Кто заплатит за лечение? В профильном комитете ВР обсуждается законопроект о введении сооплат

Чтобы обеспечить украинцев качественной медпомощью, на здравоохранение необходимо ежегодно тратить как минимум 5% ВВП. Но за все годы независимости эта цифра редко превышала 3%.

В 2022 году бюджет Программы медицинских гарантий будет составлять 157,5 млрд грн, что на 31 млрд грн больше, чем в нынешнем году. Но этой суммы все равно недостаточно. Сфера медицины была и является катастрофически недофинансированной. И ресурсов для существенного увеличения финансирования в фискальном просторе в ближайшее время не ожидается. Поэтому дискуссии об их поиске периодически активизируются. Одним из таких ресурсов некоторые видят введение сооплат за медицинские услуги, что будто бы поможет вывести из тени неформальные платежи. Ведь теневой сегмент в отрасли составляет почти столько же, сколько все средства, которые выделяются сейчас на здравоохранение.

Уже полгода в Комитете ВР по вопросам здоровья нации, медпомощи и медстрахования собирается рабочая группа, которая должна наработать два законопроекта — об общеобязательном медстраховании и введении сооплат. К сожалению, сооплата в предлагаемом формате, по словам экспертов, будет работать на частные учреждения, а не на вывод неформальных платежей из тени, и предусматривается она не только за улучшенные или дополнительные услуги, но и за базовые.

В то же время, приняв Закон «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения», известный как закон о медицинской реформе, его часть о внедрении сооплат в 2017 году Верховная Рада отклонила. Автором проваленной тогда инициативы был Павел Ковтонюк, в то время — первый заместитель министра здравоохранения, а ныне — соучредитель Украинского центра здравоохранения (UHC). Сегодня, по его словам, он рад, что так произошло. Механизм был недоработан, а страна к такому шагу — не готова. Готова ли сейчас?

Сейчас тема сооплат, по мнению Ковтонюка, обсуждается с инфантильными, нереалистичными ожиданиями. В частности, государственные и частные учреждения считают, что их введение будет неким подарком в виде легализации доходов от пациентов, которые они имеют сейчас. То есть сооплата рассматривается как своеобразная субсидия от государства, когда огромную часть своего бюджета учреждения получат от пациентов, да еще и НСЗУ оплатит тариф.

«Необходимо договориться, как это должно быть, зачем это надо, как это сделать, — считает Павел Ковтонюк. — И убедиться, что когда мы это сделаем, станет лучше, а не хуже».

Зачем?

Что такое сооплаты; какими они могут быть; реалистичны ли ожидания от их введения; как это повлияет на теневой сектор системы здравоохранения, и что изменится в качестве оказания медицинских услуг пациентам? UHC на основе международных практик внедрения этого механизма разработал и недавно презентовал аналитический бриф «Сооплата за медицинские услуги: международные подходы и опции для Украины».

От разных людей можно услышать разные мотивы, почему нужны сооплаты. Обычно такие:

1. Бюджет ПМГ/больниц недостаточен, нужно привлекать деньги людей.
2. Заинтересовать частный сектор работать с НСЗУ.
3. Легализовать неформальные платежи.
4. Уменьшить катастрофические затраты на бедных.
5. Получить моральную сатисфакцию за несправедливость.
6. Имитировать «страховую медицину».
7. Снизить чрезмерное потребление услуг и лекарств.

Опыт 24 стран Европы, проанализированный ВОЗ в исследовании «Могут ли люди платить за здравоохранение» (2019), свидетельствует, что сооплаты в этих странах вводили преимущественно для снижения чрезмерного потребления услуг и лекарств. Но даже введенные с этой целью сооплаты сработали не так, как ожидалось. Люди начали отказываться как от ненужных, так и от нужных медицинских услуг.

Более того, выяснилось, что сооплаты не привлекают в систему средства и не спасают от проблемы их нехватки. Введение сооплат требует администрирования, создает дополнительный барьер для бедных людей, и надо внедрять дополнительный механизм перестраховки этих затрат для бедных. Обычно бедных всегда изымают — или за них кто-то платит, или им предоставляется льгота, и они в этом не участвуют. Таким образом сооплаты неплохо работают только там, где речь идет о небольших фиксированных суммах, а не каких-то процентах.

То есть международный опыт преимущественно свидетельствует не в пользу сооплат. Но в Украине есть еще одно измерение. От Западной Европы наша страна сильно отличается тем, что есть огромный сегмент, где люди рассчитываются с больницами непосредственно. По мнению Павла Ковтонюка, этот сегмент можно регулировать с помощью сооплат, дополнительных оплат, платных услуг. Но нельзя сваливать все в кучу, надо различать виды сооплат. И четко определить, какую именно мы хотим.

ZN.UA

Модели: возможности и риски

Согласно аналитическому брифу, под определение сооплат подпадают следующие виды:

1. Собственно сооплата по определению, используемому в Западной Европе. Когда человек делит тариф с НСЗУ, выплачивая его часть.

При этом, во-первых, очень важно знать, что это — часть тарифа. То есть верхняя граница уже установлена Программой медицинских гарантий. И поэтому фантазии на тему: кто-то что-то сам себе установит, безосновательны.

Во-вторых, такие сооплаты — обязательны. А сегодня в Украине сооплата законодательно не предусмотрена. Закон о госфингарантии говорит, что тариф полностью оплачивается НСЗУ.

Следовательно, чтобы ввести сооплату в таком виде, надо менять несколько законов. Кроме того, это создает конфликт с Конституцией, в которой речь идет о бесплатной медпомощи. Сооплатами же людей заставляют за нее платить.

В то же время, согласно аналитике UHC, лишь для 7% семей одноразовая сооплата на сумму 5 тыс. грн не будет отягощающей. Сооплата на сумму 10 тыс. грн будет отягощающей для 99% семей. Сооплата на сумму более 10 тыс. грн будет доступна лишь немногим более 6% семей.

В-третьих, цель таких сооплат непонятна.

2-3. Дополнительная оплата, когда человек платит выше тарифа НСЗУ. Такая оплата бывает двух видов: за статус (если пациент желает обратиться в какие-то конкретные больницы или к врачу) и за дополнительные услуги, которые прилагаются к основным, что покрывается тарифом (например, палата с улучшенными условиями, улучшенный протез или какая-то инновация).

Главное правило здесь — добровольность. Если человек не хочет платить, то все равно имеет право получить обычную услугу от НСЗУ.

Чтобы понять, как это работает, достаточно посмотреть на программу «Доступное лекарство». Можно бесплатно получить гарантированный препарат — самый дешевый генерик, а можно доплатить разницу за более дорогой аналог этого препарата. Но правительство устанавливает верхнюю границу, до которой эту дополнительную оплату можно повышать.

Размер обеих этих услуг определяет поставщик. Но правительство должно устанавливать определенные ограничения.

Такие сооплаты вводить можно, но на определенные виды, определенные услуги и при определенных условиях.

Оплата за статус, по мнению аналитика, — плохой вариант. Это когда частные учреждения или больницы с особым статусом (например, НАМНУ) говорят, что они лучшие, и требуют для себя возможность взять больше. Ожидания здесь неадекватные. И перечень таких учреждений с особым статусом немедленно начнет непропорционально расти.

Еще одна проблема — экономически обоснованные тарифы. В это понятие каждое учреждение вкладывает свой смысл. На самом деле любой тариф экономически обоснован, если есть учреждения, которые могут легально предоставить услугу согласно этому тарифу и при этом полностью соблюдать требования спецификации для этой услуги.

Приемлемый вариант — доплата за дополнительные, сопутствующие услуги. Здесь важно четко определить границу, где заканчивается гарантия НСЗУ. Все, что за рамками, — регулировать мягко. Иначе это будет неинтересно учреждениям.

Но политика сооплат не должна сделать хуже. Если люди, которые не могут платить, вынуждены это делать, их семейные бюджеты не выдержат. Затраты на медуслуги, превышающие четверть семейного бюджета, — катастрофичны. 80% украинских домохозяйств рискуют попасть в то, что называется унаследованной бедностью.

Поэтому здесь не должно быть чрезмерных ожиданий.

ZN.UA

4. Платные услуги пациент может заказать отдельно, без какой-либо привязки к тарифам НСЗУ. Например, массаж профилактический.

Размер оплаты устанавливает поставщик услуг. Законодательство это предусматривает, но сейчас указанная сфера урегулирована плохо. Такие платные услуги, по мнению аналитика, надо развивать в коммунальных учреждениях здравоохранения. Поэтому необходимо либерализовать эту слишком зарегулированную сферу. Перечень платных услуг в постановлении Кабмина №1138 надо обновить или отменить совсем. НСЗУ здесь должна говорить только о том, где поле государственных гарантий, а где — свободы.

Реалии и выводы

Неформальные платежи составляют более 100 млрд грн в год, и почти 50 млрд грн из них — неформальная плата врачу за услугу. Это огромный масштаб, который уже является частью экономики. Ситуацию ухудшает система преференций для отдельных больниц, унаследованная от советской системы. Существование больниц с особым статусом (национальные высокоспециализированные больницы) или параллельных систем здравоохранения (таких, как сети больниц ГУД, НАМНУ, МВД, исполнительной службы и т.п.) позволяет этим учреждениям получать большие субсидии из бюджета и зарабатывать на потоке неформальных или квазиформальных платежей.

Можно ли эту реальность, в которой мы живем, заменить каким-то механизмом или сооплатой?

ZN.UA

Черновики, которые нарабатывает профильный комитет, не вдохновляют. Не вдохновляет и презентация исследования на тему способности и желания населения платить, презентованная на последнем заседании Институтом будущего.

Опрошены были 1200 респондентов со всей Украины. Но формулировки вопросов странные и сложные для понимания, если не сказать — манипулятивные. Чем, например, должны руководствоваться люди, оценивая по просьбе исследователей принципы управления государственными или частными медучреждениями? Если человек не имеет опыта получения медуслуги в частном учреждении (а%, по данным исследования, постоянно его имеют 18%, периодически — 24), то его ответ — не более чем собственная фантазия, построенная на уверенности в том, что в частном должно быть лучше. Непонятна из исследования корреляция между уровнем дохода и готовностью людей платить. А из готовности людей посещать и оплачивать услуги частных клиники не выделена стоматология. При том, что государственной стоматологии у нас почти не осталось. А там, где осталась, ее качество большей частью пугает, а услуги тоже не бесплатны. После такого можно больше ничего не говорить. Но исследователи заявляют, что готовы присоединиться к наработке механизмов и имеют собственные разработки. Если механизмы строятся на таких исследованиях, следует ли удивляться потом, что они не работают?

Сооплаты в виде дополнительных или платных услуг могут быть, считает Павел Ковтонюк. Но это не панацея. К сожалению, низкая способность органов государственной власти регулировать какие-либо отношения заставляет сомневаться, что это может быть реализовано в идеальной модели. И тогда вопрос: есть ли возможность сейчас формировать политику, которая сделала бы введение сооплат как минимум безопасным для населения?

ZN.UA

Поэтому рекомендации — снять розовые очки и не подменять популизмом то, что надо делать. А именно:

• постепенно увеличивать финансирование ПМГ из бюджета;
• усиливать состоятельность НСЗУ;
• разработать систему приоритетов в ПМГ, направить туда больше средств, чтобы установить конкурентные тарифы;
• проводить оптимизацию сети коммунальных и государственных учреждений здравоохранения, чтобы она отражала реальную потребность населения в публичных медицинских услугах;
• перевести на единые правила, в единое пространство все учреждения, в частности учреждения МЗ, НАМНУ, ГУД и ведомственной медицины;
• ликвидировать параллельные системы здравоохранения, которые содержатся за счет государственного бюджета;
• установить единые правила и прозрачное распределение капитальных расходов из национального бюджета для поставщиков ПМГ всех форм собственности;
• отменить норму об оплате коммунальных услуг для государственных и коммунальных медицинских учреждений за счет государственного и местного бюджетов;
• решить вопрос доступа частных поставщиков к лекарству и медицинским препаратам, закупаемым государством централизованно;
• развивать платные услуги.

И тогда, возможно, введение сооплат не понадобится.

Все статьи Аллы Котляр читайте здесь.