Метадоновые программы: выход из тупика или замаскированный вход?

«Метадон, который убил больше людей, чем героин, теперь будет выдаваться наркоманам открыто». Тревожная информация такого рода в последние два месяца довольно часто звучала во многих сообщениях СМИ. Поводом к началу кампании послужила встреча представителей различных государственных структур и международных агентств, организованная международным фондом «Відродження» и Программой развития ООН в Украине. На ней предполагалось обсудить стратегию профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Традиционно для этого используется целый комплекс мер, среди которых — заместительная терапия с применением метадона. Однако совершенно неожиданно для всех присутствующих представители Министерства внутренних дел и Службы безопасности Украины заявили о своем намерении блокировать внедрение программ заместительной терапии.

Неожиданно потому, что в Украине существует фундаментальная нормативная база для проведения метадоновой терапии. Она является частью правительственной Программы борьбы с ВИЧ-инфекцией и ряда других программных документов, а также рекомендаций Верховной Рады относительно ускорения внедрения данного подхода в стране. И представители правоохранительных органов должны быть осведомлены об этом в первую очередь.

На первый взгляд, внедрение заместительной терапии, действительно, выглядит как первый шаг к легализации наркотиков. Среди аргументов противников программы, помимо вынесенного в начало данной статьи, следующие. Метадон вызывает привыкание, поэтому с его помощью нельзя избавить от наркотической зависимости, а можно лишь «пересадить» наркомана с одного вида наркотика на другой. Не влияя при этом ни на общее снижение преступности среди ПИН, ни на уровень распространения инфекционных заболеваний, передающихся через кровь. Европейский опыт метадоновой терапии не оправдал надежд, а потому в большинстве стран от него уже отказались. Но так как в мире произведено огромное количество этого вещества, то международные организации пытаются «протащить» его в нашу страну. При этом благотворительная помощь рассчитана на два года: после ее завершения метадон придется приобретать уже самостоятельно — либо самим потребителям наркотиков, либо государству.

Заместительная терапия — вид медицинской помощи, основывающийся на использовании подобного или идентичного вещества в процессе лечения опиоидной зависимости. Свойства этого вещества, называемого агонистом, подобны наркотику. Наркотик, который систематически употребляет наркозависимый, можно заменить агонистом, и с его помощью перевести зависимость в контролируемую форму. Использование агонистов облегчает симптомы отмены («ломки»), а также уменьшает медицинский и социальный риск. Если заместительную терапию получают по правильной системе дозирования, тяга к опиатам уменьшается.

Все эти высказывания грешат некоторой однобокостью. Складывается впечатление, что их авторы либо не вполне разобрались в проблеме, либо сознательно «передергивают» факты. Конечно, на вопрос «Хотите ли вы, чтобы ваш ребенок потреблял метадон?» любой здравомыслящий родитель ответит отрицательно. Но ведь спросить можно и иначе. Например, «Хотите ли вы, чтобы ваш ребенок, решивший попробовать наркотик (а это хоть раз в жизни случается с большинством подростков, в том числе и вполне благополучных), подвергал себя смертельной опасности?». Или так: «Хотите ли вы, чтобы ваш ребенок, больной наркоманией, продал последнее имущество и залез в долги из-за своей болезни?».

У нас в стране потребитель любых наркотиков с первого момента попадает в орбиту криминальных группировок, с которыми самым непосредственным образом связаны распространители. Покупая «травку», человек как минимум рискует получить некачественный товар или лишиться всех своих денег. Кроме того, поскольку каналы распространения сильных и слабых наркотиков одни и те же, то в общем-то безобидного любителя «травки» можно легко пересадить на более сильный наркотик. Скажем, приходит такой человек к распространителю, а тот сообщает, что «травы» нет, зато есть очень хороший героин или «ширка». Так как клиент уже настроился расслабиться и отдохнуть, то берет то, что предлагают. А к героину, между прочим, зависимость может сформироваться буквально с первого раза.

Также незаметно происходит и вовлечение в криминальный бизнес, когда, к примеру, предлагают «отработать» долг. Если же есть возможность получать наркотик совершенно легально — записавшись в программу или зайдя в обычную аптеку, имея при себе рецепт врача, то мало кто из потребителей наркотиков будет искать неприятности на свою голову, обращаясь к мелким распространителям. Таким образом, огромная часть потребителей наркотиков будет отсечена от криминала.

Следующий момент. Метадон (и никто этого не скрывает) — синтетический наркотик, который сам по себе избавить от пагубной страсти не может. То есть, если целью является полное излечение наркомана, то только с помощью метадоновой терапии достигнуть ее невозможно. Но такая цель и не ставится. Препарат нужно применять перорально, то есть не колоть, а пить. Это меняет стереотип поведения человека («кайф» без шприца) и делает потребление наркотиков менее опасным с точки зрения возможного заражения ВИЧ/СПИДом, гепатитами и другими инфекциями. В шумной компании на такую «мелочь», как безопасность, никто не обращает внимания. Кроме того, хотя многие аптеки работают круглосуточно, поздним вечером или ночью купить шприц у нас практически невозможно, по крайней мере, лицам с «подозрительной» внешностью. О каком индивидуальном инструменте может идти речь?

— С помощью метадона можно избавиться от «ломки» и при желании вообще прекратить употребление наркотиков, — утверждает Влад, наркоман со стажем. — Если он будет выдаваться открыто, то я сам да и большинство моих приятелей не будут искать наркотики у криминальных распространителей. Хотя тут есть несколько моментов. Кто, к примеру, определит, какая доза мне требуется? Если выдадут меньшую, то опять-таки придется искать что-то дополнительно. Где все это будет происходить? Мне кажется, в таком пункте должно быть предусмотрено место для употребления метадона. Без этого потребитель наркотиков не будет защищен от произвола милиции и криминальных элементов. Дело в том, что существует статья Уголовного кодекса, предусматривающая наказание за перевозку наркотиков. Человек, несущий домой даже индивидуальную дозу, попадает под ее действие — если у него, конечно, нет при себе рецепта врача.

Как рассказали в самом фонде «Відродження», никто и не предлагает раздавать метадон на улице. Для этих целей оборудуют специальные пункты при профильных медицинских учреждениях, где будут работать врачи, психологи, социальные работники. При этом фонд «Відродження» вместе с Международным альянсом по ВИЧ/СПИДу и Программой развития ООН готов предоставить техническую помощь по подготовке кадров, методическому обеспечению программ, оценке параметров эффективности и качества проведения заместительной терапии. Особое внимание на первых этапах развития этого метода лечения будет уделяться построению комплексной модели профилактики, лечения и реабилитации самых уязвимых в отношении ВИЧ-инфекции групп населения — потребителей инъекционных наркотиков.

Дело в том, что сама по себе метадоновая терапия действительно малоэффективна. Она дает результат только в составе целого комплекса мер и является лишь одной из ступенек на пути к полному избавлению от наркотиков. В основе такой программы (так сказать, ее первая ступенька) — предоставление потребителям наркотиков как можно более полной информации по проблеме. По данным исследований, «достучаться» удается лишь приблизительно до 80%.

Получив нужную информацию, человек может подняться на вторую ступеньку, записавшись в программу по обмену шприцев (к этому приходит 60% потребителей), и сделать потребление наркотиков более безопасным, получая при этом консультации врачей или социальных работников. После этого он может решиться полностью отказаться от инъекционного способа потребления наркотиков (30% зависимых), записавшись на метадоновую программу. В сочетании с активной психологической и информационной поддержкой человек может прийти к мысли о том, что ему нужно избавиться от наркотиков и, главное, что он в состоянии это сделать (многие потребители инъекционных наркотиков полагают, что «соскочить» они уже не смогут).

Из этих 10% вылечиться удается лишь каждому пятому—шестому. Но это их сознательное решение. Бросив же невероятные средства только на реабилитацию, без охвата потребителей наркотиков соответствующей информацией, без постепенного перевода их поведения в менее рисковое, без снятия чувства вины и противопоставления обществу, добиться желаемого эффекта весьма проблематично. Процесс реабилитации личности требует прохождения тех же этапов, что и разрушения — только в обратном порядке.

Практика свидетельствует: удержание клиентов в программе поддерживающей терапии метадоном — 60—70%, что намного больше аналогичных показателей в безнаркотических формах реабилитации. При этом стоимость препарата достаточно низкая (годовой курс лечения может составлять 60—80 долл.) Следовательно, даже дальнейшее прекращение поставок метадона по линии гуманитарной помощи не сможет помешать реализации программы: наркозависимые вполне смогут приобретать его в том же порядке самостоятельно.

Учитывая столь высокий процент постоянных участников программы, она может стать важным элементом в лечении ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которые по-прежнему являются основными источниками распространения инфекции. Из-за невозможности контролировать их поведение, лечить таких больных невероятно сложно. Как известно, больным СПИДом назначают антиретровирусные препараты. Особенность их в том, что если хоть пару раз пропустить прием препарата, нарушить схему приема, то вирус вырабатывает устойчивость к лекарству. После чего остановить его развитие, а значит, поддерживать состояние больного на определенном уровне, становится невозможно. Поскольку такой больной не контролирует себя, он начинает распространять этот устойчивый вирус среди своих сексуальных партнеров.

С помощью метадоновой программы вполне реально сделать так, чтобы человек не пропускал прием антиретровирусных препаратов. Являясь ежедневно в программу заместительной терапии, он одновременно сможет получать и препараты против ВИЧ-инфекции. (Интересно, как противники метадоновой программы относятся к распространению в обществе устойчивых вирусов иммунодефицита человека, от заражения которыми сегодня уже не застрахован никто?)

Что касается отказа большинства стран от метадоновой терапии, то эта информация, мягко говоря, несколько преувеличена. В плане действий ЕС «Противодействие наркотикам» (2000—2004) имеется пункт, предусматривающий улучшение качества программ заместительной терапии с использованием пероральных форм метадона, а также дальнейшее изучение заместительных веществ, вызывающих менее выраженную зависимость. В документе также отмечается: «Меры по уменьшению вреда сыграли важную роль в преодолении эпидемии ВИЧ/СПИДа. Целый набор методов — от поддерживающего лечения заместительными препаратами, такими как метадон, обмена шприцев и игл, легко доступных («низкопороговых») служб и образовательных/информационных кампаний — был объединен, что привело к позитивному эффекту в целом ряде стран — членов ЕС. …признана эффективность метадона в сохранении здоровья и повышении социальной интеграции… Ограничения, связанные с использованием метадона, привели к изучению нескольких альтернативных препаратов — LAAM, бупренорфина и легального героина. Все страны — участницы ЕС признают важность существования целого спектра как заместительных, так и ориентированных на полный отказ от наркотиков методов лечения, которые необходимо приспосабливать к индивидуальным потребностям».

Вывод, что некоторые страны считают метадон неэффективным и на этом основании отказываются от его использования, абсолютно неверен, полагает Роберт Ньюман, директор Ротшильдовского медицинского центра химической зависимости (Нью-Йорк). Наоборот, отмечает он, много стран на протяжении последних 20—30 лет достаточно масштабно внедряют заместительную терапию с использованием метадона и других препаратов: Нью-Йорк — с 1970-х годов, Гонконг — с середины 70-х, Германия — с конца 80-х, Хорватия — с начала 90-х, Франция — с середины 90-х. Метадоновые программы действуют в Австралии, Таиланде, Великобритании, Бельгии, Нидерландах, Австрии, Канаде... Ни в одной из этих стран правительство не изменило своего мнения о разрешении метадонового лечения на прямо противоположное. В каждом случае речь идет об основном методе преодоления инъекционного потребления наркотиков и связанной с этим эпидемии ВИЧ/СПИДа. Несколько стран добавили к «заместительным» лекарствам бупренорфин и некоторые другие, применяемые при лечении наркозависимости. Но ни в одной стране, по словам г-на Ньюмана, они не заменили метадон.

Опыт проведения заместительной терапии имеется и в постсоветских странах, например, Литве. По словам директора департамента по контролю за наркотиками при правительстве Литвы Андроне Аустраскине, эти программы начали внедряться еще в 1995 г. — после приказа министра здравоохранения республики.

— В мире проведено более ста контролированных исследований, посвященных медицинскому применению метадона и других заместительных средств, — рассказывает руководитель исследовательских программ Всеукраинской наркологической ассоциации, эксперт Программы развития ООН в Украине, врач-нарколог Сергей Дворяк. — Все они подтвердили: заместительная терапия ведет к значительному снижению рискованного поведения, ее можно рассматривать как средство профилактики ВИЧ/СПИДа. Кроме того, пероральный, контролированный, организованный в медицинском учреждении регулярный прием метадона значительно снижает степень негативных последствий опиоидной зависимости. Такие методики применяются во всех странах Европейского Союза, в том числе и в тех, которые вступили в него недавно (Польша, Словакия, Литва и другие). Метадон начали применять и в Иране, Китае, Таиланде.

— Говорят, что в Европе сворачивают метадоновые программы.

— Результаты официального отчета Европейского центра мониторинга за 2003 год свидетельствуют: количество лиц в ЕС, которые получают метадон, за последние три года выросло на 34%, а в некоторых странах, в частности в Норвегии, — в восемь раз.

— Каков в этом плане «потенциал» Украины?

— На учете в наркологической службе находятся 85 тыс. человек. Но это лишь те, кто по целому ряду причин обратился за медицинской помощью, причем в государственные учреждения. Пациенты частных клиник в статистику не вошли. Кроме того, многие из употребляющих наркотики вообще не обращаются за медицинской помощью — ни в частные, ни в государственные учреждения. Как свидетельствуют результаты социологических исследований, всего в Украине употребляют наркотики 560 тыс. человек. Практически все они входят в группу риска с точки зрения возможности заразиться болезнями, передающимися через кровь — ВИЧ/СПИД, гепатиты В и С. Получается, что двойная эпидемия ВИЧ/СПИДа и наркомании достигла такого уровня, что по-настоящему угрожает безопасности страны. По прогнозам, к 2010 году у нас в стране будет насчитываться более миллиона инфицированных и десятки тысяч умерших.

— Раздача наркотиков, в какой бы цивилизованной форме она ни проводилась, действительно выглядит шокирующе. Неужели все-таки нет других вариантов?

— А почему нас не шокирует выдача инсулинов больным диабетом или антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированным? Наркозависимость — это болезнь, связанная с нарушением обмена веществ в головном мозге. На мой взгляд, в наших условиях альтернативы заместительной терапии нет. Слишком мало пока что делается, чтобы остановить распространение наркотиков. В большинстве городов страны профилактики и квалифицированной помощи для наркозависимых нет, больные лишены современной лечебной и, главное, реабилитационной поддержки.

— Некоторые политики предлагают решать проблему, вкладывая деньги в строительство реабилитационных центров.

— Но при этом никто не учитывает экономические факторы и количественные показатели. Стандартный реабилитационный центр с программой, ориентированной на полный отказ от наркотиков, сможет эффективно пролечить не более 120—150 человек в год. Стоимость такого лечения в среднем 2500—3000 грн. в месяц на одного пациента. При этом, как свидетельствуют научно обоснованные расчеты, в лучшем случае полностью вылечить удается лишь 25—30% пациентов. Учитывая количество наркопотребителей (560 тысяч), нам понадобится минимум 300 таких центров с общим бюджетом около 1,3 млрд. грн.

В то же время использование заместительной терапии позволяет значительно улучшить состояние больного при затратах в 7—8 раз меньших. Причем использование метадона не исключает реабилитацию. Реабилитационные центры должны существовать и предоставлять помощь определенному контингенту больных. Речь о том, что только ими проблема не решается и что заместительная терапия — очень важное дополнение к существующим методам лечения опиоидной зависимости.

— С чем же связано столь яростное противодействие внедрению программы?

— Причин, как мне кажется, две. Во-первых, материальная, напрямую связанная с работой силовых органов. Не секрет, что наркоманы во многом им «помогают»: их легко задержать и за счет этого повысить раскрываемость преступлений, они не оказывают серьезного сопротивления при вымогании денег и предложении сотрудничать. Да и некоторые сотрудники милиции прямо заинтересованы в незаконном обороте наркотиков.

Во-вторых, эмоциональная. Большинство наших граждан не считают наркоманию болезнью и полагают, что бороться с явлением нужно жесткими мерами. Многие убеждены: чем больше запрещать, тем лучше будет результат, а нет результата, значит, запрет недостаточно сильный. Заместительная терапия — это своеобразный тест на признание того факта, что наркомания — болезнь. Если общество признает, что наркомана нужно лечить, то право решать, как именно это делать, предоставляют медикам. Когда же доминируют убеждения, что корень проблем в преступном поведении, то предпочтение отдается силовым мерам.

Недавно в Министерстве здравоохранения Украины состоялось совещание, на котором была создана специальная рабочая группа. Она должна детально разобраться в ситуации, после чего разработать рекомендации и подготовить все необходимые документы для внедрения программ заместительной терапии в стране. Возможно, наконец, здравый смысл и гуманизм возобладают, и мы сделаем первый шаг к политике толерантности, и вместо того чтобы учить людей жить, попытаемся просто им в этом помочь.