - дворнику, водителю, лифтеру, санитарке, медицинской сестре и врачу. Санитаркам, которых называют младшим медперсоналом, после повышения начисляют 3723 гривны, а должностной оклад врача с университетским дипломом - 3735. И это касается не только начинающих. Медики нарекают, что на них постоянно экономят - урезают доплаты за стаж работы, квалификацию, дополнительные дежурства.

Больше всего, как известно, платят хирургам. На Волыни в областной клинической больнице кардиохирурги, сосудистые хирурги, нейрохирурги, имеющие высокую квалификацию, позволяющую им проводить сложные оперативные вмешательства на сердце, сосудах, головном и спинном мозге, получают за свою работу 5,5–6 тысяч гривен. Максимум - 7 тысяч. Из Луцка совсем недалеко до Беларуси и Польши, где за такую же работу платят в несколько раз больше.

"Согласно рекомендациям ООН, человеку нужно платить за работу не менее пяти долларов в день. Иначе низкие доходы населения и в дальнейшем будут ограничивать возможности роста внутреннего рынка, а экономика будет оставаться зависимой от внешнеэкономических факторов. Для большинства европейских государств устойчивый рост доходов граждан является приоритетом, о чем, в частности, свидетельствует уровень жизни наших близких соседей. А минимальная заработная плата в западноевропейских странах вообще кажется недосягаемой для нас. Так, в Люксембурге она в 18 раз выше украинской, в Ирландии и Нидерландах - в 14. Повышение минимальной заработной платы в Украине с 60 до 120 долларов США - не решает проблему, поскольку так и не удалось преодолеть планку - четыре доллара в день, что свидетельствует о нашей бедности. Реалии таковы, что украинский врач получает зарплату в 10 раз меньше, чем польский, в 45 - чем немецкий, и почти в 100 раз - чем американский", - подчеркнул Виталий Левицкий.

Пока в кабинетах чиновников считают, сколько средств нужно выделить на здравоохранение, чтобы оно не развалилось, а кое-как дотянуло до реформы, дожило до того дня, когда автономизация больниц позволит зарабатывать деньги самостоятельно, а не канючить из бюджета, врачи и медицинские сестры выбирают, куда ехать на заработки. Недавно стало известно, что Польша намерена значительно упростить условия приема на работу украинских медиков. Кадровый голод заставляет наших соседей идти на уступки - польские врачи едут в страны Скандинавии и Великобританию, где платят намного больше, чем дома. А нашим медикам после зарплаты, эквивалентной 100–150 евро, польские ставки кажутся вполне привлекательными.

"Зарплата врача должна быть больше на 20–30% от того, что государство платит учителю, - убеждена эксперт, доцент Школы здоровья Киево-Могилянской академии Зоряна Черненко. - Педагогам уже несколько раз повышали заработную плату. Сейчас, когда началось реформирование школы, в МОН утверждают, что подняли ее на 50 процентов. Это, конечно, хорошо. Однако при всем уважении к учителям, согласитесь, что работа врача намного сложнее, она более ответственна, содержит много рисков. У него нет ни передышки на каникулы, ни долгих летних отпусков, ни беззаботных выходных. Зато есть круглосуточные дежурства, вызовы в любое время суток, контакты с разными больными, от которых он тоже может заразиться. Ежегодно увеличивается количество медиков, которые инфицировались туберкулезом, вирусным гепатитом, СПИДом, когда предоставляли неотложную помощь пациентам во время вызова или в операционной. Бывают нападения неадекватных пациентов, их родственников на бригаду скорой помощи, приехавшую на вызов. Все это нужно принимать во внимание.

К счастью, учителя так не рискуют своей жизнью и здоровьем. Говорят, педагогам повышают заработную плату потому, что их работа очень нужна обществу. А без медиков можно обойтись?..

- Обещают, когда произойдет автономизация медицинских учреждений, тогда заработает механизм конкуренции - к кому пациенты будут выстраиваться в очередь, тот разбогатеет, а остальные будут получать минимальную зарплату, пока не повысит свою квалификацию или уволятся. Это реально?

- Когда происходит реорганизация учреждения в некоммерческое предприятие, то его бюджет, согласно уставу, утверждает местная власть. И той самостоятельности, о которой мечтают - дескать, будет у главного врача сто миллионов гривен, и он их использует как захочет, и врачам будет платить, как сам решит, такого не будет. Это не частное предприятие.

Никто не запрещает мечтать. Но реальность такова, что в рамках этого эксперимента невозможно обеспечить врачам на первичке заработную плату 20–30 тысяч гривен, а тем более 50. Нет ресурсов, которые позволят поднять ее хотя бы в три-пять раз. Хорошо, если она возрастет в полтора раза.

Сейчас на первичке деньги распыляются - есть Центры первичной медико-санитарной помощи, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты. Реформа не видит фельдшеров, им нигде не нашлось места. Договора, согласно которым деньги будут ходить за пациентами, будут подписывать исключительно с врачами. Затем средства, которые распределяли на ФАПы, могут перекинуть на Центры. А ФАПы - поручить местным громадам. Если они смогут, будут содержать, не будет у них денег - закроют".

Сколько надо платить врачу?

Поэтапное реформирование может спровоцировать большой раздор в медицинской среде. Чем врачи первички лучше тех, кто работает в стационарах, в службе экстренной и неотложной помощи, в туберкулезных и других диспансерах? Семейным врачам уже в нынешнем году обещают значительное повышение заработной платы, а те, к кому они будут направлять своих пациентов в сложных случаях, вынуждены будут их лечить, получая "минималку". Вероятно, разницу в доходах придется возмещать больным и их родственникам. Каждый называет это по-своему - благотворительной помощью, гонораром, взяткой, благодарностью... Мы можем сколько угодно возмущаться, критиковать, делать вид, что не замечаем, но ситуация от этого не улучшится.

Активный выезд медиков в зарубежные клиники приведет к катастрофическим последствиям, которые сделают медпомощь недоступной для огромного количества наших сограждан. Отраслевой профсоюз давно уже добивается, чтобы правительство и парламент хотя бы утвердили решение о дифференциации оплаты труда медиков.

В столице удалось сделать несколько шагов в этом направлении. "В бюджете Киева на здравоохранение предусмотрена выплата надбавок за сложность и интенсивность в пределах 40%. В прошлом году было лишь 20–25 процентов. Сейчас это единственный действенный способ увеличить заработную плату медикам столицы, учитывая ее низкий уровень в целом по отрасли", - рассказывает Виталий Левицкий.

Это тот случай, когда общими усилиями департамента здравоохранения КГГА, Киеврады и городского профсоюза медиков удалось изменить ситуацию к лучшему. Но это касается только столицы.

Новости о невероятно высоких зарплатах семейных врачей и участковых терапевтов живо обсуждают не только в медицинских кругах, но и в транспорте, магазинах и очередях. Кто-то завидует таким перспективам, но многие склонны поддержать медиков, понимая, что нынешняя ситуация создает проблемы и врачам, и больным, которые к ним обращаются.

"Чтобы иметь более или менее нормальный уровень жизни, врач должен получать не менее 20 тысяч гривен, - убежден Игорь Яковенко. -Это близко к европейскому уровню. Тогда человек может себе позволить нормальное питание и хотя бы средний уровень обеспечения и отдыха. Молодым семьям медиков будет легче сделать выбор в пользу провинции, где затраты на базовые нужды значительно ниже, чем в крупных городах, прежде всего это касается аренды жилья, продуктовой корзины и т.п. Если реформирование повысит зарплату хотя бы до 20 тысяч гривен, это можно только приветствовать. Ожидать осталось недолго - в июле изменится система финансирования, увидим, как это будет работать".