Планируя семью, загляните к ортопеду!

Одно дело шутить, цитируя любимый фильм — шел, поскользнулся… И совсем другое, когда это случается в жизни — упал, очнулся, а у тебя перелом шейки бедра. Этот диагноз для многих пациентов как приговор. По статистике 60% пациентов обречены, остальные будут прикованы к постели до конца дней. Подобные трагедии случались и ранее, и в наши дни, ведь в большинстве своем травматологические отделения живут еще хуже, чем в прошлом веке — допотопная рентген-установка, гипс, отсутствие лекарств, измученные пациенты и уставшие врачи.

Во многих странах пожилые люди, которые чаще всего страдают от такой напасти, не впадают в панику, лечатся и со временем возвращаются к привычному образу жизни. А у нас? Главный ортопед-травматолог Киева, руководитель городского ортопедического центра эндопротезирования, хирургии и реабилитации клинической больницы №12 Александр Косяков убежден, что у наших пациентов с такой травмой тоже есть реальный шанс встать на ноги. Если, конечно, повезет с больницей и, разумеется, с врачом. Но прежде всего нужно разобраться, куда обращаться человеку с травмой, когда дорога каждая минута. С этого и началась наша беседа.

— Травматологическая служба 12-й больницы считается одной из лучших в Киеве. Но это не просто отделение, а два самостоятельных центра…

— Да, на базе ортопедического отделения в 1995 году был создан центр эндопротезирования суставов — мы научились заменять разрушенные суставы искусственными.

— Разрушенные вследствие болезней или травм?

— Причиной может быть и травма, и самые разные болезни — ревматоидный артрит, неправильное развитие сустава — дисплазия, деформирующий артроз, асептический некроз бедра или коленного сустава, посттравматические, псориатические и подагрические артриты. Когда сустав разрушен, его заменяют искусственным. Мы, как городской центр, делаем столько операций, сколько все остальные клиники столицы. Конечно, пришлось много учиться. Я стажировался в лучших клиниках Франции, Германии, Швеции, был в США и даже в Австралии.

— В европейской клинике хирург должен оперировать минимум 300 раз в год. А в вашем центре?

— Я провожу по две-три операции ежедневно. И так четыре дня в неделю. За год тоже около 300 набегает.

— И после этого вы остаетесь в городской клинике? Почему, имея научную степень, не уходите в академический институт?

— А почему вы считаете, что институт — это лучше?

— Врачи утверждают, что там статус выше, нагрузки меньше — пациенты приезжают по направлению, а не поступают по «скорой» нескончаемым потоком.

— У нас тоже плановые операции. Могу с уверенностью сказать, что наш центр составляет серьезную конкуренцию институту ортопедии.

— Какого возраста ваши пациенты?

В центр также обращается немало женщин, которым едва за 30, с врожденными вывихами или диспластическими коксатрозами — это тазобедренный артроз при неправильно развившемся суставе. Дисплазию считают проблемой младенческого возраста. Она излечивается при правильном поведении родителей — всего-то необходимо отказаться от тугого пеленания новорожденного, делать ему разведение ножек, физкультуру. Я был в Узбекистане. Там врачи не могут убедить родителей отказаться от тугого пеленания детей. Старухи заставляют мам это делать, потому что это традиция. И как результат — просто эпидемия врожденных вывихов и дисплазий.

— Мы ведь тоже раньше туго пеленали — не младенец был, а кокон.

— К счастью, теперь такого почти нет. Это особенно опасно для девочек, потому что патология передается генетически от мамы к дочери. У женщин обострение наступает после беременности и родов. Организм будущей мамы для того, чтобы пропустить плод родовыми путями, в последние месяцы беременности вырабатывает гормон, делающий хрящи мягкими. И не только таза, а все хрящи. А женщина, несмотря на это, продолжает много ходить, не уменьшает нагрузки. Многие работают едва ли не до самих родов. И на работу выходят через месяц-другой после родов. А хрящи еще мягкие, вот она их и «растаптывает», потом обвиняет врачей — не так провели роды, допустили ошибку. Женщина должна знать об этом гормоне и беречь свои суставы на протяжении нескольких месяцев как до родов, так и после них. Через пару месяцев количество гормона постепенно уменьшается, ситуация стабилизируется, хрящи становятся плотными.

— Почему в женской консультации об этом не предупреждают? Мамы только и слышат: надо чаще брать малыша на руки, больше гулять, а получается — в это время она потихоньку превращается в инвалида.

— Может, сами не знают, может, не обращают на это внимания. Многие женщины даже не подозревают, что у них дисплазия. Но перед тем как планировать семью и думать о рождении ребенка, необходимо проконсультироваться у грамотного ортопеда. Возможно, кому-то он порекомендует кесарево сечение, и уж точно всем посоветует примерно два месяца до и после родов соблюдать очень щадящий режим, чтобы уберечь суставы от нагрузок.

— Если на прием приходит женщина 30—35 лет и жалуется на изнуряющие боли в суставах, что вы ей предлагаете?

— Если есть возможность провести полноценное консервативное лечение вкупе с санаторно-курортным и оно эффективно, останавливаемся на этом. Если облегчения нет, возможна остеотомия — изменение конфигурации бедра, чтобы поставить головку бедра в правильное положение. Но операцию нужно делать не тогда, когда уже все плохо. Когда донимают сильные боли, нужно готовиться к замене сустава, невзирая на молодой возраст. В нашем центре (впервые в Украине и СНГ) освоены искусственные суставы, которые могут служить 30—40 лет, а то и больше. С такими суставами женщина может спокойно выносить и родить ребенка!

— Сколько длится реабилитационный период при удачном исходе операции?

— Уже через три дня пациент начинает ходить на костылях с неполной нагрузкой на сустав. Через месяц — с тросточкой. А через три месяца мы выписываем.

— Заметный прогресс, раньше все было намного сложнее.

— Да, минимум полгода в гипсе и т.д. Сейчас все решают новые технологии и материалы. Когда 20 лет назад мы начинали, операции длились по три-четыре часа, были серьезные кровопотери. Сегодня операция длится 40—50 минут, кровопотери меньше, не требуется переливание крови. Естественно, речь идет о стандартных случаях, а не об осложнениях. Повторные операции тоже более длительные. Поскольку риск значительно уменьшился, мы беремся за более сложные патологии, оперируем запущенные случаи. Накопился опыт у анестезиологов — они уже знают риски, знают, чего можно избежать, и соответственно готовят пациента. Несколько лет назад мы вместе с ними ввели обязательное обследование — гастрофиброскопию. Многие возмущались, дескать, где суставы, а где желудок! А мы без этого не берем на операцию ни одного больного. Не принимаются никакие отговорки, что желудок не болит, что кто-то не может глотнуть зонд и т.д. Нет исследования — не будет операции. Почему так жестко? Многие пациенты принимают нестероидные препараты, которые обостряют язвенные и эрозийные процессы в желудке, но даже не подозревают, что у них есть так называемые немые язвы или эрозии. А мы применяем антикоагулянты, которые могут привести к кровотечениям, угрожающим жизни пациента.

— Видимо, были случаи в вашей практике…

— Конечно. Мы из-за этих «немых» язв так переволновались! С трудом спасли двух пациентов, одного из них даже пришлось в хирургии оперировать, переливали кровь. С тех пор всех поголовно обследуем. Если патология обнаружена, операция откладывается. Этот пациент лечится, а уж потом занимается суставами.

Еще одна серьезная проблема — тромбоэмболии. Сама по себе операция эндопротезирования иногда дает такое осложнение, а если подобные случаи были у пациента и раньше — для нас это сигнал тревоги, вначале направляем его в сосудистую или кардиохирургию. Мы не отказываем даже тем больным, у кого стентированное сердце, но оперируем не у себя, а в Центре сердца под наблюдением кардиохирурга. Безусловно, стараемся учитывать абсолютно все патологии. У нас много больных сахарным диабетом, но, кстати, незаметно какой-то фатальной разницы в заживлении ран. Конечно, накануне проводится лабораторная диагностика, все проверяется, учитывается.

— Предоперационная подготовка, как я понимаю, поставлена серьезно. А как вам работается при нынешнем финансировании?

— Обеспечение в основном идет за счет спецфонда — это благотворительные взносы самих пациентов и средства, которые поступают от аренды каких-то площадей. За счет этого пациенты получают питание и часть медикаментов. Конечно, основная масса лекарств приобретается самим больным.

— С прошлого лета столичная власть резко перестала финансировать медицинские учреждения — не дают денег ни на лекарства, ни на перевязочные материалы, ни на питание пациентов. Как вы пережили этот год?

— Финансирование ужасное. Мы вынуждены просить пациента внести деньги для выживания больницы.

— И сколько нужно заплатить, чтобы больница выжила?

— Слова «нужно» тут нет — кто сколько может, столько и платит. Один 50 гривен, а другой тысячу или две, по желанию. Это ведь благотворительный взнос, а не обязательный платеж.

— Как вы к этому относитесь, Александр Николаевич? Привыкли или?..

— Наверное, привыкли. Но ощущение неприятнейшее! Все равно что стоять на паперти с протянутой рукой. Большинство пациентов понимают ситуацию, идут навстречу, но момент для врачей весьма унизительный.

— Да и для пациентов тоже. Может быть, ситуацию изменит медицинское страхование, которое когда-нибудь все же появится и в Украине?

— Как-то один депутат доверительно рассказывал мне, что рассмотрение медицинских проблем и законопроектов в Верховной Раде не происходит по одной простой причине — как только сообщают тему, все сразу разбегаются по делам. Но не потому, что они против такого законопроекта или слушаний, — им просто это вообще не нужно. Зачем что-то решать дома, если есть возможность лечиться в Швейцарии, Германии, Израиле, США? Рассказывают, как все дружно осудили коллегу, который оперировался по поводу аппендицита в Киеве: дескать, что ж ты ведешь себя не как нардеп, а как последний бюджетник? Не мог в приличную клинику слетать?.. Потому и не видят никаких проблем в здравоохранении, что они их никак не касаются.

Раньше, когда в Киеве работала программа «Турбота», я как главный городской ортопед формировал заказ на инструменты, на все, что нужно не только для нашего центра, но для всех клиник. На протяжении десяти лет город нам помогал существенно — около пяти миллионов гривен выделялось только на эндопротезы для киевлян. Кстати, пациенты получали их бесплатно. Мы координировали все это, но очередь выстроилась такая большая, что центр не справлялся, все больницы города были привлечены к участию в этой программе.

— У нынешней городской власти совсем другие «турботы». Боюсь, при таком отношении любимые бабушки не доковыляют до следующих выборов. Программа похоронена навсегда?

— Надеемся, что программа восстановится. Поэтому готовим заявки, подаем. Их собирают, складируют. И все. Программу оплаты протезирования похоронили, но вместе с ней похоронили и симпатии к власти тех людей, которые нуждаются в такой помощи.

Мировая статистика свидетельствует, что ежегодно на один миллион населения приходится минимум 500 операций на тазобедренных суставах. Наша клиника, условно говоря, спасает только миллион киевлян, а остальные так и остаются в очереди. Какую-то часть берут другие клиники, но все равно вопрос не решается. Не лучше обстоят дела и с патологиями коленных суставов — в Украине от этого страдают тысячи пациентов. Когда в горздраве комиссия распределяла протезы, было зарегистрировано почти 900 человек, которые нуждаются в таких операциях. Но еще больше тех, кто не пишет заявлений и не обращается в комиссию.

— Какие права и обязанности сегодня у главного ортопеда-травматолога города?

— Анализ проблем, поиск решений, (о них надо поставить в известность городскую власть), забота о кадрах, подготовка врачей к аттестации и т.д. Один день в неделю я не оперирую, а веду прием. Принимаю пациентов со всего города. Я сортирую сложных больных и обязан подсказать, где еще, кроме нашего центра, человек может получить квалифицированную помощь. Случается, лечащий врач не знает, что дальше делать с больным, и я обязан разобраться. Бывают конфликтные случаи. Моя задача — оценить состояние пациента, посоветовать специалиста, который поможет. Меня включают в состав комиссий, которые разбирают жалобы больных. Изучаем ситуацию, бывает, выносим решение не в пользу врача.

— И чем оно грозит нерадивому доктору?

— Неприятностями. Вплоть до снятия категории. Скажем, была высшая категория, его отправляют на курсы, оценивают его знания, снижают категорию. Это не только потеря какой-то части зарплаты, но и сильный моральный удар.

— Не практикуете отстранение от операций на три месяца — пусть подучится? Говорят, бывают и такие наказания.

— А что он успеет за три месяца? Чтобы уверенно чувствовать себя в операционной, нужно работать много лет — от студента-выпускника до хирурга дорога длиною примерно в 10 лет. Тем более что у нас нет четких критериев и стандартов, что должен знать и уметь тот или иной специалист.

— В нашей медицине до сих пор нет ни стандартов, ни протоколов, которые были бы утверждены министерством и стали обязательными для всех врачей — от сельской амбулатории до академической клиники.

— Утвердить стандарты — этого мало! В первую очередь нужно обеспечить больницы всем необходимым для реализации этих протоколов и стандартов. А поскольку Минздрав не в состоянии это сделать, то какой спрос? Не зря говорят, что строгость наших законов компенсируется необязательностью их исполнения. У нас стандарты есть, но они получились какие-то местечковые, очень адаптированные к нашим условиям. Скажем, в определенных ситуациях больному нужно сделать МРТ, но в большинстве больниц нет МРТ. Что делать? Исключить этот пункт из документа. И таких пунктов наберется немало. Хотя, конечно, можно и оставить, но как требовать их выполнения? Поэтому готовится вариант, адаптированный к нашей бедности.

— От ваших коллег-хирургов приходилось слышать, что стандарты во многом связывают руки, а при нашей бедности жизнь пациента зачастую зависит от умения врача подходить к проблеме нестандартно, выкручиваться, действовать вопреки…

— Протоколы — хорошая вещь, они помогают значительно повысить средний уровень оказания медпомощи. Но как только мы попадаем в сложную ситуацию, они не действуют, а скорее противодействуют. Я часто бываю в западных клиниках, имею возможность обсуждать с хирургами ход операции, могу спросить, почему делают так, когда есть лучший вариант. Ответ всегда один: действую по протоколу, иначе не могу. Врач просто боится сделать шаг в сторону. Ведь если не получится то, что задумал, разразится скандал, который может закончиться судом. Вот каждый и решает, стоит ли рисковать собственной репутацией.

Честно говоря, я рад, что у нас нет протоколов в таком жестком виде. Я свободен в своей работе, могу применять свой опыт, то, чему научился в лучших клиниках мира, а не только ориентироваться на средний показатель.

— Но ведь вы все время находитесь в экстремальной ситуации.

— Так это здорово! Еще когда я учился в медицинском институте, для себя решил: если не хирург — то не врач. Только так! А уж потом выкристаллизовалась ортопедия.