ГОВОРИМ — ЯЗВА, ПОДРАЗУМЕВАЕМ — ХЕЛИКОБАКТЕР

Придя поздно вечером с работы, 30-летний мужчина почувствовал странное недомогание. Боли в животе, общая слабость. Тошнота и позывы на рвоту заставили подняться с постели, но на ногах удержаться не смог - упал, потеряв сознание. Как потом оказалось, вследствие сильного желудочного кровотечения. Близкие вызвали «скорую». Медики отмечают, что число подобных вызовов в последнее время значительно возросло, заметно помолодел контингент таких больных. Чем можно объяснить тенденцию увеличения количества госпитализации больных с желудочно-кишечными кровотечениями? Этот вопрос стал первым в интервью корреспондента «ЗН» с зав. кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Киевской медицинской академии последипломного образования (КМАПО), деканом терапевтического факультета академии, председателем Киевского городского общества гастроэнтерологов, директором научно-медицинского консультативного центра Минздрава Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией ХАРЧЕНКО.

- За последние годы отмечается значительный рост гастроэнтерологических заболеваний, - рассказывает Наталия Вячеславовна. - Это связано со многими факторами, среди которых важное место занимают проблемы экономического характера, снижение жизненного уровня населения, приводящие к тому, что зачастую нет возможности вовремя диагностировать и правильно пролечить начавшееся заболевание, а оно тем временем становится хроническим. К причинам, вызывающим заболевания органов пищеварения, относятся загрязнение окружающей среды, нарушение режима и качества питания, психоэмоциональные перегрузки, прием большого количества медикаментов (есть даже такой термин - лекарственная язва), злоупотребление алкоголем. Под воздействием всех этих неблагоприятных факторов ослабевают защитные силы организма, его сопротивляемость инфекциям.

Желудок, по выражению ученых, является органом, который переваривает не только пищу, но и информацию. Это говорит о том, что гастродуоденальная зона очень реагирует на психоэмоциональные перегрузки. Стрессы, хроническая усталость вызывают спазмы сосудов, в том числе желудка, приводящих к ишемии, нарушению трофики, питания тканей. А значит нарушается и регенерация, восстановление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важно отметить, что хронический гастрит не всегда имеет какие-то специфические проявления. Его клиническая картина бывает стертая. В таких случаях пациенты не предъявляют существенных жалоб. Тяжесть, чувство переполнения желудка, иногда подташнивание, дискомфорт в эпигастральной области - вот размытые симптомы банального хронического гастрита. Поэтому диагноз хронического гастрита с полной уверенностью может поставить только морфолог, т. е. специалист, гистологически обследовавший слизистую желудка. Считается, что 80 - 90 % населения всего мира имеют хронический гастрит, но не всегда этот диагноз ставится в связи, еще раз подчеркиваю, с нечеткой клинической картиной.

- В последнее время в понимании причин и механизмов возникновения гастроэнтерологических заболеваний в мире произошла настоящая революция. Сегодня считается, что ряд заболеваний вызваны хеликобактерной инфекцией (Helicobacter pylori - Hp), которая и приводит в конце концов к язве. До недавних пор об этой инфекции не слышали даже врачи. Откуда взялась эта новая напасть?

- На сегодняшний день доказано, что одной из причин развития хронических заболеваний желудка и 12-перстной кишки является хеликобактерная инфекция. Микробы Hp приспособились к условиям кислой среды желудка, достаточно комфортно в ней себя чувствуют, прикрепляясь к клеткам слизистой оболочки желудка, они вызывают воспаления, постепенно разрушают ее. Ослабление защитных сил организма способствует тому, что хеликобактер активизирует свою разрушительную деятельность.

Роль Hp в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны была доказана сравнительно недавно - 16 лет назад австралийские ученые Дж.Уоррен и Б.Маршалл на основе своих научных исследований сделали настоящее открытие. Дальнейшие исследования подтвердили выводы ученых, и сейчас уже никто не сомневается в том, что хеликобактерная инфекция «несет ответственность» за возникновение болезней желудка. Значительный прогресс медицинской науки позволил во многом пересмотреть этиологию, патогенез, а отсюда диагностику и лечение заболеваний органов пищеварения. Язвенная болезнь желудка связана или ассоциирована с хеликобактерной инфекцией в 70-75 % случаев. Язвенная болезнь дуоденальной локализации связана или ассоциирована с Hp в 90-95 % случаев. Новый взгляд на происхождение этих болезней требует и новых подходов к их лечению.

- Можно ли утверждать, что язвенная болезнь - инфекционное заболевание? Всегда ли инфицирование Hp приводит к возникновению язвенной болезни? Если да, то в таком случае шутливое предостережение западных медиков «не целуйтесь с язвенниками» надо воспринимать всерьез?

- Поскольку язвенную болезнь вызывают бактерии, значит, можно сказать, что это инфекционное заболевание. На сегодняшний день в возникновении многих заболеваний, например, таких, как ишемическая болезнь, атеросклероз, остеохондроз и др., немаловажная роль отводится вирусам и бактериям. В мире сейчас много говорят о синдроме хронической усталости (кстати, за рубежом принят такой диагноз), который, как предполагается

(и на то имеются научные факты), вызывает вирус. Так что вполне возможно, что со временем, с прогрессом медицинской науки, будет доказано инфекционное происхождение и многих других болезней.

Что касается язвенной болезни, то здесь нужно отметить, что роль хеликобактерной инфекции считается хоть и превалирующей в ее развитии, однако при этом нельзя не учитывать и такой фактор, способствующий возникновению этого заболевания, как наследственность. (О других я уже говорила). Замечено: в семьях, где были «язвенники», у потомков болезнь возникает в 10 раз чаще по сравнению с теми, у которых в роду не наблюдалось этого заболевания.

В настоящее время считается, что треть населения земного шара инфицирована хеликобактером. Однако следует заметить, далеко не все штаммы Hp являются агрессивными и приводят к язвенной болезни. Есть штаммы, которые могут привести только к развитию гастрита.

Инфицирование хеликобактерной инфекцией происходит фекально-оральным и орально-оральным путями. Она может передаваться от матери ребенку, от мужа жене, при поцелуях. Сегодня это очень важная проблема, зависящая от уровня гигиенической культуры населения. Вызывает серьезную обеспокоенность то, что в последнее время наблюдается большой процент заражения хеликобактером детей (в детсадах, яслях и т. д.)

- Излечима ли язва? У нас раньше считалось, что это хроническое рецидивирующее заболевание, а значит практически неизлечимое. Более того, основным средством лечения язвенной болезни была резекция желудка. Такие операции проводились в массовом порядке, причем планово. А сейчас на Западе таких больных лечат амбулаторно. И если верить опубликованным у нас данным, то в большинстве случаев

(до 95 %) излечивают. А что говорит наша практика?

- Мы научились хорошо рубцевать язву. Умеем ли мы сегодня хорошо лечить язвенную болезнь - остается под вопросом. Полтора десятилетия в ведущих европейских странах ведутся исследования, подбор схем, изучение эффективности применения различных лекарственных средств в лечении больных язвенной болезнью, прежде всего схем эрадикации, т. е. устранения Hp. Обобщение опыта разных стран (Германии, Франции, США, Италии и др.) позволило выработать так называемое маастрихтское соглашение по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Согласно ему существует ряд рекомендованных методов диагностики, обладающих высокой специфичностью и достоверностью, а также схем устранения хеликобактерной инфекции. Эти схемы достаточно аппробированы и эффективность их доказана. Как правило, мы ограничиваемся 7-дневным курсом «тройной» или «четвертной» (в зависимости от количества медпрепаратов) терапии.

Говорить об излечении язвенной болезни, мне кажется, пока рано. Считается, что правильно подобранная схема лечения должна дать эффект, уничтожить хеликобактер и предотвратить обострение в 80-85% случаев. Подчеркиваю, при правильно подобранных схемах и тщательном выполнении больным рекомендаций врача. Но, к сожалению, не всегда даже при правильно проведенном лечении у пациентов впоследствии отсутствуют обострения язвенной болезни. Почему? Некоторые штаммы хеликобактера могут проявить устойчивость в отношении того или иного антибиотика. Надо также признать, что не всегда качественными бывают лекарственные средства. Кроме того, возможны мутации штамма вследствие изменения концентрации антибиотиков из-за пропущенного приема лекарства и т. д. Должна заметить, что в мире пока не говорят об излечивании язвенной болезни, а только об отсутствии обострений в течение 5 - 8 лет. Научимся ли мы вылечивать ее полностью, покажет время.

Теперь по поводу оперативных вмешательств при язвенной болезни. Это, конечно, ненормально, когда больные с этим диагнозом поступают к хирургу. За рубежом давно отказались от хирургического лечения неосложненной язвы. Потому, что там высокий уровень лечения у гастроэнтерологов и терапевтов. У нас же число язвенников, которые попадают на хирургический стол, к сожалению, не уменьшается. За 1999 год в Киеве количество ургентных оперативных вмешательств по поводу язвы возросло. Среди причин такого неутешительного положения две я бы выделила особо.

Первая - это уровень подготовки врача, далеко не всегда соответствующий современным представлениям и достижениям в области гастроэнтерологии. Вторая обусловлена нашей экономической ситуацией - больные зачастую просто не в состоянии обследоваться на хеликобактер (в частных центрах цены очень «крутые»).

В этой связи организация научно-медицинского и консультативного гастроэнтерологического центра Минздрава Украины является очень необходимым и важным делом. Создается он на базе кафедры гастроэнтерологии КМАПО Киевского городского диагностического центра и сейчас проходит период своего становления. К работе в нем мы привлекаем лучших специалистов. Кстати, у нас внедрен один из методов диагностики, рекомендованный маастрихтскими соглашениями, который проводится бесплатно. Диапазон деятельности создаваемого ныне центра очень широк. Кроме медицинской практики, это вопросы информационного и методического обеспечения врачей-гастроэнтерологов и терапевтов, обучение их современным методам диагностики и лечения. Это консультации и лечение больных, прежде всего с осложнениями, больных с заболеваниями печени (гепатология является одним из ведущих направлений работы Центра). Конечно, что создание такого полифункционального центра, где процессы диагностики и лечения больных с различной гастроэнтерологической патологией отвечали бы современному уровню, требует немалых усилий и средств. При нынешней экономической ситуации на государственное финансирование надеяться не приходится, поэтому ищем спонсорскую помощь.

- В последние десятилетия на Западе выработаны современные стандарты и схемы лечения язвенной болезни и других гастроэнтерологических заболеваний, т. н. «золотые стандарты» гастроэнтерологии, которые внедряются сейчас и у нас. В своей лечебной практике вы следуете этим готовым схемам или же, учитывая наши условия, какие-то специфические особенности, вносите свои коррективы? Извините за некоторую некорректность вопроса, однако приходилось слышать о побочных эффектах антибиотикотерапии, тяжелых дисбактериозах. Насколько мне известно, отношение к антибиотикам в мире на сегодня не то чтобы сдержанное, но осторожное. Да вы и сами упомянули о том, что штаммы бактерии могут мутировать…

- Вы затронули очень важный в профессиональном отношении вопрос. Трудно дать на него короткий ответ, но попытаюсь. Я уже говорила, что маастрихтским соглашением рекомендованы схемы лечения больных язвенной болезнью. Эти схемы отработаны на большом числе наблюдений в Германии, Франции, Италии и многих других странах. Мы пользуемся теми схемами, эффективность которых доказана во всем мире. Для устранения хеликобактерной инфекции не применяют один медпрепарат, даже если это антибиотик. При подборе комбинации препаратов в каждом конкретном случае важно знать, не проходил ли пациент в недавнем прошлом лечение антибактериальными средствами и какими именно. Так, например, по данным московских гастроэнтерологов, 30% больных язвенной болезнью устойчивы к метронидазолу. В нашей стране такое исследование нами сейчас проводится, и есть основания сделать вывод, что и в Украине приблизительно та же ситуация. Для проведения противохеликобактерной терапии нужно ставить цель не только убрать бактерию, но и не навредить больному, избежать побочных эффектов. К сожалению, мы сталкиваемся с тем, что после устранения хеликобактерной инфекции увеличилось число рефлюксов, рефлюкс-эзофагитов, которые проявляются прежде всего изжогой, тошнотой, а также дисбактериозов. Поэтому при назначении антибиотиков надо быть очень осторожным, не прибегать к готовым схемам, а подходить к каждому больному индивидуально.

- О диете. Сегодня она ассоциируется больше с проблемами лишнего веса. Какое ваше мнение о роли диетотерапии при гастроэнтерологических заболеваниях?

- Я считаю, что в период обострения нужно соблюдать щадящую диету. Это не значит что больной должен «сидеть» только на протертых кашках, но грубой пищи, такой, как жареное мясо и другие жареные и острые блюда, мясные, рыбные бульоны, которые стимулируют кислотность, лучше избегать. Нужно дать желудку покой. Лучше, чтобы пища была теплая, хорошо проваренная или тушеная. Пищу нужно принимать в спокойной обстановке, ведь ее усвоение это глубоко интимный процесс общения человека с макромиром. Вспомним, наши предки молились перед едой, и не зря. Тем самым они настраивались на прием пищи, и за обеденным столом не полагалось не то, что повышать голос, но даже разговаривать. Принятие пищи было культом. А какой сейчас уровень культуры питания населения?!.

- Бытует мнение, что в осенне-зимне-весенний период обострений гастритов и язв не избежать. Как предупредить рецидивы?

- В настоящее время отмечается все больше случаев язвенной болезни, которая не имеет четкой сезонности. Да и прошлый наш опыт свидетельствует, что не всегда весной и осенью случаются обострения. Если же больному правильно провели лечение и удалили хеликобактерную инфекцию, то вполне возможно, что никакого обострения и не будет.

- Как вы относитесь к т. н. нетрадиционным методам лечения и их возможностям применения в гастроэнтерологической практике (фитотерапия, гомеопатия, рефлексотерапия, информационно-волновая терапия и т. д.)?

- Академик Василенко говорил так: «Язва зарубцуется без лечения, с лечением и вопреки лечению». Это я к тому, что если течение язвенной болезни не тяжелое, то организм «выкарабкается» и сам, если ему дать покой, относительную диету да еще какое-то лекарство, хоть отвар семени льна… Язва зарубцуется, но язвенная болезнь останется, так как останется Hp. Фитотерапия используется в нашей гастроэнтерологической практике. Отвары ромашки, зверобоя, календулы, семени льна - травы, оказывающие противовоспалительное, нормализующие трофику, стимулирующие регенерацию тканей действие, - очень хорошо использовать в период стухающего обострения, ремиссии. Если какие-то нетрадиционные методы применяются для повышения защитных сил организма, стимуляции иммунитета, снятия стресса, то это не противопоказано больным. Но, в принципе, ни фитотерапией, ни гомеопатией, ни иглоукалыванием бактерию не устранишь.

- Что еще нужно знать и предпринимать, чтобы не стать пациентом врача-гастроэнтеролога?

- Нужно не так уж много и не так уж мало - уважать себя. Изменить отношение к собственному здоровью. Даже если человек очень занятой, он должен хотя бы иногда устраивать себе разгрузочный день - дать отдых и себе, и своему желудочно-кишечному тракту. Напрасно многие считают, что полноценное питание может быть только при изобилии. Как раз при изобилии допускается очень много ошибок в питании. Не надо экзотики, обыкновенные овощи и фрукты: свекла, морковь, яблоки, капуста (источник витамина С) доступны каждому. Нельзя принимать пищу на ходу. Нужно уважать себя и дать себе возможность три раза в день спокойно поесть. Питание должно быть разнообразным. Еще один совет - не злоупотреблять жирной, жареной, копченой пищей, не переедать на ночь. Культура питания неотъемлема от культуры поведения. Поэтому необходимо не доводить себя до хронической усталости, уметь философски смотреть на жизнь и в большинстве случаев действовать по правилу: если нельзя изменить ситуацию, то нужно изменить свое отношение к ней. Это очень важно, потому что стрессы далеко не безразличны всему пищеварительному каналу, они приводят сначала к функциональным, а потом - к органическим заболеваниям. Ну а если уж возникли какие-то жалобы, лучше сразу обследоваться и лечиться, не запускать нарушения в организме, чтобы они не перешли в болезнь. И это опять-таки вопрос общей культуры.