Кто ответит за здоровье нации

МЕДИЦИНСКУЮ РЕФОРМУ НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ БЕЗ ШИРОКОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ОБСУЖДЕНИЯ

Мы живем на земле не для себя только, вспомним, что пред нами разворачивается великая драма, последствия которой отзовутся, может быть, чрез целые столетия, грешно, сложив руки, быть одним только праздным зрителем, кому Бог дал хоть какую-нибудь возможность участвовать в ней… Тому, у кого не остыло еще сердце для высокого и святого, нельзя смотреть на все, что делается вокруг нас, смотреть односторонним эгоистическим взглядом…

Николай Пирогов

Вместо предисловия

Приведенные в качестве эпиграфа слова нашего знаменитого земляка звучат столь злободневно, что трудно себе представить их почти полуторавековую давность. Возникает явная ассоциация с реалиями нынешнего времени. А ведь взяты они из письма, адресованного Н.Пироговым жене еще в середине ХІХ в. Заметьте, читатель, и другое совпадение: взволнованные слова ученого-медика инициированы тяжкой драмой войны.

А теперь обратимся к одному из прошлогодних номеров "Наукового журналу МОЗ України", где в названии колонки главного редактора содержится утверждение: "реформу медицины фактически начала война". И еще отметим: Николай Амосов в "Записках военного хирурга" (второе издание которых недавно увидело свет) указывал, что настоящим врачом он стал именно в суровое военное время, преодолевая сложности медицинской профессии и руководствуясь при этом здравым смыслом (здесь и далее выделено нами. - Авт.).

Вдумайтесь, читатель, в сказанное. Ведь у многих напрашивается вывод, что совершенствование медицины происходит в связи с возникновением экстремальных ситуаций. Такое суждение вряд ли может быть воспринято как однозначное. А вот необходимость руководствоваться здравым смыслом показана не только в такого рода ситуациях, но и в любые времена. Особенно тогда, когда совершенствуется здравоохранение, вводятся новшества, преобразуется организация медицинского обслуживания.

Что в первую очередь нужно для успеха преобразований?

Ответ на поставленный вопрос имеет, с нашей точки зрения, три составляющие.

Первая. Достичь единодушия медицинской общественности в том, должна ли идти речь о "построении новой системы здравоохранения" (именно так формулируется задача в документе, подготовленном "Стратегической совещательной группой по вопросам реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015–2025 гг.") или все же о реформировании системы. Не правда ли, читатель, обе формулировки достаточно претенциозные! Но дело, разумеется, не в терминологии, а в сущности поставленной задачи. А еще в том, кто соответствующую задачу поставил. Если это упомянутая выше группа (кстати, какая она все же - "стратегическая" или "совещательная"?), то оправдано ли, что ответственное решение принято в столь узком кругу не весьма известных медицинской общественности лиц? К тому же, как было отмечено в одной из публикаций ZN.UA, среди 12 авторов подготовленного документа "нет ни одного специалиста, имеющего успешный опыт практической работы в медицине, знающего систему здравоохранения…".

Уместно особо отметить, что тенденция игнорировать опыт практической работы - непростительное заблуждение, чреватое пагубными последствиями. Поэтому второй составляющей является обоснование преобразований с учетом многолетнего предшествующего опыта. А это значит - обсуждение и предметный анализ последнего с участием тех, кто использовал этот накопленный опыт в своей практической деятельности. Прежде чем построить новое, не ломаем все прежнее. Логично, что какие-то инструменты и институты прежней системы здравоохранения могут быть интегрированы в новую.

Третья составляющая, пожалуй, одна из наиболее принципиальных, сводится к тому, что методологической основой реформирования здравоохранения должны быть соответствующие научные обоснования и конкретные практические рекомендации.

Сошлемся на опубликованные в "Зеркале недели" (№1, 2008 г.) полемические заметки Ю.Кундиева "С высоты сломя голову, или Почему реформы здравоохранения не эффективны". В этой публикации обстоятельно аргументировалась необходимость осознания как власть предержащими, так и медицинской общественностью того, что здравоохранение - это сложная функциональная система, и, следовательно, только строгий системный подход может обеспечить эффективный результат совершенствования, а также новаций и обоснованных преобразований. Поэтому в организации управления здравоохранением в целом, и особенно в ходе реформирования отрасли, крайне необходимо участие специалистов по системному анализу. Нарушение законов, по которым живет любая функциональная система, пагубно сказывается на ее дееспособности, приводя, в итоге, к ее распаду. В публикации был поставлен вопрос: что же при реформировании организации медицины должно рассматриваться в качестве специфических элементов, составляющих функциональную систему здравоохранения? Основным элементом системы здравоохранения является следующая триада: наука (прикладная и фундаментальная), профилактика (не только болезни, но и любого вредного воздействия на здоровье), медицинская помощь (лечебное дело). Процитируем следующее положение: "Эти элементы в равной мере приоритетны, одинаково важны для того, чтобы система работала эффективно, как единое целое. И как только этот принцип успешного функционирования системы нарушается, преимущество отдается одному из вышеперечисленных элементов, хотим мы того или нет, она становится неэффективной. Роль каждой составляющей этой функциональной системы общеизвестна. И если мы хотим иметь современное здравоохранение - эффективную профилактику болезней, качественную медицинскую помощь, мы должны развивать науку, а не экономить на ней". А далее были приведены данные, свидетельствующие, что на практике все обстоит иначе: "финансирование науки в Украине (включая медицинскую) за последние 10 лет не превышало 0,45% от ВВП, что в пять–шесть раз меньше, чем в развитых странах".

Правомерен вопрос: что изменилось за последующие годы? Ответ, увы, неутешителен. Реформы, провозглашаемые каждым новым министром здравоохранения (а их за годы независимости сменилось 20), либо продолжают оставаться лишь на бумаге, либо результаты отдельных новшеств, навязанных сверху, только усугубляют ситуацию. В результате медицинская помощь становится все менее доступной обнищавшему населению.

Реформаторские заявления нынешнего руководства отрасли вызывают серьезную обеспокоенность медицинской общественности и панические настроения у пациентов. Киевские чиновники готовятся к старту медицинской реформы, первым шагом которой может стать переход к платной медицине. А реалии жизни таковы, что медучреждения "убедительно просят" оплачивать услуги под видом благотворительных взносов, суммы которых большинству не по карману.

Приоритеты реформирования

Будем честными и объективными: система советского здравоохранения оценивалась в мире как достаточно эффективная, хотя и особая, отличающаяся от частной медицины. Сейчас многие из числа реформаторов сделали имя Семашко - организатора здравоохранения и видного ученого в области социальной медицины - нарицательным. Напрасно! Сравните объективные данные, по которым оцениваются итоги здравоохранения. Ныне смертность населения у нас, в том числе детская, увеличилась и пребывает на уровне развивающихся стран, а средняя продолжительность жизни сократилась по сравнению с 60–70-ми гг. минувшего столетия на восемь–десять лет.

Катастрофически возрос уровень заболеваемости туберкулезом, СПИДом, гепатитами, продолжают оставаться весьма высокими уровни сердечно-сосудистой и онкологической заболеваемости. Практически деградировали сельское здравоохранение и медицина промышленных предприятий, погибла школьная медицина, появились ранее неизвестные формы патологии и предпатологии, которые диагностируются далеко не всегда и приводят к пагубным последствиям.

Выше уже отмечалось отсутствие в планах преобразований приоритетных социально-медицинских задач, диктуемых интересами охраны общественного здоровья. Так, крайне необходимым среди них является внедрение в повседневную практику эффективных мер обеспечения требований медицинской экологии.

В предшествующих публикациях мы аргументировали эффективность объединения усилий не столько по специальностям, сколько по общим приоритетным проблемам. Именно такой принцип научных разработок настоятельно рекомендовал в свое время первый президент Академии наук Украины Владимир Вернадский.

Предупреждение указанных выше экологически и производственно обусловленных заболеваний достигается в результате комплексных исследований. Именно в них, как в гигиенической, так и в теоретической и клинической науках, а также на практике должен реализовываться и совершенствоваться опыт единой социальной медицины с доминирующей идеей профилактики. В Украине это доказано многолетними разработками для практической санитарно-эпидемиологической службы научно обоснованных мер предупреждения ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний, профессиональных болезней, в том числе химического генеза.

Были предложены оздоровительные, санитарно-технические, гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия; установлены предельно допустимые уровни содержания во внешней среде химических, биологических веществ (радиоактивных изотопов, летучих компонентов полимерных композиций, потенциально токсичных веществ, содержащихся в препаратах бытовой химии, и др.). Установленные гигиенические нормативы, санитарные стандарты, правила, требования нашли отражение и продолжают включаться по мере разработки новых регламентаций в санитарное законодательство.

Если медикам, биологам и социологам удастся совместно определить, а главное, реализовать наиболее актуальные разработки по защите общественного здоровья и охране внешней среды, это и будет столь необходимым сегодня прорывом в современной науке и практике.

К сожалению, в последние годы все чаще возникает реальная опасность экологически обусловленных нарушений здоровья, поражений вследствие воздействия промышленных токсикантов, сельскохозяйственных ядохимикатов, синтетических материалов, радионуклидов, электромагнитных полей, других физических факторов, экзогенных биологических воздействий. Отсюда острая необходимость проведения комплексных мер предупреждения влияния на человека и среду его обитания сочетанных воздействий разнообразных факторов. А для этого необходимо определение адекватности современных методов, показателей и тестов, позволяющих оценивать эти комбинированные воздействия. В области профилактической медицины комплексное изучение перечисленных проблем, включая фундаментальные и прикладные их аспекты, позволит разработать надежные меры преодоления неблагоприятной экологической ситуации, обусловленной нарастающей техногенной нагрузкой на человека и окружающую среду. Особо следует отметить, что существенно участились случаи злокачественных новообразований, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета. По показателю отрицательного прироста населения Украина входит в первую десятку стран мирового сообщества, по продолжительности жизни занимает в мире 60-е место.

Треть населения Украины составляют жители промышленных городов, и они дышат воздухом, в котором содержание вредных химических веществ превышает предельно допустимые концентрации в 5–20 раз. Приблизительно 30% проб в местах водопользования и каждая седьмая проба питьевой воды из коммунальных водопроводов не соответствуют гигиеническим нормативам по химическим и биологическим показателям. Почти все поверхностные источники по уровню загрязнения приблизились к III классу, а состав очистных сооружений и технологии очистки воды остаются неизменными. Из-за этого значительная часть населения Украины потребляет питьевую воду, не соответствующую критериям качества.

На сегодня приблизительно 15% территории Украины (на которой проживают более 10 млн чел.) классифицируются как регионы критического экологического состояния, примерно 2% этих земель признаны зоной экологического бедствия. Возникает вопрос: можно ли при решении принципиальных и конкретных проблем реформирования охраны общественного здоровья игнорировать данные обстоятельства?

Смертельная удавка для реформ

По мнению авторов, нам необходимо немедленно возрождать моральные и этические принципы в отношениях общества, государства и медицинских работников. В стране, не заботящейся о больных и инвалидах, невозможны экономические преобразования. Здоровая нация - это здоровая экономика, это, наконец, будущее нашей Украины. Однако в стране, не оценивающей труд вообще и медицинский в частности, не получится построить адекватную систему здравоохранения. В то же время без четких экономических преобразований, без борьбы с коррупцией, без научно обоснованных решений действенные изменения в здравоохранении невозможны.

Страна должна прекратить врать себе и гражданам, что медицинская помощь у нас доступна. Увы... Правительство немедленно обязано решить, на какой уровень и какие виды помощи реально мы можем рассчитывать. А Верховная Рада и Министерство здравоохранения в кратчайшие сроки должны создать законодательное поле, которое позволит реализовывать все не запрещенные Конституцией Украины стратегии, касающиеся доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, современных лечебно-диагностических технологий охраны здоровья, профилактики, реабилитации и паллиативной помощи. Должно быть создано единое правовое поле для врачей, пациентов, медицинских учреждений всех форм собственности, не на словах, а на деле дать им равные права и возможности. Приоритетно должен быть разработан, обсужден и принят пакет базовых законов, касающихся основ законодательства охраны здоровья Украины, медицинской науки, практики и образования, учреждений охраны здоровья, самоуправления врачей и провизоров, лекарственного обеспечения, финансирования системы здравоохранения и обязательного государственного медицинского страхования, общественного здоровья, эпидемического благополучия и безопасности окружающей среды, ответственности граждан за свое здоровье.

Мы также предлагаем обратить внимание на легализацию всех возможных источников финансирования медицинской помощи, не запрещенных законодательством. Необходимо немедленно избавляться от неформальных платежей в охране здоровья и медицинской помощи, представляющих смертельную удавку для реформ.

Все это позволит создать жесткий правовой вектор для развития охраны здоровья в нашей стране, расширит гарантии государства для граждан, инициирует создание действенного врачебного самоуправления, сделает медицинскую и фармацевтическую помощь доступной, заложит фундамент для развития страховой медицины. Кстати, Украина в 20–30-е прошлого века была успешным пионером в медицинском страховании. Не будем забывать об этом.

Обращаем внимание общественности еще на один важный системный элемент, без которого все сказанное выше реализовать невозможно. Мы констатируем пробелы в кадровой политике нашей отрасли. Безответственный и непрофессиональный подход в назначении руководящих кадров может в одночасье перечеркнуть любые благие намерения. Давно пришло время жесткого конкурсного отбора. В нашей отрасли достаточно опытных управленцев и менеджеров, способных взвалить на себя тяжелую ношу текущих проблем и будущих преобразований. Обратимся к предшественникам, которые не допускали случайных людей к управлению, а готовили руководителей, проводя через различные медицинские и административные вертикали, стажировки и испытания. Это давало колоссальные практические результаты. Пришло время обратиться к мнению врачебных ассоциаций и советов, создавать эффективную медицинскую вертикаль. Мы отчетливо видим это на заседаниях Украинского медицинского клуба и Клуба творческой интеллигенции имени В.Фролькиса.

* * *

Обратимся к аллегориям. Наше здравоохранение представляет собой некий особый город, где многие старые постройки уже пришли в негодность, новые находятся на разных этапах проектирования и строительства. На фундаменты потрачены средства налогоплательщиков, новых домов-то нет, жить же в старых условиях сложно. Никто не хочет достраивать начатые кем-то дома... Да и жителей со строителями (читай пациентов и врачей) никто ни о чем не спрашивает. Проектировщики изгнаны с позором. И чтобы этот город оживить, нужны хороший генеральный план и градостроительный совет, опытные строители и госкомиссия по приему.

Когда речь идет о жизни людей, общественном и индивидуальном здоровье человека, его физическом и психическом благополучии, амбиции новаторов не должны брать верх над здравым смыслом, оправдавшим себя опытом и традициями. Разумеется, никто не может лишить радикально настроенных инициаторов предлагаемых новшеств из числа нынешних власть предержащих и их сторонников от медицины возможности отстаивать указанные (пусть даже умозрительные и не имеющие строгой научной основы) новшества,. Но несомненно, что в поисках истины не только оправдана, но и необходима широкая общественная полемика. Не признать право на подобное острое и прозрачное обсуждение, как и право на последующее подведение его итогов, было бы непростительной ошибкой. Мудрый руководитель всегда найдет рациональное зерно.

Исходя из изложенных выше положений, авторы публикации и их коллеги-единомышленники (а таких несомненное большинство), выполняя свой моральный врачебный долг перед согражданами и руководствуясь их интересами в жизненно важной сфере охраны общественного здоровья, рекомендуют:

1. Неотложно и предметно провести профессиональное, общественное обсуждение содержания реформ в области здравоохранения, полный аудит материальных и нематериальных ресурсов, кадров, проанализировать эффективность работы прежней системы. До подведения итогов общественной полемики по совершенствованию и соответствующим преобразованиям в организации медицинской помощи воздержаться от окончательных решений по проведению законодательных и исполнительных новаций.

2. Рекомендовать в ходе обсуждения предлагаемых новшеств рассмотреть вопрос о базовом гарантированном и финансируемом государством пакете медицинской помощи населению.

3. Научно обосновать современные стратегии системы медицинского образования и науки, управления, финансирования, кадровой политики и противодействия коррупции в отрасли.

4. Совместно с инициаторами и организаторами реформирования разработать действенные меры по совершенствованию и преобразованию медицины с акцентом на профилактику, единению предупредительной (санитарно-эпидемиологической) и лечебной деятельности по обеспечению общественного здоровья.

5. Разработать конкретные эффективные меры по восстановлению и дальнейшему совершенствованию здравоохранения в сельской местности.

6. Особо обсудить вопрос и обеспечить научное прогнозирование преимуществ или потерь от предполагаемой ликвидации ведомственной медицины. Сам факт безапелляционного утверждения о несостоятельности ведомственной медицины, опыт которой себя оправдал, представляется сомнительным. В процессе реформирования необходимо сохранить все лучшее в накопленном опыте, интегрировав его в единое медицинское пространство.

7. Законодательно регламентировать функционирование клиник в медицинских университетах и институтах НАМН Украины.

8. Развитие отечественного фармпроизводства, медтехники и изделий медицинского назначения.

9. Совместно обсудить формы, методы и наиболее рациональную практику взаимодействия пяти руководящих и координирующих структур в сфере управления здравоохранением - Министерства здравоохранения, Национальной академии медицинских наук, комитета по вопросам охраны здоровья Верховной Рады Украины, Министерства финансов, администрации президента Украины.

Разумеется, в итоге общественного обсуждения необходимых преобразований будут предложены и другие действенные меры по реформированию здравоохранения. В их окончательном обосновании должны принять активнейшее участие организаторы здравоохранения, а также специалисты ряда научных институтов Национальной академии наук, представители профессиональных врачебных и заинтересованных пациентских ассоциаций.

Очень жаль, что почти 24 года хождения по пустыне охраны здоровья Украины не принесли нам ни своих Моисеев-пророков, ни быстрого выздоровления. Украинское общество, украинское государство переживают сегодня переломные моменты истории. Мы стоим перед внешними и внутренними вызовами и угрозами. Не побоимся повторить: медики всегда были передовым отрядом нации. Это подтверждено и Майданом, и войной. Украинские медики показали всему миру беспрецедентные примеры героизма и преданности идеалам профессионального долга, написав новую страницу истории медицины Украины. Мы уверены, что и в это тяжелое время сможем предложить обществу жизнеутверждающие рецепты возрождения.