Право на жизнь, или Тест на достаток

Каждый день у меня начинается и заканчивается вопросами: «Надо делать тест или нет? Кто и где должен его делать, то есть, каков алгоритм? Какое время тест действителен? И за чей счет должно проходить тестирование?».

Я долго разбиралась, кто, куда и зачем должен пойти, и какой именно тест сделать. Многое изменилось, и сравнить требования одного приказа МЗ с требованиями другого мне никак не удавалось. Голова шла кругом. Казалось бы, такие простые вопросы, основные на сегодняшний день. За это время все должно было бы стать отточенным и взвешенным. Приказы, письма, распоряжения, публичные выступления должны вносить ясность, а не путаницу. Но, пока я разбиралась, МЗ выпустило новый приказ (№2122 от 17.09.2020), который, к сожалению, ясности не добавил, зато, по словам министра здравоохранения Максима Степанова, «определенным образом разгрузит лаборатории».

Попытаемся все же разобраться, что по поводу тестирования говорит действующее законодательство; есть ли у государства на это средства и как они расходуются?

Надо делать тест или нет?

Итак, у нас есть два документа, определяющие, кто должен или кому рекомендовано сдать тесты на COVID-19, и какие именно.

В приказе МЗ № 2122 от 17.09.2020 предусмотрено, что в обязательном порядке методом ПЦР должны тестироваться:

— пациенты (подозрительного или вероятного случая заболевания COVID-19, с признаками ОРВИ, вирусной пневмонии и/или ТОРС, которым не проводился скрининговый тест на определение антигена SARS-CoV-2 или при наличии положительного результата скринингового теста на определение антигена SARS-CoV-2);

— пациенты с негоспитальной пневмонией;

— контактные лица при появлении симптомов, не исключающих COVID-19;

— лица, у которых при проведении исследования методом ИФА или ИХЛА выявлены IgA, IgМ, IgG и/или суммарные IgМ, IgG.

Но 7 мая 2020 года президент подписал Закон Украины «О внесении изменений в некоторые законодательные акты с целью повышения способности системы здравоохранения противодействовать распространению коронавирусной болезни (COVID-19)». Этот закон предусматривает обязательное регулярное тестирование лиц, которых МЗ новым приказом теперь лишь рекомендует тестировать. Какой же должна быть периодичность такого тестирования? Раз в год — достаточно регулярно или нет? Определение периодичности из приказа МЗ исчезло вместе с обязательностью тестирования круга лиц, определенного законом.

Тестирование на антитела к вирусу SARS-CoV-2 приказ рекомендует использовать в таких случаях:

— как дополнительный метод диагностики острой инфекционной болезни (с учетом серонегативного периода) при наличии клинических симптомов и при наличии негативного результата исследования методом ПЦР;

— как скрининговый метод тестирования:

— медицинских работников, непосредственно предоставляющих медпомощь пациентам или ухаживающих за пациентами, больными COVID-19, в условиях стационара (Интересно, что тестирование других медицинских работников приказом не предусмотрено вообще, хотя они рискуют заболеть не меньше категорий перечисленных ниже. — О.С.);

— лаборантов, работающих с образцами с дыхательных путей, полученных от пациентов, больных COVID-19;

— работников патологоанатомических, судебно-медицинских бюро, отделений, участвующих во вскрытии тела, в том числе взятии образцов;

— работников Национальной полиции;

— службы безопасности президента Украины;

— Управления государственной охраны и других лиц, имеющих непосредственный контакт с президентом Украины;

— работников Национальной гвардии;

— Госпогранслужбы;

— Госпродпотребслужбы;

— призывников;

— военнослужащих;

— работников учреждений закрытого типа;

— социальных работников;

— для установления факта перенесенной ранее болезни при проведении массового исследования населения для оценки уровня популяционного иммунитета;

— для отбора потенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы;

— при плановой госпитализации пациентов без признаков ТОРС и/или других ОРВИ.

Переходим к другому подзаконному акту — постановлению КМУ № 641. Это постановление вводит еще три категории, для которых тесты являются обязательными:

— граждане Украины, прибывшие из страны со значительным распространением COVID-19. Здесь существуют варианты. Если есть негативный результат на тест до 48 часов, то все обстоит благополучно. Если нет, то имеется два варианта: самоизоляция с использованием приложения «Дія» или обсервация. Срок самоизоляции для таких лиц устанавливается 14 дней. Самоизоляция может быть прекращена досрочно при получении негативного теста методом ПЦР. Про обсервацию не сказано ничего. Перечень стран со значительным распространением COVID-19 можно посмотреть здесь.

Лица, прибывающие с временно оккупированных территорий в Донецкой и Луганской областях, из Автономной Республики Крым и г. Севастополя должны пройти самоизоляцию с использованием приложения «Дія» или обсервацию. Для этой категории лиц, если читать постановление буквально, самоизоляция или обсервация заканчивается только после негативного теста ПЦР. В Центре общественного здоровья Украины несколько иной взгляд на прекращение самоизоляции или обсервации, вполне понятный и логичный, но непонятны правовые основания для такого взгляда.

Начиная с оранжевой зоны плановая госпитализация запрещается, кроме:

— оказания медицинской помощи вследствие осложненного хода беременности и родов;

— оказания медицинской помощи беременным, роженицам, новорожденным;

— оказания медицинской помощи в специализированных отделениях учреждений здравоохранения пациентам с онкологическими заболеваниями;

— оказания паллиативной медпомощи в стационарных условиях;

— проведения других неотложных и срочных мероприятий по госпитализации, если вследствие их переноса (отсрочки) существует значительный риск для жизни или здоровья людей.

Пациенты, которым оказывается медпомощь в связи с проведением плановых мероприятий по госпитализации, подлежат обязательному тестированию на COVID-19 согласно стандартам МЗ.

По новому стандарту при плановой госпитализации (о незначительных операциях, не требующих госпитализации, речь не идет вообще), если нет признаков ТОРС и/или других ОРВИ, МЗ теперь лишь рекомендует (но не обязывает) тестировать на антитела. То есть зеленая, желтая зоны в тестах не нуждаются.

Определенный МЗ алгоритм тестирования

Если вы заболели, имеете соответствующие показания и пришли в больницу, то больница обязана сделать вам тест.

Если вы заболели, есть показания для тестирования, но в госпитализации не нуждаетесь, то Закон Украины предусматривает, что МЗ обеспечивает проведение тестирования на амбулаторном уровне согласно отраслевым стандартам медпомощи.

На сегодняшний день единственная форма взятия материала для теста — мобильные бригады. Их деятельность описана в Распоряжении руководителя работ от 26.03.2020 № 2, согласно которому тест может сделать мобильная бригада, которая приезжает по месту вашего пребывания (независимо от прописки) по направлению семейного врача или экстренки. Требуйте направления на тестирование!

Хочу обратить внимание, что никаких ограничений в направлении мобильной бригады врачами-ФЛП или другими частными учреждениями здравоохранения не существует. Мобильная бригада действует в пределах административно-территориальной единицы, и ее деятельность оплачивает НСЗУ независимо от того, кто ее направил.

Контактные

Кто должен тестировать — непонятно. Возможно, это будет мобильная бригада или это можно сделать в амбулаторных пунктах тестирования, функционирование которых, согласно Закону, обеспечивает МЗ.

Госпитализация

До 17.09.2020 приказ предусматривал, что организацией тестирования должен заниматься лечащий врач. Теперь это — ваша забота. Хочу сразу подчеркнуть: делается тест на антитела, он рекомендован, а постановление №641 отсылает нас к приказу МЗ. Тестирование на антитела (если это не в пределах лечебного процесса) не оплачивается никаким пакетом по контракту с НСЗУ.

Об источниках финансирования таких нововведений министерство тактично молчит. Но об этом дальше.

Теперь без категорий.

Сколько действует тест?

В документах МЗ сроки не установлены. Может ли больница устанавливать эти сроки самостоятельно? Согласно ст.14 прим.1 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении», все учреждения здравоохранения обязаны соблюдать стандарты медпомощи и клинических протоколов. Единственные такие стандарты в отношении COVID-19 утверждены приказом МЗ №722 в редакции приказа № 2122 (ссылка выше по тексту) и сроков действия тестов не предусматривают.

Кто должен платить за тесты?

Согласно ст.3, п. 2 Зкона Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения», финансовое обеспечение мероприятий борьбы с эпидемиями осуществляется за счет Государственного бюджета.

Согласно ст. 8 Закона Украины «О защите населения от инфекционных болезней», финансирование профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется за счет средств Государственного бюджета Украины и местных бюджетов, а в случаях, предусмотренных законом, — за счет средств предприятий, учреждений и организаций, независимо от форм собственности, а также средств физических лиц. Финансирование тестирования во время данной эпидемии за счет средств физических лиц не предусмотрено. Ст.35 прим. 1 этого же Закона говорит, что МЗ «обеспечивает проведение тестирования на амбулаторном уровне для лиц, не нуждающихся в госпитализации, согласно отраслевым стандартам медпомощи». То есть всех лиц, которых надо тестировать, но они не подлежат госпитализации.

Согласно ст. 3 Закона Украины «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения», финансирование санитарных и противоэпидемических мероприятий, а также программ обеспечения санитарного и эпидемического благополучия, других программ, направленных на профилактику заболеваний населения, осуществляется за счет государственного и местных бюджетов, средств предприятий, учреждений и организаций, а также внебюджетных средств.

Относительно двух сравнительно новых категорий граждан, которые должны сдать тесты: те, кто возвращается из-за границы, и те, кто приезжает с неподконтрольных территорий. Сколько процентов из них делают тесты в частных заведениях, оплачивая их из собственного кармана? Вопрос риторический. Мы все знаем ответ — подавляющее большинство.

А кто на самом деле должен платить за тестирование? Ответ смотрите выше.

Есть ли у государства средства на тестирование?

А теперь поговорим о том, есть ли у государства средства на тестирование и почему все происходит так, как происходит.

В начале апреля в связи с пандемией ковид произошел секвестр бюджета. Были порезаны как государственный, так и местные бюджеты. Львиную долю средств перенаправили под ковид. Предполагалось, что государство отреагирует на ситуацию и поможет справиться с ней регионам. Чтобы подготовить страну к пандемии, заранее ввели жесткий карантин. Но за время, пока люди сидели дома, а экономика страны теряла кровь, ничего… не произошло.

Регионы остались с проблемой наедине и вопрос обеспечения больниц средствами индивидуальной защиты должны были решать самостоятельно. Единственная поставка биокостюмов, которую сделало МЗ, сопровождалась крупным скандалом. Костюмы были закуплены по высокой цене, сроки поставок сорваны, а обещанных сертификатов при этом никто так и не увидел.

В начале мая МЗ разродилось изменениями в Постановление №65 «Некоторые вопросы реализации программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения в 2020 году», согласно которым в Программу медицинских гарантий были введены четыре пакета на ковид:

1. a) стационарная помощь в опорных больницах;
2. b) экстренная медпомощь;
3. c) мобильные бригады;
4. d) апрельский пакет — для тех, кто лечил больных до принятия алгоритма по госпитализации.

Финансирование тестирования в ковидных пакетах не предусмотрено. Более того, оплата работы мобильных бригад зависит от количества тестов методом ПЦР и совсем не зависит от количества тестов другими методами.

Тестирование на антитела не заложено в финансирование из государственного бюджета.

Поэтому ответ на вопрос, за чей счет этот банкет, как всегда, быстрый простой и неправильный — из местных бюджетов. Тех самых, которые выжали еще в марте: сначала — на 300% доплат к зарплате медиков, а потом — на обустройство больниц. За все это гордо отчитался министр здравоохранения Максим Степанов. При этом возложив обязанность тестирования медперсонала опорных больниц, первички и пациентов, которые госпитализируются на плановые операции, на плечи местных бюджетов, то есть за счет средств, которых уже нет. Поэтому вопрос тестирования остается проблемой пациентов.

Возможно, Минфин лучше понимает процессы в стране. Возможно, он умнее МЗ, на то он и Минфин. И именно поэтому из 63,4 млрд грн Фонда борьбы с COVID-19 и его последствиями только 16,3 млрд грн были выделены на сферу здравоохранения. Непосредственно МЗ — 14,3 млрд грн, в т.ч.:

— 0,1 млрд грн — на закупку аппаратов ИВЛ;

— 3 млрд грн — на обеспечение лабораторий МЗ и СИЗ;

— 5,3 млрд грн — на оборудование для опорных больниц;

— 6 млрд грн — на надбавки и зарплаты медработникам.

Информацию об этом можно посмотреть здесь https://mof.gov.ua/uk/data_and_analytics-433.

По данным Минфина, из выделенных средств МЗ израсходовало всего 0,5 млрд грн — на лабцентры и СИЗ. Что составляет 3,5% (!) от всей выделенной МЗ суммы (14,3 млрд грн), или 16,7% — от выделенных на обеспечение лабораторий МЗ и СИЗ 3 млрд грн. Еще 100 млн грн будут уплачены после завершения всех процедур по закупке аппаратов ИВЛ.

И все это при том, что тестирование в стране сегодня, в сущности, стало тестом на выживание. Речь идет даже не о самом ковид. А прежде всего о доступе к медицине. Сегодня тест на ковид стал неким тестом на достаток, сообразительность, умение преодолевать трудности и находить средства минимум на несколько ПЦР-тестов, если ты, не дай Бог, заболел.

За право попасть в больницу, за право поехать в командировку за границу люди должны платить частным лабораториям, перечень которых есть на сайте МЗ (!). И это еще как-то можно было бы понять, если бы средств действительно не было. Но они, как свидетельствуют данные Минфина, есть!

И еще к этому же вопросу. Под постом в Фейсбуке экс-заместителя министра МЗ Павла Ковтонюка о ситуации с тестированием есть комментарий сотрудника компании «Синево», где речь идет о том, что еще в конце марта — начале апреля лаборатория предложила «на высших уровнях свою помощь (полностью бесплатно!) в построении лабораторной службы для диагностирования ковид государством. А именно — четыре крупных централизованных лаборатории, которые быстро и эффективно обрабатывали бы биоматериал в режиме 24/7 с большой пропускной способностью (что возможно только при условии централизации)». «Синево», по словам сотрудника, предложила также «бесплатно использовать компетенции лаборатории по централизации, ее административный и лабораторный персонал, оборудование, IT-решение, procurement и многое другое!» Но МЗ… отказалось.

Теперь же Максим Степанов в который раз заявляет о возможности привлечения частных лабораторий. Когда и как это произойдет?

Пока пациент снова не вернется в фокус здравоохранения, спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Моем руки, носим маски, соблюдаем дистанцию…

Всестатьи Оксаны Сухоруковой читайте здесь.