Лукавые аргументы, или национальные особенности экономики здравоохранения

Уже несколько лет длится полемика об экономических проблемах нашего здравоохранения. Главная тема — нехватка ресурсов, и не только финансовых. Возразить что-либо трудно. Можно разве что повторить расхожую фразу из любой книжки по финансовому менеджменту — «ресурсы всегда ограничены». Сравнивая долю ВВП, выделяемую на финансирование здравоохранения в разных странах, убеждаемся, что Украина по этому показателю находится на уровне совсем уж бедных. При этом по количеству коек и медработников богатые страны угнаться за нами не могут. И, несмотря на постыдно низкую зарплату медиков, количество студентов-«контрактников» в вузах приходится ограничивать.

Принимая на веру цифры, характеризующие макроэкономику, мы не всегда задумываемся о том, откуда же эти цифры взялись.

Еще с советских времен мы привыкли считать, что на здравоохранение страны тратится сумма, обозначенная в бюджете. Но эта цифра, как бы заметно она ни увеличивалась за последние годы, — затраты, главным образом, на содержание системы, а не на ее функционирование. Фактическая же сумма затрат общества на оплату охраны своего здоровья значительно выше. Ведь если только за первый квартал 2004 г. фармацевтический рынок Украины получил 238 млн. долларов, увеличившись за год на 10%, то лишь небольшая часть этой суммы поступила из бюджета. Основная часть — деньги пациентов.

Есть еще больничные кассы и страховые компании, средства которых тратятся не только на медикаменты. Не забудем «благотворительные взносы» и спонсорство, учитывают которые не всегда точно…

По мнению специалистов, система здравоохранения Украины на две трети финансируется теневыми платежами.

Помимо денег, нашей системе здравоохранения, по данным Минздрава, не хватает кадров, в первую очередь врачебных. Для покрытия их дефицита нужно подготовить еще тысячи врачей. Действительно, количество незанятых должностей и средний возраст врачей первичного звена производят удручающее впечатление, но возникают вопросы. Во-первых, где уверенность, что дополнительно подготовленные захотят закрывать кадровые бреши, чего не сделали их старшие коллеги, ныне работающие на неполную (кое-где даже очень неполную) ставку? Как соотносится количество вакантных мест с количеством врачей, работающих на половину, четверть и даже одну десятую ставки? Сколько врачей и медсестер трудоспособного возраста покинули систему здравоохранения и трудятся в других сферах или даже странах?

Во-вторых, как будет выглядеть этот дефицит, когда принцип финансирования нашего здравоохранения изменится? Может, стоит говорить не о кадровом дефиците и необходимости подготовить недостающее количество специалистов, а о нерациональном использовании кадров, уже имеющихся в сверхдостаточном количестве? О структурной диспропорции между врачебными специальностями и географической неравномерности укомплектованности кадрами (любопытно, что эти диспропорции были меньше в те годы, когда общее количество врачей было меньше)? Без ответов на эти вопросы подготовка дополнительного медицинского персонала будет иметь только один «позитив» — создание новых рабочих мест в учебных заведениях.

Без изменения механизмов финансирования здравоохранения экстенсивный подход наращивания количества персонала только усилит диспропорцию в его использовании.

В последнее время у сторонников наращивания количества врачей появился новый лукавый аргумент. Оказывается, в иностранной статистике учитываются только практикующие врачи, а у нас — все, у кого есть диплом. Если же и у нас считать только практикующих (без управленцев, СЭС, преподавателей, научных работников), то их окажется не больше, а даже меньше, чем у них. Лукавство этого утверждения становится очевидным после знакомства с данными о кадрах в управлении здравоохранения любого города. Там содержится информация только о врачах практикующих и управленцах ЛПУ, среди которых непрактикующих (по совместительству) — единицы. Врачи СЭС, вузов, частно практикующие не попадают в статистику управлений здравоохранения.

В последние два-четыре года от сетований на нехватку денег разговор все чаще переходит к вопросам эффективности их использования. Это уже радует, и тут не обходится без лукавства: «Необходимо развивать дневные стационары». Да, но только, если параллельно адекватно сокращать стационары круглосуточные. Пока, к сожалению, эти процессы друг с другом не связаны.

Аналогичная ситуация с внедрением семейной медицины. На состоявшейся 27 мая коллегии Минздрава были отмечены области-передовики и отстающие по количеству работающих семейных врачей. Надо полагать, теперь количество медиков, получивших сертификат семейного врача и продолжающих работать участковыми, должно уменьшиться, т.к. администраторы получили дополнительный импульс смелее вводить в штатное расписание соответствующие должности. Разница между количеством подготовленных и фактически работающих (сейчас — почти в два раза) уменьшится за счет тех, кто хочет работать семейным врачом. Эту разницу покрывают, главным образом, врачи городские. Их сельские коллеги, получив сертификат врача общей практики, как правило, работают по специальности, что они фактически вынуждены были делать и без сертификата.

Кто не захочет — из-за несоответствия объема работы и ее оплаты, не станет работать, и заставить его будет трудно, да и некому. Ведь нередко приходится слышать публичные высказывания больших медицинских начальников о том, что семейная медицина — удел села, а в городах надо оставить все как есть.

Причина приоритета первичного звена, достигаемого с помощью института врача общей практики, — экономическая эффективность, которая достигается за счет снижения уровня госпитализации и коечного фонда. Значит, количество семейных врачей и число коек должны находиться в обратно пропорциональной зависимости. Увы, при сравнении этих показателей по областям Украины такой закономерности не обнаруживается…

Еженедельник «Бизнес» (№11 за 2004 г.) опубликовал интервью с Николаем Азаровым, в котором первый вице-премьер высказал озабоченность эффективностью использования увеличившегося бюджета здравоохранения. Редакция параллельно провела интернет-опрос на тему «Уменьшилась ли теневая оплата в лечебных учреждениях?». Столь странная формулировка вопроса в таком уважаемом издании, возможно, объясняется верой в миф о том, что теневая экономика в нашей медицине вызвана только недостаточным финансированием. Осмелюсь высказать предположение, что даже значительное увеличение финансирования нисколько не повлияет на теневые платежи.

Недавно принимал участие в конференции, посвященной дальнейшей судьбе медработников, высвобождаемых при реформировании здравоохранения. Как положительный пример была приведена практика перевода на работу на неполную ставку: «Никто не уволен, коллективы сохранились». Это хитрое утверждение о сохранении коллективов как благе для общества живет не один год. Мы стесняемся признать, что любой коллектив (производственный, творческий) ценен не сам по себе, а результатами своего труда, т.е. количеством и качеством производимого им продукта и его ценой.

Опустим вопрос о качестве продукта, зависящем от квалификации работника, занятого на неполную ставку. Промолчим и о качестве продукта, например, полученном на рентген-аппарате 1975 года производства. Решение о том, чтобы несколько старых аппаратов, дозиметрия которых последний раз проводилась еще во времена «Союзмедтехники», заменить на один новый, вызывает возмущение: «А вы о людях подумали?»

Люди — это, конечно же, медработники, которые могут остаться без работы, а не пациенты, получающие на старых аппаратах более высокие дозы облучения и диагностику низкого качества. Справедливости ради заметим, что о лучевой нагрузке на персонал, работающий на этом старье с защитой, которая не очень защищает, тоже не думаем. Мы даже не будем говорить о раздутых штатах, пустующих койках, приписках и прочей липе.

Попробуем подсчитать реальную цену, которую мы платим за продукт, производимый «сохраненным» коллективом. Если работник оформлен на полную ставку, теневая доплата равна разнице между фактическим прожиточным минимумом (как вариант — личными запросами) и ставкой. Если же на одной ставке «трудоустроены» два работника (по полставки), то потребность каждого из них в теневых платежах увеличивается, то есть теневые платежи возрастают как минимум в два раза. А чтобы эти теневые платежи получить, нужно создать дополнительную медицинскую услугу. И она создается…

Экономика сохранения численности персонала получается совсем не экономной для пациентов и общества в целом. Ведь эти дополнительные услуги выглядят далеко не всегда так безобидно, как назначение в общем-то ненужных исследований и консультаций. Это — и ненужные операции, и колоссальное количество инъекций, особенно внутривенных, и мода на капельницы. Частота употребления фразы «Вам надо прокапаться» отображает грустное сочетание уровня квалификации значительной части врачей и степени их заинтересованности в сбыте фармацевтической продукции. Экономическое следствие этого лукавства заключается в том, что деньги общества тратятся на оплату не только не всегда нужного, но и нередко — вредного продукта.

Еще пример лукавого утверждения, связанного с «дешевизной»: «На питание в лечебном учреждении израсходована такая-то сумма». И называется цифра затрат на приобретение продуктов. Питание в больницах неважное, но дешевое. Да, дешевое, пока мы к цене продуктов не прибавим затраты на их превращение в пищу и ее доставку к пациенту (зарплату работников кухни, буфетчиц и санитарок в отделениях, экспедиторов, стоимость электричества для печей, которые не выключаются целый день, и т.п.).

Беспроигрышный прием перед выборами — купить автомобили для «скорой». Вручаются ключи, все ликуют, ведь и правда теперь здравоохранению будет лучше, с новыми-то машинами. Все правильно. Да только у первичного звена, о приоритете развития которого говорят давно и с каждым годом все громче, как не было, так и нет ни минимального оснащения, ни малейшей мотивации. Вот «скорая» и продолжает, как и раньше, на две трети своей нагрузки выполнять работу поликлинической службы. А это — дорогое удовольствие, даже в том случае, если бригада едет на вызов в автомобиле, где из медоборудования — одни носилки.

Нет и не может быть дешевизны, т.е. низкой себестоимости, там, где низкая производительность труда, а в бюджетном здравоохранения она именно такая.

Недавно с перерывом во много лет побывал в лицензионном отделе Министерства здравоохранения. Все тот же, но еще более обшарпанный унылый коридор, в котором долго и терпеливо ждут очереди на прием много людей, пришедших за разрешением самим зарабатывать себе на хлеб. Вот оно лукавство «равенства разных форм собственности», и оно тоже стоит недешево…

Для повышения эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения необходимо:

1. Изменить статус заведений здравоохранения: из бюджетных учреждений — в предприятия разной формы собственности или получатели бюджетных средств.

2. Определить базовый пакет медицинской помощи (в том числе, что такое медицинская услуга — составляющая медицинской помощи).

3. Внедрить унифицированную методологию расчета стоимости медицинской помощи.

4. Перейти на финансирование амбулаторно-поликлинических заведений по принципу частичного фондодержания, а стационарной помощи — глобального бюджета, из расчета на согласованные объем и качество медицинской помощи.

5. Внедрить контрактные отношения в сфере здравоохранения (как между заказчиком услуг и учреждениями здравоохранения, так и между администрацией и персоналом последних).

6. Обеспечить правительственную поддержку (соответствующим постановлением Кабмина) региональных инициатив по оптимизации предоставления медицинской помощи.

Следует отчетливо сознавать, что любые реальные шаги в направлении реформирования здравоохранения Украины, учитывая теперешнее состояние отрасли, вызовут негативную реакцию со стороны медработников (особенно руководящего состава), и это надо принимать во внимание при подготовке соответствующих изменений и обеспечивать адекватным освещением в СМИ.

Необходимо избежать централизованных административных мероприятий по сокращению работников отрасли. Учитывая, что любой сценарий реорганизации отрасли предусматривает существенное сокращение задействованных в ней работников, нужно разработать дополнительные мероприятия по их трудоустройству.

Реализацию приоритета первичного звена путем внедрения семейной медицины следует проводить под жестким государственным контролем, поскольку лобби стационаров на местах очень мощное.