Диализ по вертикали

…Ему нет еще и сорока, а он едва ходит - сделает пару шагов и остановится, не может отдышаться. Соседи при встрече отводят взгляд, а за спиной шепчутся - недолго ему осталось. Весь мир для Эдуарда Д. сузился до койки в отделении гемодиализа Черниговской областной больницы.

«Если бы на себе не испытал, что такое гемодиализ, никогда не поверил бы, что, пройдя круги ада, уже на следующее утро думаешь только о том, как туда вернуться, - рассказывает Эдуард Д. - У меня хроническая почечная недостаточность, поэтому уже пять лет я живу на гемодиализе, Первые годы вспоминаются как сплошная пытка - кажется, болела каждая клеточка организма, подскакивало давление, был низким уровень гемоглобина, из-за чего преследовало ощущение удушья. Когда предложили перейти на лечение в центр, построенный немецкой фирмой «Фрезениус», я не колебался, знал - хуже уже не будет. Лечусь там больше года, но все это время я не выживаю - я живу. Теперь могу поверить, что в развитых странах пациенты диализных центров не считают себя больными, они живут и активно работают по 20-30 лет.

Для нас это фантастика. Когда в новом центре перед началом лечения мы прошли обследование, у многих выявили вирусные гепатиты В и С. Вначале не поверили - ведь в областной больнице никому об этом не сообщали, сдавали анализы в разных лабораториях. Здесь, в центре, о проблеме вирусных гепатитов не только знают, но и делают все, чтобы уберечь пациентов от инфицирования, - развели потоки больных, чтобы они не пересекались, каждая категория имеет свой зал и раздевалку, к тому же медперсонал всегда настороже и придерживается строгих правил. За год - ни одного нового случая. А что делать нам? Кто должен обеспечить лечение гепатитов? Это стоит намного дороже гемодиализа...».

По большому счету, лечение граждан Украины должно обеспечивать государство. Не секрет, что справляется оно с этой задачей плохо. Каждый, кто столкнулся с бюджетной медициной, отлично об этом знает. Больные с хронической почечной недостаточностью осведомлены, пожалуй, лучше всех остальных. Потому что, имея пятую стадию болезни, жить можно только на гемодиализе. Без него - смерть.

Данные Национального реестра больных хронической болезнью почек (ХБП) за 2011 год демонстрируют весьма печальную картину. В Украине процедуру гемодиализа получали 4195 больных, что составляет 9,2 на 100 тыс. населения. Этот средний показатель по стране весьма отличается от региональных. Минимальный зафиксирован в Луганской области - 4,5, в Донецкой, Днепропетровской, Полтавской - 6,3–6,8, в Волынской, Запорожской, Ивано-Франковской - 17–18,8. Черниговская и Черкасская области, о которых пойдет речь, находятся примерно посредине - 11,8 и 12,2 на 100 тыс.населения соответственно.

Согласно мировой статистике, средний показатель составляет 300 на миллион населения. И это с учетом всех стран - от высокоразвитых до таких, где о гемодиализе еще и не слышали. В Европе этот показатель намного выше: в Польше - 456 человек на миллион населения, в Германии - 950. Нас обогнала не только Россия с показателем 195, но и Беларусь, где гемодиализ получают 285 человек на миллион населения. Заболевания почек приравнивают к неинфекционной эпидемии - ежегодный прирост больных с хронической почечной недостаточностью составляет 6–7%.

В развитых странах на гемодиализе в основном люди пожилые, у нас же большинство пациентов - допенсионного возраста. В прошлом году, по официальным данным, это лечение впервые стали получать 767 пациентов. По возрастных категориям это выглядит так: дети - 0,5%, 18–44 года - 36,5%, 45–64 года - 54,5%, свыше 65 лет - 8,5%.

Рано или поздно, но каждый из них, а также родные и близкие задаются вопросом: сколько удастся так прожить? Научные данные свидетельствуют, что гемодиализ как метод заместительной почечной терапии используется уже около 40 лет, хотя эксперименты начались намного раньше. В европейских странах есть немало людей, которые живут на диализе от 30 до 39 лет. Согласитесь, перспектива для тех, кто впервые услышал о своем диагнозе, все же неплохая - есть реальные шансы жить, работать, воспитывать детей.

А на что могут рассчитывать украинские граждане? Показатели Черниговской области средние по Украине: 20% больных не пережили первых три месяца на диализе, 30% - скончались на протяжении первого года лечения, а 20% - трех лет. В Черкасской области первый показатель еще выше - 40%, остальные - такие же. По мнению специалистов, это свидетельствует о многих острых проблемах нашего здравоохранения. Во-первых, очень низкая выявляемость нефрологических больных. Для эффективного их лечения необходимых средств нет ни у пациентов, ни у государства.

Сравнительный анализ качества диализа в центре «Фрезениус» и в Черниговской областной больнице свидетельствует, что достичь положительных результатов можно только в том случае, когда выполняются все требования стандартов лечения больных с ХБП. Так, в центре применяется 100-процентный высокопоточный диализ в режиме онлайн гемодиафильтрации, что позволяет достичь дозы диализа 1,4 и выше при стандарте 1,2. Все больные получают эритропоэтин, 73% пациентов имеют целевые значения гемоглобина - выше 110г/л, а 27% - 90–110г/л, что обусловлено их медицинскими показаниями.

На низкопоточном диализе, применяемом в областной больнице, таких показателей достичь невозможно, как и выполнить требования стандартов лечения. Для начала необходимо хотя бы увеличить длительность процедуры до 5–6 часов, что невозможно сделать при нынешнем недостаточном финансировании. Это приводит к тому, что всего 6,3% больных имеют целевые значения уровня гемоглобина, у остальных - анемия. Благодаря профилактическим мерам, в центре «Фрезениус» за год не было выявлено новых случаев заражения вирусными гепатитами, в то время как в больнице - семь. В центре пациенты с анемией получают лекарственные препараты, а в бюджетном отделении из-за дороговизны лекарств вынуждены переливать кровь, которая часто бывает инфицированной.

Во-вторых, в Украине остро недостает современных отделений гемодиализа - у нас их всего 81, чего явно недостаточно для оказания доступной качественной медпомощи. Средний показатель по стране - 1,9 аппарата на 100 тыс. населения, в лучшем случае - 3,4–3,6, как в Ивано-Франковской и Волынской областях, в худшем - 0,7, как в Луганской. В прошлом году максимальная нагрузка на аппарат составляла 943 процедуры ( средний показатель по стране - 650). Несложно подсчитать, сколько смен за сутки отработал каждый аппарат, сколько времени могли уделить на его промывку, дезинфекцию помещений и т.д.

В-третьих, лечить как следует больных с ХБП у нас и не могут, и не умеют, и не хотят. Это не обвинение, а констатация фактов. Не могут - потому что не хватает как аппаратов, так и качественных расходных материалов, без которых невозможна полноценная очистка организма. Не умеют - потому что не готовы лечить согласно утвержденным стандартам.

Нефрологическая служба развита недостаточно, в городских больницах врачей не хватает, а в райцентрах и городках их просто нет. Поэтому болезнь выявляют на той стадии, когда вылечить уже невозможно. Вместо еженедельных трех сеансов лечения по четыре часа, больные получают меньше. Внимание к проблеме заставило врачей идти на хитрость - раньше указывали, сколько часов получают пациенты, а теперь говорят о сеансах. Картина выходит более приятной для глаза проверяющих - ведь три процедуры в неделю как раз то, что требуется, хотя при этом длительность сеансов, порой, сокращают в два раза, иначе не смогут принять всех больных. Точнее, не всех, а тех, кто попал в реестр. На самом деле, утверждают специалисты, их намного больше. В Черкасской области, к примеру, проверка показала, что 15% больных получали гемодиализ менее 12 часов, что, по мнению специалистов, весьма негативно сказывается на их здоровье - анемия выявлена у 60% пациентов.

И, наконец, почему не хотят лечить как следует. Недостает не только финансирования, но еще кое-чего весьма важного. В 2010 году в Чернигове всего за полгода был построен и сдан в эксплуатацию центр гемодиализа «Фрезениус». Немногим ранее такой же открыли в Черкассах. Для Украины это был инвестиционный проект, имевший яркую социальную направленность - оказание помощи неизлечимым больным, повышение стандартов лечения, создание рабочих мест. О том, как это происходило мы рассказывали на страницах ZN.UA (см. «Драма на диализе», №5 от 11.02.2011). Как обстоят дела сегодня, знают не только больные и их родственники, но даже президент Украины, который подписал поручение, обязывающее чиновников найти способ разрешить конфликтную ситуацию и доложить о принятых мерах.

По мнению областных начальников, ничего страшного не происходит. Перечислять деньги за медицинскую помощь, которую пациентам оказывают медицинские центры «Фрезениус», никто не торопится - второй год идут переговоры, выдвигаются все новые требования. Пациенты, привыкшие к европейскому уровню лечения, ни за что не хотят возвращаться в старые стены. Акции протеста они проводили совместно - собирались и черкасчане, и черниговчане.

«Мы готовы выйти на площадь перед обладминистрацией и стоять, пока нас не услышат, - делится планами Сергей Д. - Нас тут лечится всего 50 человек, хотя центр рассчитан на 240 - просто не выдают направлений в областной больнице. Когда я там лечился, ходил, держась за стенку. Мне назначили ночную смену, лечение заканчивалось в пять утра, было очень тяжело. Попросился на более удобное время, мне ответили: «Как только кто-нибудь умрет, сразу же переведем, подождите пару месяцев». Каждый понимал, что его ожидает. Когда нас перевели в центр, оказалось, все может быть по-человечески. Пока мы живы, обратно в больницу не пойдем.

Мы знаем, что все упирается в расчет стоимости процедуры диализа. Областная больница утверждает, что у них все намного дешевле. Но только потому, что больные вынуждены многое покупать за свой счет - лекарства, перчатки, перевязочные материалы и т.д. Когда уровень гемоглобина падает до 70, каждый готов выложить за лекарства последние деньги. Приходит врач и рекомендует купить необходимый препарат, но только у него. Почему в аптеках нет, а у доктора есть? Оказывается, лекарства получали как гуманитарную помощь, которую «бизнесмены в белых халатах» теперь реализуют пациентам. Еще и подчеркивают, что это акция - за 800 гривен одну ампулу продают, а вторую дают бесплатно, в качестве «бонуса». Пенсия по инвалидности - тысяча гривен, а мне нужно покупать эритропоэтин хотя бы раз в два месяца. За какие деньги?

В центре пациенты не тратят ни копейки, потому что все необходимое заложено в стоимость процедуры гемодиализа. Сейчас у меня гемоглобин - 120, лечение длится не два-три часа (как было в больнице, когда поломались аппараты), а полных четыре.

Чтобы отстоять свое право на жизнь, мы добились встречи с чиновниками. Но они в очередной раз заявили, что финансируют областную больницу потому, что ее гемодиализ намного дешевле, чем в центре. В прошлом году в Чернигове назвали сумму - 980 гривен за процедуру, представители «Фрезениуса» при нас соглашались поставить в договоре 930. Черкасская областная больница выставила счет на 930 гривен, хотя известно, что в новых отделениях это стоит 1150. Центр согласился на компромиссную сумму, предоставил выполненный по официальной методике расчет - 1040 , но замгубернатора вдруг предложил: «Если вы так озабочены здоровьем пациентов, соглашайтесь на 830 гривен, а еще лучше будет, если вы снизите до 500».

Мы были шокированы: это выглядело как ультиматум, очевидно, присутствовавших больных использовали для давления на представителей центра. Как будто мы не понимаем, что в договор можно вписать любую сумму, а доплачивать за все придется пациентам» .

Во «Фрезениусе» за два года уже устали комментировать ситуацию. Европейцы даже представить не могут, что бывают и такие условия ведения бизнеса. Вначале власти требовали предоставить официальную методику расчета процедуры гемодиализа. Сделали, учитывая требования стандартов лечения больных с ХБП, согласовали, утвердили в необходимых инстанциях и министерствах. Нашли новую причину - нельзя бюджетные средства переводить на счета негосударственных структур. (Вроде бы все услуги и материалы - от пластиковых окон до бензина, от лекарств до операционных столов - больницы покупают не у коммерческих структур, а исключительно в бюджетных организациях.)

Немецкая фирма хорошо известна - она открыла почти три тысячи центров гемодиализа по всему миру. Но таких условий для работы, как в Украине, нет нигде, как и нет таких терпеливых, измученных, бесправных пациентов.

Как оценивают эту ситуацию в Черниговской обладминистрации?

«Этот инвестиционный проект был реализован благодаря тому, что область создала максимально благоприятные условия: медцентр был простроен всего за семь месяцев, хотя известно, что в Германии они строятся полтора года, - рассказывает Галина Василькова, начальник главного управления здравоохранения ОГА. - Когда «Фрезениус» заходил в область, мы поднимали вопрос - как будет проходить финансирование медпомощи? На сегодняшний день таких механизмов нет.

- Вы уже выполнили поручение президента Украины?

- Губернатором была создана рабочая группа, в нее входят наши управления, а также юристы и представители «Фрезениуса». Решаем, как проводить оплату, на основании чего.

У нас есть отделение в областной больнице, открыли новые в Прилуках и Нежине. Всего в области 24 аппарата, которые работают в четыре смены. Раньше финансирование было ограниченное, больные получали не все препараты, недостающие им приходилось покупать за свой счет. Но начиная с 2011 года, этот вопрос полностью решен - больные ничего не покупают.

- Может быть, этот центр вообще области не нужен?

- Это инвестиционный проект, совершенно новый по качеству вид лечения. Это нужно, но что нам делать с механизмом финансирования?!

- Чтобы ускорить реформирование системы здравоохранения, в 2011 году были приняты законы, разрешающие сотрудничество государства и приватных медицинских фирм - областные и городские управления здравоохранения имеют право покупать у них медуслуги. В Киеве, кстати, заключают подобные контракты в сфере первичной медпомощи.

- Пилотные регионы - может быть. Но у нас нет механизма, как это делать.

- Когда вы должны отчитываться перед президентом?

- Сроки были установлены до 6 апреля. Сейчас представители «Фрезениуса», насколько мне известно, работают в Черкассах, мы их ждем, будем вместе искать выход из ситуации. У губернатора этот вопрос на личном контроле - после каждого заседания рабочей группы мы отчитываемся, что сделано, он дает поручения, на что еще обратить внимание.»

Такого медицина, пожалуй, не помнит - чтобы президент страны обратил столь пристальное внимание на проблемы отдельной категории больных, при этом в документе указаны не просто области, а фамилии черкасского и черниговского губернаторов, которые в кратчайшие сроки должны решить наболевшие вопросы и доложить об этом.

Времени мало. Но ведь не придется начинать с нуля - все давно готово. Второй год в Черкассах и Чернигове работают современные центры гемодиализа, показатели которых отвечают мировым стандартам. Об эффективности лечения свидетельствуют как статистические данные, так и сами пациенты, а также эксперты, не раз проверявшие работу центров. Методика расчета стоимости процедуры гемодиализа разработана и утверждена на государственном уровне. Почему, невзирая на все это, руководство обеих областей не считает нужным платить за лечение пациентов? За полтора года - ни копейки.

По большому счету, «Фрезениус» на своем уровне уже выполнил задачи, поставленные перед здравоохранением Программой экономических реформ Украины на 2010–2014 годы, которая в качестве первоочередных шагов, необходимых для повышения уровня медицинской помощи, предусматривает внедрение стандартов, переход к закупке медицинских услуг на контрактной основе, внедрение единой методики расчета стоимости медицинских услуг, улучшение материально-технической базы учреждений здравоохранения.

Когда появилось поручение президента Украины, пациенты диализного центра распечатали его и развесили, где могли. Красным цветом обвели на календаре 6 апреля - срок выполнения поручения. И вдруг в Интернете нашли новую дату - 20 мая. Теперь не знают, что и думать: они надеялись, что вертикаль власти, о чем все мы постоянно слышим, действительно выстроена и работает. В данной ситуации она как на ладони - президент, губернатор, областное управление, главврач больницы. Вот и гадают люди - сработает вертикаль, как положено, или все останется, как было?..