Пилотный проект в АМН: высокотехнологичные операции и тарифы на медуслуги

Наука отрицает чудеса. Но то, что Академия медицинских наук в прошлом году сумела выжить при финансировании менее 25% от потребности, вполне подходит под определение - чудо.

Как удалось институтам выплыть, не утонуть в море долгов - по зарплате, коммунальным платежам, за тепло и электроэнергию, утилизацию отходов, за дезсредства, расходные материалы и т.д., - это отдельная тема.

Своеобразным маяком послужило постановление Кабинета министров (№425) относительно "изменения механизма финансирования оказания медпомощи в отдельных медицинских учреждениях НАМН Украины", появившееся в июне 2017 г. В пилотный проект включили четыре института - им. Амосова, им. Стражеско, им. Ромоданова, им. Шалимова. Планировалось, что проект запустят с 1 июля. Если результаты будут обнадеживающими, то на новую систему финансирования со временем переведут и другие институты.

Плыть на свет этого маяка пришлось намного дольше и сложнее, чем ожидалось. Пилотный проект не смогли запустить ни летом, ни осенью. Но обещают, что уже с 1 января он должен работать четко, без сбоев и лишней бумажной волокиты.

Что нового принесет этот проект медикам и пациентам? Как изменится алгоритм оказания медицинской помощи в условиях новой модели финансирования? Все ли готово для старта пилотного проекта, или дату опять перенесут? Об этом и многом другом шел разговор с директором Национального института хирургии и трансплантологии НАМНУ профессором Александром Усенко.

Александр Усенко

- Александр Юрьевич, почему институт сидел на голодном пайке, но не переходил на новую модель финансирования? Решение утвердили в начале лета, деньги из бюджета выделили, больные выстроились в очередь. Что помешало?

- На четыре института, включенных в пилот, было выделено 200 млн грн. Это на второе полугодие. Раньше институт получал 70 млн на весь год. Надо отдать должное Минфину - деньги поступили на счет. Но использовать их мы не могли. Поскольку не был утвержден перечень документов, регламентирующий деятельность института в рамках пилотного проекта. Это касается тарифов на медицинские услуги, порядка направления пациентов и др.

Почему вовремя не утвердили? Потому что методики расчета стоимости медуслуг менялись четыре раза!

- Кто влиял на этот процесс, тормозил утверждение?

- На каждом этапе были свои осложнения: то Минздрав высказывал претензии, то Минфин требовал уточнений.

Мы постоянно контактировали с Минздравом, нас там консультировали. Делаем расчеты, даем на рассмотрение - не то, надо по-другому. И так четыре раза.

Наконец, отправили в Минюст на утверждение. Там тоже отказ. Почему? Министерство здравоохранения имеет какие-то замечания. Уточняйте с ним.

Использовать бюджетные средства до тех пор, пока не утверждены все необходимые документы, невозможно. Поэтому сроки и переносились.

В декабре все документы были утверждены, юстированы. Мы даже успели провести некоторые тендеры, закупили лекарства за счет т.н. пилотных денег.

Надеюсь, что уже в феврале пилотный проект будет работать на полную мощность.

- Было много споров, как что называть - медпомощь или медуслуга, стоимость лечения, прайс, прейскурант… Что утвердили?

- Утвердили единые для всей Украины тарифы на медуслуги. Тарифы будут состоять из нескольких частей. Это стоимость самой операции, необходимые медикаменты и наконец - расходные материалы и медицинские изделия.

Из чего складывается первый тариф - стоимость хирургического вмешательства? В эту сумму заложены все трудозатраты, техническое обеспечение, амортизация оборудования, а также стоимость коммунальных услуг, затраты на электроэнергию, тепло, водоснабжение и т.д.

Тариф на медикаменты каждый раз будет меняться, потому что зависит от многих факторов. Есть операции, требующие применения очень дорогих лекарств. Например, ведение больных после трансплантации требует огромных ресурсов.

В рамках пилотного проекта часть расходов будет оплачивать государство, а остальное должен искать пациент. Может, он сам все заплатит или найдет другие источники финансирования. Но все равно это будет значительно меньшая сумма, чем раньше, когда пациенту приходилось за все платить из своего кармана.

Институт Шалимова - многопрофильный. У нас проводятся операции высокотехнологичные, зачастую эксклюзивные, которых не делают в других медучреждениях. Конечно же, такое лечение - дорогостоящее. Поэтому пациентам придется что-то докупать, но уже не будет таких длинных списков для аптеки, как раньше, и тех астрономических сумм, которые приходилось собирать родственникам больного.

Стоимость трансплантации родственной печени - около 1 млн
200 тыс. грн. Для пациента - это неподъемная сумма. Требовалось немало времени, чтобы ее собрать - занимали у родственников, продавали, что могли, искали спонсоров. Теперь же в рамках пилотного проекта государство будет оплачивать медицинские услуги по утвержденным тарифам.

- Какое финансирование институт имел в прошлом году, и на что рассчитываете в нынешнем?

- В рамках пилотного проекта мы должны получить 178 млнгрн, что значительно больше, чем было раньше.

Прошлый год в этом плане был очень тяжелым - финансирование составляло около 20% от потребности. Нечем было платить зарплату - многих пришлось перевести на четверть ставки, люди уходили в отпуск за свой счет.В 2017-м вообще стоял вопрос о том, будет существовать Академия медицинских наук, в том числе и наш институт, или нет.

К счастью, сегодня уже нет сомнений в том, что Украине нужна система высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи, и она должна развиваться.

- Если откровенно, много хирургов за год уволилось?

- Никто не уволился, никто не уехал. Нам пришлось провести сокращение - пенсионерам предложили уйти на отдых. Другого выхода просто не было.

Финансирование институтов АМН идет по двум направлениям - клиника и наука. В Минздраве почему-то считают, что клиника - это операции, хирурги и пациенты, а наука - всего лишь мыши и пробирки. Так зачем на это тратиться?..

Проблема сложная, но коллектив это понимает, ищем пути ее решения.

- Финансирование клиники увеличилось, но расходы тоже растут. На что хватит пилотных миллионов?

- По нашим расчетам, это обеспечит проведение около 6 тыс. высокотехнологичных операций.

- Если учесть количество операций за год, на бюджетные деньги могут рассчитывать чуть больше 60% ваших пациентов. А остальные - занимать, продавать, брать кредиты..?

- Есть операции, которые не относятся к высокотехнологичным. Их можно сделать в других клиниках, по месту жительства. Но если выбирают наш институт, должны быть готовы к затратам.

- Одному больному государство компенсирует расходы на операцию и лечение, а другой не попадает в этот список. По какому принципу деньги будут ходить за пациентами? Кто принимает решение?

- Есть перечень операций, которые относятся к высокотехнологичным, в Украине их не выполняют нигде, кроме нашего института. За них будут платить из госбюджета. Этот список утвердило Министерство здравоохранения.

Но если к нам привозят пациента с острой болью, в ургентной ситуации, то всю необходимую медпомощь ему оказывают бесплатно. Так положено по закону.

- Если пациенту нужна плановая операция, как определить - это высокотехнологичная операция или нет?

- В нашем институте выполняют целый ряд высокотехнологичных операций. Это трансплантация почек, печени; операции на аорте, на крупных магистральных сосудах; сложные операции органов ЖКТ - печени, пищевода, поджелудочной железы. Около 80% операций - онкологического профиля. Список большой.

У нас единственная в Украине клиника, где делают трансплантацию детям, а также пересадку органов с разными группами крови. Это действительно высокотехнологичные операции.

- В январе исполняется 100 лет со дня рождения основателя института, известного хирурга-новатора, Героя Украины Александра Шалимова. Если бы Шалимов мог увидеть ваши операционные, реанимацию, интересно, как бы он их оценил?

- Я имел честь работать с этим великим человеком - пришел сюда сразу после окончания мединститута, был его учеником.

Александр Шалимов

Шеф, как мы его называли, видел перспективы хирургии на годы вперед. Все основные направления, которые сейчас развиваются (сосудистая хирургия, хирургия ЖКГ, легких, сердца), - это все его очень интересовало, он оставил огромный след в экспериментальной хирургии. Александр Алексеевич очень многое предвидел, с ним было чрезвычайно интересно работать и общаться".

Основатель двух научно-исследовательских институтов Александр Шалимов многое предвидел, но вряд ли мог представить, что когда-то госчиновники хладнокровно вычеркнут в проекте бюджета строчку, по которой финансировалась наука. И объяснят цинично и просто - у нас нет науки и, похоже, уже не будет.

Пилотный проект, на который возлагают большие надежды, может стать спасательным кругом, благодаря которому останутся на плаву лечебные подразделения академических институтов. Как это повлияет на количество операций, стоимость лечения, что ждет пациентов в рамках пилотного проекта - еще никто не может сказать. Тарифы на медуслуги, которые четырежды пересчитывались, - опять в работе…

"Утвержденные тарифы - базовые. Когда начали по ним работать, возникли непредвиденные ситуации, появилось много вопросов. Мы сможем работать по этим тарифам, когда будут готовы и пройдут процедуру утверждения дополнения к ним, - объясняет президент Национальной академии медицинских наук академик Виталий Цымбалюк. - Давно пора реформировать систему медицинской помощи. Конечно же, мы за то, чтобы клиники получали деньги за каждого пролеченного пациента. Но деньги должны ходить не за пациентом, а с пациентом. Когда привозят больного в тяжелом состоянии, нет возможности ждать, пока за ним придут деньги.

Виталий Цымбалюк

- Академические клиники годами занимаются хирургическим лечением, имеют огромный опыт, ведут статистику, знают все, что необходимо. Не так давно они уже проходили утверждение стоимости медицинских услуг. Почему же запуск пилотного проекта идет с таким трудом?

- Чтобы утвердить тарифы, необходимо сначала подготовить протоколы лечения. Минздрав настаивал на внедрении зарубежных протоколов и выступал категорически против их адаптации. Там думают, если доктор перевел текст с английского, значит, он уже работает по международному протоколу.

Но у любого врача возникает вопрос - а где та материальная база, которая отвечает требованиям зарубежного протокола? Никто не против внедрения европейских протоколов, доказательной медицины и технического прогресса в целом. Но есть же реальные условия, в которых сегодня работают врачи.

Если взять самую простую нейрохирургическую операцию, в зарубежной клинике она стоит 15-
20 тыс. евро. Более сложные - от 200 тыс. евро. Если мы утверждаем протокол, то должны неукоснительно выполнять все его требования, но при этом уложиться в 10-20 тыс. грн. Как это можно совместить?

Поэтому так долго шли обсуждения и утверждения.

- Виталий Иванович, вокруг тарифов ходит много слухов: одни утверждают, что за осмотр ушибленного колена и смазывание его зеленкой придется заплатить более 50 тыс. грн. Другие говорят, что тарифы вполне божеские. Какую цену за лечение придется платить больным? Если тарифы базовые, то дополнения не должны их кардинально изменить.

- Каждый институт давал расчеты по операциям своего профиля. Наведу несколько примеров, чтобы было понятно, о каких суммах идет речь.

Пульмоэктомия (удаление легкого) - 13,6 тыс. грн. Операция и лечение (доброкачественная опухоль) на пищеводе или кишечнике - 13,3 тыс. грн. Шунтирование - 8 тыс. грн. Лечение аневризмы - 15 тыс. грн.

- На первый взгляд, цены вполне доступные. При таких тарифах за 600 млн пилотных денег можно прооперивать почти всех, кто в этом нуждается. Что прячется за выходом из операционной?

- Это стоимость только хирургического вмешательства.

Обследование пациенты делают до операции, оплачивают все сами. Лекарственные препараты тоже не входят в этот тариф. Так же как и расходные материалы, изделия медицинского назначения и др.

- Как в институте будут объяснять пациенту, почему он должен готовить для лечения более 100 тыс. грн, когда утвердженный тариф - 13-15 тыс.?

- Непросто будет говорить с больными и их родственниками, которые видят только одну часть тарифа.

К примеру, аневризму можно лечить двумя способами. Традиционным - с трепанацией черепа. И миниинвазивным, когда через сосуд проводят коилы - специальные пружинки. Это даже не похоже на операцию, стоимость такого вмешательства невысокая. Но одна такая пружинка стоит 1 тыс. долл. В зависимости от состояния больного, их нужно пять-семь, а иногда и больше. Об этом пациенты должны знать и заранее готовиться.

Когда проводится стентирование, то кроме стентов, еще нужен специальный одноразовый набор стоимостью от 3 тыс. долл. Каждое оперативное вмешательство требует медикаментозного сопровождения. Это еще один тариф. И очень часто он превышает стоимость самой операции в десятки раз.

Как и все новое, пилотный проект сложно пробивает себе дорогу. Это связано в первую очередь с необходимостью подготовить, согласовать и утвердить очень много различных документов. Со временем новая модель финансирования будет применяться и в других клиниках, к пилотному проекту планируют подключаться институты терапевтического профиля.

Наша задача на данном этапе - собрать и проанализировать все данные: сколько больных нуждается в высокотехнологичных операциях, какого профиля и сложности. Нужно выделить льготные категории больных, которые имеют право лечиться за счет бюджетных средств. Это дети до 18 лет, беременные женщины, участники АТО, чернобыльцы. По закону безоплатно должна оказываться ургентная помощь. Все эти данные позволят определить, как будут тратиться пилотные деньги, и на сколько их хватит.

Сможет ли государство взять на себя все расходы по лечению льготных категорий? Или только один тариф? На какую помощь могут рассчитывать больные, которые нуждаются в высокотехнологичных операциях, но не относятся к льготным категориям?

В клиниках ежедневно проходят десятки операций разной сложности. При такой интенсивной работе средств, выделенных на пилотный проект, до конца года, очевидно, не хватит. У нас есть договоренность: если проект пойдет по плану, то финансирование будет увеличено. Надеемся на это. Ведь операции, которые выполняются в клиниках медакадемии, не только помогают сохранить здоровье, но чаще всего спасают саму жизнь".