Сироты реформы — пациенты без деклараций

Министерство здравоохранения планирует первого апреля ликвидировать пациентов т.н. красного списка. Нехорошая новость. Хотя чиновники уточняют, что ликвидируется список, а не пациенты, от этого медпомощь не станет более доступной.

Кто не успел найти врача для подписания декларации, может уже не спешить. Хотя "красного списка" не будет, говорят, что ничейные больные без внимания не останутся, - их спасет экстренная помощь или дежурные врачи, если такие есть в центрах первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП). Это (пока что) хорошая новость.

Решение Минздрава сбило с толку не только пациентов, но и медиков, работающих на первичке. До сих пор действовала законодательная норма, позволявшая существовать обоим спискам - "зеленому" и "красному" - до конца июня нынешнего года. То есть за каждым пациентом, который получил помощь, в поликлинику или амбулаторию заходили деньги. При наличии декларации - 370 грн + возрастной коэффициент, за "ничейного" же в прошлом году платили 240 грн, а в нынешнем году - 120 грн. Первого апреля эту сумму умножат на нуль.

И все это делается, как вы понимаете, исключительно для эффективного использования бюджетных средств.

Указанные новации совпали с обнародованием результатов исследований ассоциации Gallup, подтвердивших, что в Украине - самый низкий в мире уровень доверия к власти. Наши госчиновники поражены такой эгоистичностью. Правительство денно и нощно работает - медицину реформируют, амбулатории в селах строят, дороги ремонтируют, пенсии повышают. Откуда такая черная неблагодарность?!

Семейным врачам, за счет денег, которые ходят за пациентами, будут платить так, что скоро им станут завидовать не только бюджетники, но и топ-менеджеры известных государственных компаний. Правда, обе стороны процесса - и медики, и пациенты - считают эти деньги исключительно своими. Больные уверены, что имеют право потратить свои 370 грн не только на 10-минутный разговор с семейным врачом, но и на диагностику - лабораторные исследования, ЭКГ, инъекции и другие процедуры.

Медики твердо убеждены, что деньги идут за пациентом исключительно для того, чтобы им, наконец, повысили зарплату (пусть не до европейского, но все же более-менее приличного уровня). Тем более что на старте реформы сумму дохода семейного врача 50 тыс. грн в Минздраве называли минимальной, а 100 тыс. - вполне возможной. Еще и уточняли - в месяц!

Тогда же обещали, что времени для подписания деклараций будет достаточно, врача можно выбирать там, где удобно, а не по месту регистрации.

Как отмечалось на официальном сайте министерства, "до июня 2019 г. включительно все коммунальные медицинские учреждения, где работают семейные врачи, терапевты, педиатры, будут получать оплату по договору с Национальной службой здоровья за пациентов, которые не подписали декларации и проживают на территории обслуживания медицинского учреждения. Но даже после этого пациентам, которые не выбрали своего семейного врача, семейный врач предоставит бесплатно медпомощь в неотложном состоянии. (Регламентируется приказом Минздрава №503.)".

Таким образом, "красный список" должен был действовать до 1 июля с.г. Почему вдруг его ликвидируют? Сообщая об этом за несколько дней до выборов и даты, когда он должен исчезнуть. Чем это обернется для пациентов, которые не подписали декларации, и для медиков, которые обязаны предоставлять им помощь?

"Это нарушение норм действующего законодательства. Нельзя так делать, имея столь низкий уровень охвата декларациями. Мы настаиваем на дальнейшем финансировании "красного списка" учреждениям первичной медпомощи, - говорит председатель Киевского городского профсоюза работников здравоохранения Сергей Кубанский. - Наибольшее беспокойство вызывает то, что Минздрав, прикрываясь рациональным использованием бюджетных средств, намерен прекратить действие "красного списка" для учреждений здравоохранения, предоставляющих первичную медпомощь, уже с 1 апреля 2019-го, а не с 1 июля, как было заявлено.

Такое предложение категорически не воспринимает медицинское сообщество столицы. Ведь этот шаг приведет к резкому уменьшению финансирования коммунальных учреждений здравоохранения, - они недополучат сотни тысяч гривен. Эти средства предназначены для медпомощи тем категориям больных, которые по разным причинам еще не подписали декларацию с семейным врачом. Нет сомнений, что это негативно повлияет на качество предоставления первичной медпомощи населению и ухудшит социально-экономическое положение медиков.

Проект постановления, подготовленный министерством, не урегулирует предоставление первичной помощи людям, проживающим на территории обслуживания соответствующего медучреждения, но официально не задекларировавшим выбор своего врача.

Это приведет к тому, что медики коммунальных медучреждений вынуждены будут предоставлять первичную медпомощь большому количеству пациентов, несмотря на то, что деньги за ними не ходят.

- Чиновники отчитываются, что подписание деклараций идет семимильными шагами. Сколько жителей столицы еще не успели присоединиться к этому процессу?

- Согласно статистике, в Киеве проживает свыше 2 миллионов 950 тысяч человек, а декларации подписали почти 1 миллион
668 тысяч. Это немного больше половины, примерно 56%. Остальные пока что находились в "красном списке", но и за ними тоже ходили деньги.

С первого апреля финансирование прекратится. И что дальше? Будут ли предоставлять им первичную помощь в частных клиниках, врачи-ФЛП, которые получают средства, согласно количеству деклараций? Вопрос риторический. Все это ляжет на плечи коммунальных медицинских учреждений, нагрузка на медиков значительно возрастет.

О своей позиции профсоюз медиков столицы сообщил всем сторонам социального диалога, и прежде всего - разработчикам проекта".

Врачи первичного звена нарекают на большие нагрузки. Если уделять каждому пациенту 12–
15 минут, за смену можно проконсультировать около 25 человек. На практике выходит больше - от 30 до 50, а в сезон гриппа и простуды на прием иногда приходит до 80 больных. Если придется принимать еще и тех, кто был в "красном списке", ситуация заострится. Сомнительно, что семейным врачам заплатят за эту часть работы, поскольку деньги за "ничейными" пациентами не ходят.

Больные сами виноваты, говорят чиновники. Уже давно можно было выбрать врача и подписать документы. Руководство Минздрава постоянно подчеркивает, что все условия для этого созданы, говорят, будто уже 75% населения подписали декларации. Остальные люди, наверное, саботируют реформу, так что ликвидация "красного списка" принудит их действовать активнее.

Однако, как бы ни активизировали поиски семейного врача пациенты-саботажники, далеко не всем повезет его найти. Например, в Славутиче, что на Киевщине, почти 40% жителей относятся к "красному списку". Потому что здесь остро не хватает врачей первичного звена. Как минимум, их нужно пять, а лучше шесть-семь, чтобы обеспечить доступность и качество медпомощи взрослым и маленьким жителям этого красивого городка.

Не лучше ситуация и в других небольших городах и селах. По данным статистики, в Киевской области проживает около 2 млн людей. Из них декларации с врачами первички подписали около 60%. В области острый дефицит кадров - не хватает почти 170 семейных врачей. Каждый из них мог бы подписать декларации с 2 тыс. человек, предоставлять им медпомощь. А пока что все потенциальные пациенты включены в "красный список".

Могут ли взять их к себе врачи, работающие там на первичке? Конечно. Сейчас разрешают подписать деклараций на 10% больше нормы. Но если это количество будет больше хотя бы на одного человека, заработная плата станет ниже, потому что ее насчитают по другому коэффициенту.

Если верить статистике, население Украины составляет около 42 млн 122 тыс. Декларации с врачами первичного звена подписали почти 26 млн 197 тыс., что не превышает 63%.

Эксперты отмечают, что в последнее время прирост подписанных деклараций опустился ниже 1,5%, так что процесс замедлился. Одна из главных причин - дефицит медицинских кадров на первичке. Как можно выбрать врача, которого нет? И медики, и пациенты надеялись, что "красный список" позволит держаться на плаву, пока правительство и Минздрав найдут оптимальное решение этой проблемы. Реформаторы из всех возможных выбрали метод хирургический - ампутацию.

"За год 66% жителей Украины выбрали своих семейных врачей, терапевтов и педиатров. Динамика подписания деклараций о выборе врачей и сейчас очень высокая, - сообщает сайт Минздрава. - С апреля с.г. предлагается закончить переходный период и полностью перейти на оплату медицинских услуг по принципу "деньги идут за пациентом" по единому тарифу - 370 грн на человека на 2019 г. с применением возрастных коэффициентов.

Каждый сможет получить медпомощь при необходимости. Пациентам, которые не выбрали своего семейного врача или находятся в отпуске или командировке, семейный врач, терапевт или педиатр предоставит бесплатно медпомощь в неотложном состоянии.

Чтобы воспользоваться гарантированным бесплатным пакетом услуг на первичном звене, пациент должен подписать декларацию. С апреля 2019 г. без подписанной декларации нельзя будет получить рецепт на "Доступное лекарство".

Учреждения с высоким уровнем заключения деклараций не почувствуют разницы в оплате. Те же учреждения первички, которые еще недостаточно поработали для составления деклараций, должны активнее это делать. Это станет стимулом для медучреждений быстрее переходить на новую, более эффективную модель оплаты медицинских услуг".

Начиная реформу, чиновники уверяли: врачей на первичном звене так много, что они будут соревноваться за каждого пациента. А те, кому врач чем-то не угодил, смогут выбрать другого и переподписать декларацию.

Реальность мало похожа на картины, которые рисуют в Минздраве. И врачей не хватает, да и финансы не такие значительные, чтобы заманить молодого специалиста куда-то в глубинку. Обещанное ежегодное увеличение подушного финансирования так и осталось на бумаге, а непрерывный рост тарифов и цен съедает немалую долю от сумм, которые ходят за пациентами.

Преждевременную ликвидацию "красного списка" чиновники считают вполне оправданной. Потому что деньги, по их убеждению, должны ходить за пациентом эффективно.

По мнению экспертов, "повышение эффективности" происходит за счет уменьшения затрат на медпомощь для трети населения страны.

Неотложная помощь, которую обещают предоставлять бесплатно, - это журавль в небе, которого не то что поймать, но и увидеть сложно. Во многих городах, в том числе и в столице, неотложную помощь ликвидировали так же легко и быстро, как и переходный период на первичке. Оставили только семейную и экстренную помощь.

Врачи первички имеют право не ходить на вызовы домой, да, собственно, с такими нагрузками - 1800 пациентов - у них нет ни времени, ни мотивации. Таким образом, без первичной помощи остаются не только "симулянты" с высоким давлением, гневно осуждаемые чиновниками, но и люди, которые не могут самостоятельно добраться до кабинета врача. Таких на каждом участке много - онкобольные, после инсульта, с переломом шейки бедра, с проблемами диабетической стопы, с травмами позвоночника и т.п.

Экстренная помощь к ним тоже не поедет, независимо от того, в "зеленом" они списке или "красном".

"Правительство утвердило нормативы финансирования на одного жителя, чтобы дифференцировать размеры выплат для врачей, в зависимости от оценки их населением и возрастной структуры пациентов, - объясняет эксперт по вопросам здравоохранения кандидат экономических наук Игорь Яковенко. - Но установление более низкого норматива для финансирования затрат на первичную помощь тем, кто не подписал декларацию, может вызвать юридические проблемы. Ведь Конституция Украины не обязует гражданина подписывать декларацию, но гарантирует всем без исключения равную помощь.

Для подписания деклараций согласно нормативу "1800 человек на одного врача" нужно более
15 тысяч специалистов. Сейчас их около 10 тысяч.

- Какими могут быть последствия?

- Это может привести к сложной ситуации: в среднем на одного жителя размер финансирования будет неодинаковым, потому что в каждой административной единице (районе, городе) окажется разное соотношение людей, подписавших и не подписавших декларацию.

Это означает, что у части граждан будет меньше возможностей для бесплатного обследования, сдачи анализов, ЭКГ и тому подобное.

Первый опыт применения нового метода финансирования подтвердил, что даже при одинаковом количестве прикрепленных людей и относительно одинаковой их возрастной структуре, доходы семейных врачей в разных центрах ПМСП или амбулаториях могут существенно отличаться. Ведь получателем бюджетных средств остается не врач, а учреждение. И руководитель медучреждения разрабатывает смету, чтобы обеспечить за счет полученных доходов разные виды затрат. Так, в одном центре больше средств направят на ремонт, а в другом - на зарплату. Поэтому зависимость доходов врача от количества прикрепленных лиц - опосредованная, а сам доктор в ходе реформы так и не стал фондораспорядителем.

- Вся реформа держится на семейных врачах. Однако же первичная помощь имеет много составляющих.

- Это один из ключевых вопросов: должна ли первичная помощь ограничиваться семейными врачами, терапевтами и педиатрами? Какое место на первичке принадлежит узкопрофильным специалистам - гинекологам, хирургам, отоларингологам, эндокринологам и другим, которые сейчас принимают в центрах ПМСП и поликлиниках? Очереди к ним длиннее, чем к семейным докторам. Для громад численностью от 10 до 20 тысяч жителей таких узких специалистов в состав амбулатории включать можно, а для малых громад нецелесообразно.

Без решения вопроса о предоставлении специализированных услуг на уровне первичной помощи реформа не даст оптимальных результатов.

Остается также много открытых вопросов относительно предоставления на первичном уровне таких услуг как диагностика, дневной стационар, неотложная помощь, уход за паллиативными и тяжелобольными."

По мнению специалистов, после ликвидации "красного списка" центры ПМСП и амбулатории недополучат от 200 до 800 тыс. грн, в зависимости от количества врачей и пациентов без деклараций, которых они консультировали.

Сколько на этом сэкономит государство, трудно сказать. Специалисты подчеркивают, что ограниченный доступ к семейному врачу пациентов без декларации потянет за собой длинную цепочку. Чиновники уже предупредили, что "ничейные" больные не получат "доступных лекарств", потому что их не будет в соответствующей программе. Дальше - диагностика, лечение в поликлинике, в стационаре, которые тоже требуют соответствующего направления от семейного врача. Если такого не будет, пациенту придется каждый раз платить из своего кошелька.

"Еще одна проблема реформы: задекларированная бесплатность всех услуг первичной помощи не коррелируется с выделяемыми на это средствами. Даже 500 гривен (сейчас 370) на одного человека не обеспечат оплату затребованных анализов, ЭКГ, дневного стационара и тому подобного, - считает Игорь Яковенко. - Нужна система премирования за ряд достижений, в частности за лучшие результаты в профилактике и контроле над опасными заболеваниями.

Кроме финансовых и кадровых, есть также организационные трудности: команда реформаторов практически не опирается на депутатский корпус и профессиональную среду, не учитывает мнение зарубежных консультантов, недостаточно привлекает к процессу медицинскую элиту.

На данном этапе можно констатировать, что начавшаяся год назад реформа первичной помощи вскрыла те проблемы, которые требуют неотложного решения".