Это нужно не мертвым...

…Перед дверью операционной Светлана незаметно крестится. Каталку подвозят к операционному столу, бригада готова к работе. Светлана отстраненно наблюдает за всем происходящим, надеяться ей особо не на что — дважды проходила рентген- обследование, была на УЗИ, и каждый раз ей говорили одно и то же — опухоль. Наркоз, разрез, образец ткани отправляется в патологоморфологический отдел. Бесконечное ожидание. Для хирурга это, пожалуй, самые тягостные минуты. Заключение патологов точно ответит, какая опухоль у этой пациентки — злокачественная или доброкачественная. От этого будет зависеть весь ход операции — в первом случае придется удалять всю молочную железу, дай бог, чтобы метастазы нигде не остались, а если нет онкопатологии — достаточно будет секторальной резекции, грудь удастся спасти.

Светлане несказанно повезло — во-первых, у нее диагностировали доброкачественную опухоль, так что вскоре она вернется к полноценной жизни. А во-вторых, она попала в клинику, где нормально работает патологоанатомический отдел, при остром дефиците данных специалистов в наших больницах — это действительно спасение.

— Сегодня неукомплектованность врачами-патологоанатомами достигла катастрофического уровня — по Украине это составляет около 48%, а в Киеве уже все 50%, — делится своими тревогами президент Ассоциации патологоанатомов, заведующий отделом патологоморфологии Института онкологии АМН Украины, профессор Константин ГАЛАХИН. — В массовом сознании патологоанатом — это человек, который со скорбным лицом вручает свидетельство о смерти родственникам усопшего. Кстати, за рубежом используют термин «патолог», снижая тем самым отрицательный оттенок. В Институте онкологии проходят курс лечения много людей — у нас ведь 550 койко-мест. И 95% нашей работы — это клиническая прижизненная диагностика. Конечно, летальные исходы в онкологии неизбежны, вскрытия составляют остальные 5% нашей нагрузки.

Безусловно, главная задача — диагностика болезни человека, лишь на основании нашего письменного заключения хирурги предпринимают те или иные действия в операционной — удаляют весь орган или только его часть. Это называется морфологическая верификация, без которой любое лечебное действие является нелегитимным. Верификация — от слова вера, т. е. истина, которая устанавливается под микроскопом, где мы видим клетки тканей — материальный, морфологический субстрат болезни. Сегодня, например, мы провели несколько экспресс-биопсий — после того, как в операционном зале был сделан разрез в области опухоли, забирается фрагмент этой ткани, доставляется к нам в отдел, где его замораживают, режут, красят, затем исследуют в микроскопе. Мы обязаны в течение 20 минут по селекторной связи дать ответ в операционный зал — злокачественная это опухоль или нет. Только за сегодняшний день мы уберегли двух пациенток, у которых клинически и рентгенологически был заподозрен рак. К счастью, его не оказалось — это была фиброаденома, доброкачественная опухоль молочной железы. Наш диагноз диктует совершенно другой объем оперативного вмешательства и последующего лечения.

— Пациентке не нужно будет проходить химиотерапию?

— Ни химиотерапию, ни лучевую, к тому же она не будет нуждаться в гормональных препаратах. Операция в таком случае менее травматична, процесс восстановления происходит намного быстрее. Как видите, в этом есть заслуга и патологоанатомов. Это норма для развитых стран, где без морфологической верификации диагноза лечение вообще не назначается. Нет точного диагноза — нет лечения. Методом «тыка» онкологию за рубежом никто не лечит.

— А у нас?

— Мы, конечно, пытаемся следовать евростандартам: по статистике, в Украине морфологическая верификация делается примерно в 70—80% случаев.

— Я очень сомневаюсь в этом показателе — ведь патологоанатомов катастрофически не хватает.

— К сожалению, наша профессия не в моде, поэтому и существует хронический дефицит — выпускники медуниверситетов считают, что намного престижнее и выгоднее работать акушером-гинекологом или стоматологом. Это и привело к тому, что 15—20% пациентов с опухолями попадают в операционную без морфологической верификации, диагноз основывается только на клинико-рентгенологических данных. Хирурги в таких случаях руководствуются принципом: прооперируем, а там посмотрим. В каждом городе свой дефицит патологов. К счастью, у нас вакансий нет, отдел укомплектован на 100% — мы все- таки не больница, а головной онкологический институт страны, курируем 25 областных онкодиспансеров.

— Не так давно комиссия Минздрава в очередной раз проверяла жалобы на один из областных онкодиспансеров. В ходе проверки было установлено, что более 35% пациентов перенесли операции, лучевую и химиотерапию совершенно необоснованно — «стеклышки» говорили об отсутствии злокачественной опухоли. Кстати, несколько больных тогда предоставили справки с уточненным диагнозом, выданные вашим институтом.

— Я нередко снимаю диагнозы, поставленные в регионах, — к нам приезжают на консультации со всей Украины. Хорошо, если это происходит до операции. К сожалению, случается и так, что больной не только перенес тяжелую операцию, но еще и в ущерб собственному здоровью проходил лучевую и химиотерапию, хотя у него вообще не было онкопатологии.

Тем не менее, ошибочно было бы предполагать, что диагноз поставить просто. Когда смотришь в микроскоп, там нет бегущей строки, как на телеэкране, и диагноз нигде не написан. Нужно иметь фундаментальную подготовку: знать нормальную анатомию и физиологию, патологическую анатомию и физиологию, а также биохимию, онкологию. Теоретические знания дают базу, но этого недостаточно, чтобы отличать под микроскопом, где раковая клетка, а где нормальная. Нужны еще практические знания, которые нарабатываются годами, появляются только с опытом. Поэтому я остаюсь «играющим тренером» — каждый день смотрю в микроскоп, вчера у меня было 40 человек, сегодня 19.

— Не секрет, что при диагностировании часто случаются ошибки. Но ваш отдел — последняя инстанция, которая может четко и однозначно ответить на вопрос: есть рак или нет. Какой процент ошибок допускается у вас?

— К нам приезжают люди не только со всей Украины, но и из соседних стран — на этой неделе были из Литвы, Эстонии и даже из Владивостока. Нам доверяют, потому что очень часто удается установить диагноз, который не смогли поставить в том или ином регионе СНГ. Бывает, приезжают и на лечение, ведь оснащенность онкобольниц везде разная, а в Киеве дела обстоят весьма неплохо. Что касается ошибок… Я их делаю и по сегодняшний день — примерно две-три в год. Но речь идет не о наличии или отсутствии злокачественной опухоли — это я определяю абсолютно точно, просто опухоль имеет множество разновидностей, и требуется уточняющая диагностика. От ошибок мы страхуемся еще и тем, что каждое решение принимается коллегиально — не менее трех специалистов смотрят и подписывают документ. К слову, за рубежом существует такая же практика.

— Константин Александрович, вас третий раз подряд избрали президентом Ассоциации патологоанатомов Украины. Что, по-вашему, сегодня главное в деятельности ассоциации?

— Хочу заметить, что нас очень мало — всего полторы—две тысячи специалистов на всю страну. Можно даже сказать, что все мы друг друга знаем — проводим конгрессы, научно-практические конференции, слайд-семинары, обмениваемся опытом, имеем свой журнал, сами готовим анатомические атласы и учебники. В каждой области есть филиал ассоциации. Благодаря тому, что мы организация независимая, на наше мнение никто не может повлиять, скажем, заставить изменить диагноз, который поставил патологоанатом. Мне часто приходится выступать третейским судьей — коллеги делятся своими сомнениями, направляют пациентов или материалы.

— А бывают случаи, когда вашим коллегам нужна поддержка и защита ассоциации?

— Случается, руководство больницы предъявляет необоснованные претензии к кому-нибудь из наших коллег, в таком случае обращаются ко мне, как президенту. Мы изучаем ситуацию, и если уверены в правоте своего коллеги — судимся с администрацией. А если истец — администрация больницы, то мы в свою очередь выступаем ответчиками, в беде никого не бросаем. За последнее время один суд выиграли, а второй процесс очень затянулся, но все равно коллега ощущает нашу поддержку, без этого он был бы морально угнетен или даже уничтожен. Нужно учитывать и то, что лечащий врач всегда может поменять место работы, а патологу намного сложнее — нас мало, все друг о друге знают, любой скандал очень подрывает авторитет. Попробуй потом докажи, что тебя уволили за принципиальность, а не за ошибки в работе.

— Любая операция в нашем здравоохранении пациенту стоит денег. И не малых. Не секрет и то, что во многих случаях вполне можно было бы обойтись без оперативного вмешательства. Наверное, поэтому хирурги так недолюбливают патологоанатомов?

— Согласно приказу Минздрава, каждый случай смерти больного в медучреждении должен разбираться на клинико-анатомической конференции. У нас в таких случаях в конференц-зале собирается весь институт. Проводится сопоставление всех методов диагностики и лечения — что показал рентген, что увидели под микроскопом, выясняем — адекватным ли было лечение. Это урок для всего коллектива. Нерадивых врачей ждет административное взыскание, они обязаны сделать соответствующие выводы, ведь их ошибки и просчеты становятся предметом обсуждения всего коллектива. От своих зарубежных коллег знаю, что во многих странах нет ничего подобного — в США, Германии, Великобритании фактически не проводятся клинико-анатомические конференции. Хирурги стоят на том, что современные методы прижизненной диагностики настолько точны, что нет потребности заниматься этим после смерти пациента. Прижизненно установлено, что у больного был тромб? Значит, он от этого и умер. Зачем делать вскрытие? А причина такой политики проста — в экономически развитых странах доминируют частные клиники. Любая из них, если станет известно о врачебных ошибках, потеряет не только доверие пациентов, страховые компании ее разорят, не оставят камня на камне.

— Частные клиники в Украине, наверняка, переймут этот опыт.

— Как правило, наши частные клиники принимают на лечение больных только в тех случаях, когда уверены, что летальный исход исключен.

— Мудро. А бюджетные больницы — областные, городские, районные?

— Там обязаны лечить всех.

— Мне приходилось бывать во многих райбольницах, где, как правило, место патологоанатома было вакантным. К этому так быстро привыкают, что даже удивляются — кому нужно это вскрытие? Пациента уже не вернешь, зачем же нервы лечащему врачу портить?

— В райцентрах действительно с кадрами беда. Иногда доходит до абсурда — сегодня хирург оперирует, а на следующий день он выступает в роли патологоанатома! О какой объективности в этом случае может идти речь? В районной больнице, наверное, невозможно решить кадровую проблему, но в областной это обязательно должно проводиться. Помнится, был у нас министр, который собирался посылать выпускников медуниверситетов на три года в сельскую местность, обещал им высокую зарплату. Жаль, что данный проект не был реализован. Я понимаю, что этому всячески сопротивлялись влиятельные родители, как же так — устроили ребенка в университет, потратились на его учебу, уже и клинику красоты ему купили, только диплома не хватало, и вдруг такой конфуз — в село на три года! Может, поэтому так быстро и поменяли министра? А ведь предложение было здравое.

Должен заметить, что в последнее время заметно возросло стремление централизовать нашу службу. Как правило, специалисты работают в патологоанатомических отделениях при крупных больницах, а также в онкодиспансерах. Сейчас создаются крупные патологоана­томические бюро (ПАБ), кстати, одно из лучших работает в Одессе. В ПАБ стекается операционный материал и биопсии не только со всего города, но и области. Работы, конечно, много, но и штат солидный — 40 патологоанатомов.

— Это эффективный вариант?

— Сотрудники бюро, как правило, хорошо разбираются в атеросклерозе, инфарктах, инсультах и т.д. Но ведь очень важная часть патанатомии — онкология. Ее проблемы сложно решать при такой реорганизации. А если из онкодиспансера или онкобольницы патолога перевели в ПАБ — это совсем плохо. Ведь в таком случае под угрозой срыва клиническая прижизненная диагностика.

— А как же «результат в операционную в течение 20 минут», если один ПАБ обслуживает всю область?

— Там такого не будет. К сожалению.

— Как правило, значение и функции патологической анатомии сильно сужают, забывая о том, что это наука, а значит, ведутся различные исследования — не случайно же стены вашего кабинета украшают два десятка патентов.

— Многие из них касаются методологии — как правильно получать качественные срезы, как легче поставить диагноз. Но есть и очень важный для меня патент, который касается нового метода диагностики в онкологии.

Известно, что злокачественная клетка продуцирует около ста токсичных веществ, т.н. катаболитов, одно из них — онкобелок. Все раковые клетки, независимо от их локализации — в головном мозге, легких или в желудке, — его вырабатывают. Диагностирование проводится очень просто — берется всего две-три капли крови из пальца руки пациента. И все! Эта процедура всем знакома, она ничем не отличается от общего анализа крови, надо всего лишь взять дополнительное стеклышко. На мазок крови капается специальный краситель, который и выявляет онкобелок. Скажу сразу, мой метод не позволяет определить, в каком именно органе возникла опухоль, но он точно скажет, есть она в организме или нет. Приходит, например, пациент, у которого на рентгенограмме обнаружили патологическую тень в легком. Это может быть киста легкого, гнойный абсцесс или туберкулез, а может доброкачественная опухоль или злокачественная. Попробуй выбрать из этой пятерки правильный диагноз! А при помощи данного метода можно четко ответить, есть ли у больного онкопатология. Кроме того что это позволяет врачу грамотно подобрать курс лечения, это оказывает огромное влияние на психоэмоциональное состояние пациента — представьте себе, что чувствует человек, когда снимается такой диагноз!

За годы поисков и испытаний, думаю, не менее 15 тысяч образцов крови прошли через мои руки и микроскоп. Накоплен огромный опыт. В нашем институте лечатся пациенты с различной локализацией опухолей — в легких, кишечнике, поджелудочной железе, я часто диагностирую пациентов Института нейрохирургии и убедился, что метод надежно работает и в случае онкопатологии головного мозга. Надеюсь, вскоре начнем сотрудничать с Институтом урологии.

— Почему кровь берется именно из пальца, а не из вены? Это более информативно или так проще и дешевле?

— Изначально работа велась с венозной кровью. Но согласно законам анатомии, как раз в пальцах артериальная и венозная кровь смешиваются — значит, мы получаем больше информации. И, безусловно, этот способ более привычный и менее травматичный. Данная методика имеет значение не только для первичной «сортировки» пациентов на онкобольных и неонкобольных, ее можно применять и в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, но требуется корректировка лечения. Если же после операции обнаружен онкобелок, значит, она была сделана плохо — удалили не всю опухоль, уцелевшая ее часть продолжает выбрасывать токсины в кровь.

— А если удалена первичная опухоль, но где-то остались метастазы, метод об этом сообщит?

— Да, и в таком случае он срабатывает. Лечение в онкологии, как правило, комплексное, но если после операции у пациента онкобелок не обнаружен, значит, следующий курс лучевой или химиотерапии, весьма тяжелой для организма, ему уже не нужен. Такой онкомониторинг позволяет наблюдать пациента в динамике его болезни и вовремя корректировать программу лечения. У нас много случаев, когда в течение нескольких лет люди приезжают из разных городов, чтобы провериться на онкобелок и узнать, нужно начинать курс химиотерапии или нет.

— Осталось только узнать о перспективах внедрения данного метода онкодиагностики.

— Этот вопрос неплохо было бы адресовать Министерству здравоохранения. За последнее время там сменилось столько министров и их заместителей, что просто невозможно найти время, подходящее для серьезного разговора. Я там выступал, объяснял, убеждал, но ответ один: ты изобрел — ты и внедряй. Мы ничего не имеем против, но ничем и не поможем. Согласны, что метод нужен для ранней диагностики, для скрининга населения, но ведь для этого нужно покупать реактивы, обучать людей, а на это в бюджете денег нет.

— Метод подходит всем или есть какие-то исключения?

— Подходит всем взрослым. Детей не берем, потому что у них еще очень несовершенный организм и нестабильный обмен веществ. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность ошибки, а этого нельзя допускать. У меня внук есть, я к детям отношусь по-особому...

* * *

О новом методе ходят разные слухи: кто-то возводит его возможности в абсолют, кто-то доказывает, что он ненадежен. Многочисленные исследования показали, что точность такой диагностики колеблется в пределах 90—98%, в зависимости от локализации опухоли. Например, рак щитовидной железы (весьма распространенный после аварии на ЧАЭС) по капле крови диагностируется с точностью 90—92%, в то время как зарубежные маркеры дают результат в пределах 80—85%. Что поделаешь, стопроцентную гарантию не дает даже Господь Бог! Но если и дальше сидеть сложа руки, то не только 30—35 % онкоопераций будут проводиться без точного диагноза, на глазок, а гораздо больше — денег на новые методы жалко, а морфологической верификацией диагноза вскоре заниматься будет некому.

Начало сентября весьма опечалило — от онкопатологии умер всемирно известный тенор, у популярного российского актера обнаружили рак IV стадии. К сожалению, эта патология часто начинается без болевого синдрома и выявляется совершенно случайно — вся надежда на новые методы диагностики и лечения. Кстати, методом К. Галахина весьма заинтересовался профессор из Японии, один из участников международной научно-практической конференции, которую проводила Ассоциация патологоанатомов Украины. Проявляют интерес специалисты из европейских стран, но особо усердны в этом вопросе китайцы. Они не только испытывали этот метод в практических условиях, но готовы взяться за широкое его внедрение. В Поднебесной, конечно, не боятся демографического кризиса, но беспокоятся о здоровье нации. В отличие от нас...