Победным маршем по ДОТС-стратегии?

С тех пор как проблемой эпидемии туберкулеза в Украине озаботились зарубежные донорские организации, на нее наконец-то начали обращать внимание и в коридорах власти. До этого времени победный марш по стране палочки Коха словно не замечали, и больным туберкулезом оставалось лишь уповать на помощь родственников и допотопное оборудование обветшалых тубдиспансеров. Однако помощь заграницы в данной ситуации оказалась парадоксальной. Да, о проблеме заговорили, начали выделять деньги на закупку медикаментов и оборудования, но одновременно с этим… разрушать фтизиатрическую службу.

Пожар тушат… наводнением

Подкоп был сделан в виде предложенной нам ДОТС-стратегии борьбы с эпидемией туберкулеза. Разработанная в 90-х годах прошлого столетия для беднейших стран Азии и Африки, новая стратегия, по сути, представляла собой своеобразный огнетушитель, способный быстро и эффективно погасить пожар эпидемии. Для весьма и весьма ограниченного украинского бюджета она могла оказаться оптимальным выходом из положения, но совершенно неожиданно против нее выступили практически все авторитетные в стране фтизиатры.

Суть выступлений заключалась в следующем. Жестко ограниченное контролированное лечение короткими стандартными курсами химиотерапии (так расшифровывается аббревиатура ДОТС) лишь загонит проблему внутрь, поскольку не позволит не только полностью выявлять всех больных, но и вылечивать их. Согласно стратегии, диагноз ставят исключительно методом микроскопии мазка. Но таким образом можно обнаружить лишь тех, кто находится в активной фазе заболевания (да и то не всех), то есть выделяет микобактерии туберкулеза. Остальные палочку Коха не выделяют, а значит, не видны врачам без флюорографического обследования или туберкулинодиагностики, если речь идет о детях.

В результате 30—40% больных будут считаться здоровыми, причем 10% из них будут нуждаться в хирургическом лечении, а 20—30% потребуется более длительная терапия, нежели 6—8 месяцев. Кроме того, в Украине сейчас около 10 тысяч больных хроническим туберкулезом, которые выделяют бактерии и могут заразить окружающих — в ДОТС-стратегию они также не вписываются.

Равно как и индивидуальный подход к лечению каждого больного, профилактические (вакцинация, туберкулинодиагностика) и реабилитационные (санаторное лечение) мероприятия, диспансерное наблюдение больных и излечившихся от туберкулеза. С принятием ДОТС-стратегии отпадает необходимость в содержании большого количества фтизиатров и противотуберкулезных диспансеров (стандартный набор таблеток вполне может выдавать медсестра в амбулатории), в том числе и детских, сети санаториев и профилакториев (большинство из них и без того уже «перепрофилированы» в обычные базы отдыха), словом, всей фтизиатрической службы страны.

В некоторых слаборазвитых странах Азии и Африки, где нет не то что противотуберкулезной службы, но и системы оказания медицинской помощи в принципе, организовать полноценную диагностику и лечение больных туберкулезом дело невероятно дорогое. Поэтому был найден тот минимум, который позволил бы максимально уменьшить (но не вылечить!) число больных, выделяющих микобактерии. Логика проста и понятна: если подавить туберкулез у бактериовыделителей, они не смогут заражать окружающих и, соответственно, эпидемия не будет распространяться.

На самом деле все не так просто. Об этом свидетельствует опыт стран, применяющих так называемую «чистую» ДОТС-стратегию. Так, заболеваемость туберкулезом выросла, к примеру, в Уганде почти на 40%, Бахрейне на 180%, Люксембурге на 23%, Норвегии на 43%, Кении на 43%, Таиланде на 62%. Неутешительны и результаты пилотного проекта по внедрению стратегии в нашей стране, проводившегося в Донецкой области. Там количество больных не только не уменьшилось, но, наоборот, выросло в полтора раза. При этом увеличилось число посмертных диагнозов «туберкулез», что говорит о недостаточном выявлении всех больных.

Что и неудивительно. Как рассказал доктор медицинских наук, торакальный хирург Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Яновского Игорь КАЛАБУХА, по стандартам ДОТС-стратегии больных туберкулезом выявляют пассивно, то есть, когда человек сам обращается за медицинской помощью. У больного берут мокроту, мазок наносится на предметное стеклышко, специальным образом подкрашивается и изучается под микроскопом. Обнаружены микобактерии туберкулеза — человек болен, нет — считается здоровым. Если человек болен, ему назначают лечение: несколько комбинированных таблеток, содержащих четыре основных противотуберкулезных препарата. Во время лечения периодически проводится контроль — микроскопия мазка мокроты, и как только микобактерии перестают выявляться, считается, что пациент вылечился.

Но то, что человек перестал выделять микобактерии, еще не говорит о том, что он здоров, поскольку могут оставаться каверны в легких. А так как лечение прекращается, то первая же простуда может запустить процесс заново, он начнет распространяться в ранее не пораженные участки легких. Лечение же в таком случае может оказаться неэффективным: назначается стандартная схема, но к ней, не исключено, успела сформироваться устойчивость — если микобактерию сразу не «задавить», то она очень быстро становится нечувствительной к тем лекарствам, которые против нее применяли. Болезнь начинает прогрессировать, остановить его практически нечем, человек заражает свою семью (ДОТС не предусматривает лечение в стационаре), окружающих, и в конце концов умирает от неизлечимой формы туберкулеза.

Совершенно иная стратегия применялась в бывшем СССР. В ее основе, поясняет Игорь Анатольевич, лежала тотальная диспансеризация населения. Многие, наверное, помнят, как ни одну справку в поликлинике нельзя было получить без «резолюции» фтизиатра, нередко даже заявление об отпуске подписывали только после получения результатов рентгена легких. Возможно, это было недемократично, дорого, но крайне необходимо. Всех, у кого обнаруживали какие-либо изменения в легких (а также все, кто кашляет, страдает от одышки и прочее) внимательно обследовали. Не ограничивались осмотром врача, а делали общий анализ крови, исследовали мокроту, делали микроскопию мазка (причем изучался не просто мазок, а мазок мокроты, обработанный таким образом, чтобы концентрация возможно имеющихся микробов в единице объема намного увеличилась), а также микробиологический посев на специальной питательной среде — его информативность по сравнению с микроскопией мазка почти в десять раз выше. Позитивный (то есть, если были обнаружены микобактерии) посев пересеивали — чтобы определить индивидуальную чувствительность данного вида микобактерии к противотуберкулезным препаратам и правильно подобрать схему лечения. При необходимости делали дополнительные рентгеновские исследования, использовали методы инструментальной диагностики — бронхоскопию, биопсию патологических образований, торакоскопию и так далее.

Лечение больного начиналось в стационаре (таким образом его контакты со здоровыми намного ограничивались), а все, кто с ним контактировал ранее, серьезно обследовались, им проводили профилактическое лечение, «контактные» дети нередко в целях профилактики лечились в специализированных санаториях. Для лечения использовались те же препараты первого ряда, что и рекомендуемые ВОЗ в ДОТС-стратегии. Но их комбинация, дозы, порядок приема и длительность курса устанавливались с учетом индивидуальных особенностей организма больного, формы и течения болезни, чувствительности микобактерий к «химии» — если обнаруживалась устойчивость к препаратам первого ряда, то их заменяли препаратами второго. Если нужно, терапевтические методы дополнялись хирургическими.

После стационара больной попадал на амбулаторно контролируемое лечение, получал противотуберкулезную терапию в амбулаторных условиях под контролем территориального диспансера или тубкабинета районной поликлиники. Собственно, именно такой способ лечения и предлагает сегодня ВОЗ. Но оценка эффективности лечения базировалась не только на микроскопии мазка, но и на данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследований. Больной считался вылеченным только тогда, когда получал удовлетворительные результаты всех видов обследования. При этом вылеченный пациент затем еще в течение пяти лет находился под наблюдением врачей, которые, по необходимости, назначали профилактические курсы противотуберкулезных препаратов и санаторно-курортное лечение.

Назад в будущее?

Тем не менее несмотря на очевидные преимущества традиционных схем лечения туберкулеза и, по сути, провальные результаты чистой ДОТС-стратегии (многие страны вынуждены были все-таки перейти на расширенные ее формы), руководство Минздрава настаивало на стратегии, предложенной западными коллегами. То, что в официальных документах стратегия начала именоваться «адаптированной», учитывающей отечественные наработки при лечении инфекции, особого значения не имело, поскольку в своих высказываниях чиновники ясно давали понять, что это лишь формальная уступка.

Правда, зарубежные эксперты, в том числе и специалисты ВОЗ, буквально требовали отражения в документах чистой ДОТС-стратегии. Мы должны, к примеру, «рассматривать выявление больных туберкулезом «по обращаемости» микроскопическим методом, как приоритетное направление», придерживаться более четких схем лечения (то есть стандартных?), согласно рекомендациям ВОЗ. Об этом писали в конце 2005 года советники Бюро ВОЗ в Украине в письме на имя заместителя министра здравоохранения.

Тон пояснительной записки, критикующей адаптированный украинскими фтизиатрами вариант ДОТС-стратегии, еще более жесткий. «Схема выявления и диагностики туберкулеза основана на приоритете массовых флюорографических и туберкулиновых исследований. Данный подход является эпидемиологически и экономически неоправданным, так как требует больших затрат при низкой эффективности». «Целесообразно использовать схему, применяемую в Донецкой области, которая зарекомендовала себя как эффективная (! — Т.Г.) и простая в использовании». «Длительность поддерживающей фазы рассматривается в зависимости от стабилизации рентгенологической картины, а значит, сохраняются прежние принципы украинской фтизиатрии — лечить, пока не наступит стабилизация рентгенологической картины, что в значительной степени не обоснованно и увеличивает стандартные сроки лечения. …Эффективным лечением следует считать окончание полного курса контролируемого стандартного противотуберкулезного лечения и прекращение бактериовыделения».

Интересно, где еще эксперты ВОЗ с таким пренебрежением относятся к мнению уважаемых в стране ученых и врачей практиков и имеют право чуть ли не отчитывать высокого государственного чиновника? Неужели украинская фтизиатрия настолько зависит от зарубежных финансовых поступлений? Однако в МЗ, по-видимому, никакого оскорбления не почувствовали — по крайней мере, о заявленных по этому поводу протестах никто ничего не слышал.

Поэтому настоящей сенсацией стало недавнее выступление на совещании-семинаре по итогам работы фтизиатрической службы в 2005 году заместителя министра здравоохранения, главы созданного в мае Государственного комитета по противодействию ВИЧ/СПИД, туберкулезу и другим социально опасным инфекциям Валерия ИВАСЮКА. По его словам, ДОТС-стратегия будет применяться только в крупных очагах эпидемии, на всей остальной территории страны необходимо руководствоваться наработками старой советской системы борьбы с туберкулезом.

Были озвучены и некоторые другие, не менее «революционные» заявления. К примеру, о передаче в подчинение Министрства здравоохранения лечебных учреждений (в том числе и санаториев), занимающихся лечением туберкулеза и находящихся сегодня в ведении Академии медицинских наук и местных органов власти. Таким образом планируется построить жесткую вертикаль фтизиатрической службы с головным центром, которым, скорее всего, станет Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Яновского.

Прокомментировать ситуацию мы попросили директора института академика Юрия ФЕЩЕНКО:

— В Украине бушует эпидемия туберкулеза: за последние четыре года заболеваемость выросла на 10%, из ста тысяч человек — 84 поражены этим тяжелым заболеванием. Причем большинство из них составляют больные с запущенными формами. При этом мы выявляем лишь 42% бактериовыделителей, а для реального контроля над эпидемией необходимо, чтобы эта цифра достигла хотя бы 70%.

— Но не с помощью ДОТС-стратегии?

— Согласно приказу Министерства здравоохранения, вся страна перешла на адаптированную ДОТС-стратегию, которая включает в себя все элементы бывшей нашей политики в области туберкулеза и международный опыт. Мы убеждены, что наиболее эффективна старая система профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, поэтому решили ничего не сокращать из прежних наработок.

— Что же добавится к традиционной схеме лечения?

— Микробиологическая диагностика выйдет на один и тот же уровень с рентгендиагностикой.

— Для чего нужна «жесткая вертикаль»? Сейчас нет возможности контролировать выполнение стандартов диагностики и лечения?

— Да. Мы уже десятый год говорим о том, что хотя бы на период эпидемии должна быть восстановлена строгая вертикаль фтизиатрической службы. Необходим контроль сверху донизу и отчетность снизу доверху. Раньше проверяющий из Киева мог приехать в область, район, изучить ситуацию, указать на недостатки и потребовать их устранения. Сегодня можно проверить тот или иной диспансер, дать рекомендации, но вот станут ли их выполнять, вопрос.

Так, эксперты неоднократно указывали на невероятно серьезную ситуацию с лабораторной диагностикой: старые лаборатории, оборудование, методики. Доходит до того, что мы закупаем современные диагностические среды, а на местах их не используют — не хотят заниматься переучиванием персонала, налаживать эффективную диагностику. Особенно тяжело с внелегочными формами: врачи их не знают и не лечат, а повышением квалификации на местах практически не занимаются.

В туберкулезе нельзя допускать децентрализации, в том числе и при закупке медикаментов. Все необходимые препараты должны поступать одновременно, в противном случае у больных будут развиваться формы туберкулеза, устойчивые к лекарствам. Сейчас же наблюдается сплошной разброд и шатание, вопросы борьбы с туберкулезом решаются на сессиях сельского, районного, областного советов.

— Получается, сегодня любой сельский совет может принять решение, когда лечение туберкулеза будет осуществляться, к примеру, по малобюджетной ДОТС-стратегии?

— Теоретически, да. Собственно, таким образом и было получено «добро» на проведение пилотных проектов по ДОТС-стратегии.

— Но как быть с законом о местном самоуправлении? Отнять у местных властей диспансеры нельзя, а сами они отдавать не захотят.

— Никто и не говорит о том, что нужно что-то у кого-то отнимать. Необходимо просто переподчинить противотуберкулезные учреждения, создать службу, наподобие санитарно-эпидемиологической, когда местные советы могут влиять на любых специалистов, кроме санитарных врачей. Сейчас разработана новая общегосударственная программа по борьбе с туберкулезом. Она предусматривает не только обеспечение больных лекарствами, а диспансеров — оборудованием, но и создание единого реестра больных туберкулезом, обучение кадров, внедрение единых стандартов лечения и диагностики, укрепление лабораторной диагностики. Кто этим будет заниматься? Вся фтизиатрическая служба должна стать единой системой, а не продолжать существовать в виде отдельных фрагментов.