Первые дни психического здоровья в Украине, последние — карательной психиатрии

Психическое здоровье — невидимая большинству украинцев сфера общего здоровья. Для большинства из нас здоровье — это тело и здоровье соматическое. Но проблемы психического здоровья достойны не меньшего внимания и не менее распространены среди украинцев, чем другие типы заболеваний.

• Ежегодно Украина теряет по меньшей мере 104 миллиарда доходов из-за проблем психического здоровья.
• Один из трех украинцев при жизни будет иметь психическое расстройство, то есть 30% населения сталкивается с определенными психическими расстройствами.
• 6% украинцев имеют психические расстройства вследствие употребления алкоголя (в том числе зависимость).
• Как минимум 3,4% имеют тяжелую депрессию, средняя продолжительность которой — 30 лет.
• При этом лишь 20% украинцев с психическими расстройствами имеют доступ к помощи или лечению.
• За последние 16 лет в Украине наложили на себя руки свыше 110 тысяч мужчин и 24 тысячи женщин. В то же время исследования свидетельствуют, что за последние полтора десятилетия количество ежегодных самоубийств в Украине упало почти вдвое. Так, если в 2005-м их было 10 622, то в 2020-м — 6103. За первое полугодие текущего года в стране зарегистрировали 2988 самоубийств. Раньше совершалось в среднем 29 самоубийств ежедневно, а сейчас — 16.

Одна из причин такой статистики — старая система охраны психического здоровья, стереотипы и стигма вокруг темы психического здоровья среди населения.

Принято считать, что психическое расстройство — повод для немедленной госпитализации в психиатрическую больницу. Хотя на самом деле не только психические расстройства составляют проблемы психического здоровья.

С другой стороны, большинство психических расстройств — это тревожность, расстройства настроения и злоупотребление алкоголем. Поэтому большинство проблем психического здоровья могут нуждаться в простых и доступных методах помощи: консультации психолога или психотерапевта, а иногда — просто в изменении определенных жизненных обстоятельств.

Тема заботы о собственном психическом здоровье все еще немного искажена в Украине и отождествляется с психиатрической системой. И не удивительно, ведь большинство финансирования, выделяемого на психическое здоровье, идет именно на психиатрию.

Но система охраны психического здоровья в Украине — на переходном этапе. Государство постепенно отказывается от старого советского подхода с монополией на психиатрический стационар и изоляцией пациентов с психическими расстройствами. Психиатрическая помощь также становится более доступной и не единственной услугой в этой сфере. Украинцы начали чаще обращаться к психотерапевтам и психологам, хотя их деятельность не урегулирована государством в полной мере.

Как вы уже поняли, в этой сфере есть не очень хорошая история, но есть и хорошие новости. Начнем с истории.

Отдельное место «старой психиатрии» в дискриминации

Кроме стереотипов и предубеждений в определенных сферах жизни, от Советского Союза нам достался в наследство и определенный идеологический компонент. Люди с психическими расстройствами в обществе ассоциируются с общественной опасностью, и поэтому считается, что психиатрическая помощь должна предоставляться в условиях изоляции этих людей от общества. Часто такой стереотип поддерживают сами психиатры. Это сформировало мнение, что стационарная психиатрическая помощь может предоставляться только в условиях психиатрической больницы. В то же время есть определенные требования к объему предоставления вторичной (специализированной) медпомощи, который должен обеспечиваться многопрофильными больницами интенсивного лечения первого и второго уровней. Это утверждено приказом МЗ Украины от 19 октября 2018 года № 1881. Для обеспечения гарантированного своевременного доступа населения к услугам вторичной (специализированной) помощи многопрофильные больницы интенсивного лечения второго уровня должны оказывать медпомощь по специальности «Психиатрия».

unsplash/bandeirati

Создание конкурентной среды, в которой пациент выбирает, где получать помощь — в психиатрической или многопрофильной больнице, является вызовом именно для психиатрических больниц, которые исторически были монополистами в предоставлении этого вида медпомощи.

Психическое здоровье — до сих пор предмет спекуляций, в частности в парламенте

Недавно в парламенте появился законопроект №6080 от 22.09.2021, в котором предлагается обязать депутатов проходить обязательный психиатрический и наркологический осмотр. Многие украинцы такую идею, возможно, воспримут положительно. Но здесь есть проблема. Ведь в этом случае проявляется общественная стигма в отношении психических расстройств. И, несмотря на то, что психическое состояние отдельных парламентариев действительно беспокоит всех нас, принуждение в этой сфере — недопустимо.

Ни один человек не должен доказывать отсутствие у него психического расстройства, такое положение закреплено как в международных соглашениях, так и в национальном законодательстве. Выделение психических расстройств в этом законопроекте в отдельную группу является дискриминативным. К тому же в Законе Украины «О статусе народного депутата» предусмотрены причины сложения мандата, в частности связанные с психическими расстройствами.

25.05.2020 датируется еще один дискриминативный законопроект — о внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины об усовершенствовании порядка подачи и рассмотрения заявлений о предоставлении лицу психиатрической помощи в принудительном порядке №3536, которым предлагали позволить принудительно госпитализировать лицо из-за жалоб родственников или соседей на «нарушение нормальной жизнедеятельности» окружения. При этом категория «нормальная жизнедеятельность» не определялась. Таким образом, имеет место злоупотребление темой «психиатрии» как инструментом для контроля и наказания людей по необъективным мотивам и неправомерным способом.

Такие законопроекты действительно опасны, ведь в советское время психиатрия активно использовалась как метод наказания и изоляции политически «неугодных» граждан. Появление таких идей в парламенте XXI века — общественная проблема. Ведь стигматизирующая и дискриминативная категория «псих»/«наркоман» в сочетании с «его надо где-то закрыть», к сожалению, знакомая всем нам комбинация бытовых высказываний.

Оказание лицу психиатрической помощи в принудительном порядке путем госпитализации в психиатрическое учреждение в принудительном порядке рассматривается как лишение свободы в понимании пункта 1 статьи 5 Конвенции о защите прав и основоположных свобод с гарантиями, предусмотренными этой статьей. Это подчеркнул Верховный суд в составе коллегии судей Первой судебной палаты Кассационного гражданского суда в деле №127/25395/18. Соответственно, лишение свободы любого гражданина Украины должно происходить на понятных основаниях и в форме, которая не дискриминирует и не нарушает достоинства такого человека.

Еще ранее был зарегистрирован похожий дискриминативный законопроект №2784 от 17.01.2020, которым уже предлагалось принудительно лечить только наркозависимых. Но и здесь есть спекуляции. Люди с психическими и поведенческими расстройствами разные, так же разные и люди с наркозависимостью. Кто-то легко злоупотребляет канабисом, у кого-то — средняя степень злоупотребления алкоголем, кто-то зависим от амфетамина, а у кого-то тяжелая форма опиоидной зависимости… К каждому нужен индивидуальный подход. Но далеко не все наркозависимые «социально опасны», как принято считать.

Это такая же стигма, как и то, что люди с психическими расстройствами «опасны». Случаи общественно опасных действий со стороны людей с психическими расстройствами, в том числе наркозависимых, — редкостные. Как свидетельствует статистика, насильнические преступления намного чаще совершают люди без психических расстройств. Но мы почему-то не стигматизируем таких людей и не говорим: «У него нет психического расстройства, он опасен, и его надо закрыть». Поэтому предложение, которое содержалось в законопроекте №2784, было дискриминативным, ведь наличие наркозависимости еще не является основанием для принудительного лечения. Более того, принудительное лечение угрожает опасными последствиями, а не помогает решить проблемы.

Каждое лицо считается таким, которое не имеет психического расстройства, пока его наличие не будет установлено в порядке, предусмотренном законом. Такой вывод сделал Верховный суд в постановлении №754/10803/19.

От парламента до громад: «психическое расстройство» как клеймо нетерпимости

Недавно в Киеве прошел «КиевПрайд» — мирная акция за равные права сообщества ЛГБТ, что является реализацией общего права граждан участвовать в мирных собраниях и протестах. Гомосексуальность не является психическим расстройством. Гомосексуальное поведение присуще 1500 видам животных — от насекомых до млекопитающих, а сексуальная ориентация человека формируется не его образом жизни, окружением или характером, а еще до рождения. В 1992 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально вычеркнула гомосексуальность из международной классификации болезней (МКХ-10).

Но после «КиевПрайда» Ассоциация сексологов и сексотерапевтов Украины опубликовала дискриминативную и довольно предубежденную заметку в соцсетях, где открыто заявила, что участники мирной акции якобы имеют «девиации», что противоречит современным представлениям о сексуальной ориентации. Ранее в Верховной Раде периодически появлялись разные идеи «запрета пропаганды ЛГБТ». 

«Психические расстройства» в обществе, переполненном стереотипами и предубеждениями, играют функцию «оправдания» собственной нетерпимости, которая предшествует ограничению прав или якобы осуждению определенной категории людей или конкретного человека, к которому проявляется ненависть или нетолерантность.

Краткая история позитивных сдвигов 

2000-е годы

Вопрос предоставления психиатрической помощи в Украине долгое время оставался без внимания общества и руководителей государства. О людях с психическими расстройствами не говорили, их проблемы замалчивали. В СМИ иногда появлялись сообщения, что человек с психическим расстройством совершил общественно-опасные действия. Это придавало таким новостям негативный эмоциональный окрас и закрепляло ассоциацию: люди с психическими расстройствами общественно опасны. Очень редко в публикациях появлялись новости о нарушении прав человека в психиатрической службе, но они проходили мимо внимания общества.

В 2001 году был принят Закон Украины «О психиатрической помощи», определивший правовые и организационные принципы обеспечения граждан психиатрической помощью и впервые декларировавший приоритет прав и свобод человека и гражданина во время ее оказания. Но соблюдение прав человека при предоставлении психиатрической помощи длительное время оставалось декларативным тезисом, не имеющим реальной основы.

Существенные изменения в работе учреждений по предоставлению психиатрической помощи начались после того, как с 2013 года на Уполномоченного Верховной Рады Украины по правам человека возложили функции национального превентивного механизма, в соответствии с Факультативным протоколом к Конвенции против пыток и других жестоких, нечеловеческих или унижающих достоинство видов обращения и наказания. Посещая психиатрические больницы без предварительного сообщения о времени и цели, Уполномоченный и его представители впервые подняли вопросы нечеловеческих условий пребывания в этих учреждениях и тотальных нарушений прав человека при оказании стационарной психиатрической помощи. Надо понимать, что эти нарушения были допущены не из-за умышленных действий персонала, о чем также можно часто услышать, а из-за отсутствия информации о международных стандартах для условий предоставления психиатрической помощи. Фактически психиатрические больницы до визитов Уполномоченного и его представителей не понимали, что такое нечеловеческое обращение или обращение, унижающее достоинство человека.

Один из примеров — процедура физического ограничения и (или) изоляции лица, страдающего психическим расстройством. С 2000 года Законом Украины «О психиатрической помощи» предусмотрено, что меры физического ограничения и (или) изоляции применяются согласно правилам, установленным центральным органом исполнительной власти, что обеспечивает формирование государственной политики в сфере здравоохранения. Но эти правила Минздрав утвердил только в 2016 году. То есть 16 лет требования Закона Украины «О психиатрической помощи» не выполнялись. Это приводило к многочисленным рискам нарушения прав человека, следствием чего были даже обращения в Европейский суд по правам человека.

Из-за несовершенного законодательства Украина часто проигрывала в Европейском суде по правам человека. Руденко против Украины, Горшков против Украины, М. против Украины и другие дела дали понять, что пренебрежение правами человека при предоставлении психиатрической помощи не только недопустимо, но и дорого обходится государству. Специалисты подготовили изменения в целый ряд законодательных актов, которые позволили: удалить дискриминационные нормы, позволяющие стерилизацию недееспособных лиц без их согласия; обеспечить право недееспособных лиц и пациентов на доступ к правосудию; защитить пациентов от произвола врачей-психиатров при применении мер принуждения медицинского характера и усовершенствовать эту систему. Указанные изменения в 2017 году были внесены в законодательные акты Законом Украины «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины о предоставлении психиатрической помощи».

unsplash/thesequoialife

Следующим значимым событием, позволившим изменить систему предоставления психиатрической помощи, стало принятие в 2017 году первой за всю историю независимой Украины Концепции развития охраны психического здоровья в Украине на период до 2030 года. Правительство признало, что в Украине высокий уровень институционализации, сегрегации и стигматизации лиц, имеющих психические расстройства. К лицам с психическими нарушениями, находящимся в конфликте с законом, преимущественно применяется система наказания, а не реабилитации и ресоциализации. Концепция же декларирует, что помощь людям с психическими расстройствами будет предоставляться по принципам доказательности, уважения к достоинству человека, соблюдения основоположных прав человека и гражданина, применения мультидисциплинарного подхода, содействия повышению уровня жизнедеятельности лиц с психическими и интеллектуальными нарушениями, включение их в социальные сообщества, профилактики осложнений и доступности.

Начало войны в 2014 году подняло тему психического здоровья на новый уровень. Участники боевых действий, к сожалению, имели не только боевые ранения, которые сказывались на теле, но и последствия для психического здоровья. Проблемы адаптации ветеранов из-за посттравматических расстройств способствовали эпидемии злоупотребления алкоголем среди бойцов и вызвали настоящий резонанс. Украина к таким вызовам не была готова. Специалистов не хватало, а те, кто вызывался помогать участникам АТО, не всегда имели соответствующие компетенции.

В 2017 году правительство приняло Порядок проведения психологической реабилитации участников АТО, в котором едва ли не впервые была попытка определить, что такое «психологическая помощь».

Позднее, в 2020 году, роль психологов была задекларирована в принятом Верховной Радой Законе Украины «О реабилитации в сфере здравоохранения», предусматривавшем, что основными принципами государственной политики по реабилитации в сфере здравоохранения, кроме прочего, является качество и доступность психологической помощи. При этом согласно Закону к специалистам по реабилитации относятся психолог и психотерапевт. В то же время психолог и психотерапевт не входят в Перечень должностей профессионалов с высшим немедицинским образованием, утвержденный приказом МЗ от 24 февраля 2021 года № 346 и зарегистрированный в Минюсте 8 апреля 2021 года под №466/36088. Таким образом, задекларированный мультидисциплинарный подход пока невозможно реализовать полноценно.

Начало задекларированного Концепцией внедрения услуг по охране психического здоровья на уровне первичной медпомощи с помощью инструмента, разработанного ВОЗ, — один из положительных сдвигов. С 2000-х годов ВОЗ разработала программу под общим названием mhGAP action program (mental health gap action program). Благодаря этой программе врачи первичного звена будут иметь компетенции оказывать качественную помощь людям с определенными психическими расстройствами. Например, в США 50% случаев депрессии лечатся не в психиатрических учреждениях, а именно семейным врачом.

Второе десятилетие 2000-х. Кабмин утвердил План действий по психическому здоровью. В Украине наконец появится политика в этой сфере. Раньше конкретные мероприятия по этой сфере не предусматривались. Но теперь у министерства есть конкретные задачи и обязательства. Современное формирование политики состоит из мониторинга и исследования, определения основных проблем и формирования проверенных и гуманных шагов к их решению. Собственно, «План мероприятий на 2021–2023 годы по реализации Концепции развития охраны психического здоровья в Украине на период до 2030 года» утвержден правительством и является перечнем этих шагов. Но его выполнение — отдельная история, за которой все мы внимательно будем следить.

Другой положительной новостью является то, что в ВР начали разработку законопроекта об услугах в сфере психического здоровья и Закона о психическом здоровье, который существенным образом ее расширит. Как уже было указано, в Украине низкий уровень доступности услуг в сфере психического здоровья. Низкое и качество таких услуг. Одна из причин — то, что в законодательстве и нормативных актах не определено, «кто» и «как» должен помогать населению преодолевать те или иные проблемы психического здоровья.

В Украине есть Закон «О психиатрической помощи», определяющий только этот вид помощи. Однако не определены такие сверхважные части системы, как профилактика и информирование населения о психическом здоровье, услуги на уровне громад, психологические консультации и психотерапия.

Летом 2021 года был зарегистрирован альтернативный законопроект №5715-1, предлагающий довольно революционную и прогрессивную идею — предоставить возможность судам назначать некоторым лицам психотерапию. Такая практика применяется в большинстве цивилизованных стран. Ведь некоторые формы психических расстройств связаны с рядом правонарушений. Например, люди с клептоманией (патологические кражи), что является психическим расстройством, становятся субъектами совершения правонарушения — собственно краж. Но это является симптомом их расстройства, и наказывать таких людей неэффективно. Суд может быть важным элементом направления человека на лечение — психотерапию. Возможность назначать, например, психотерапию — современный и понятный подход.

В 2021 году также начали свою работу мобильные психиатрические бригады. Такой формат давно используется в европейских странах. В нашем государстве он апробирован в рамках пилотного проекта ВОЗ, который начался в 2016 году. После завершения проекта в Украине осталась единственная мобильная психиатрическая бригада, продолжающая свою деятельность.

Как вывод остается только сказать, что история психического здоровья лишь формируется, Украина находится на переходном этапе, где позади — советский подход стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами, а впереди — плодотворная работа разных специалистов и министерств ради включения таких людей в полноценную жизнь общества. Люди не должны скрывать наличие у них психических расстройств, и тема заботы о своем психическом здоровье должна стать важной.

Не у каждого человека есть психические расстройства. Но тот, у кого они есть, — человек.

Больше статей Артема Осипяна читайте по ссылке.