Диагноз под микроскопом. Патология — Наука о болезнях — продлевает жизнь

Почти месяц не утихают страсти вокруг массовой вакцинации против кори и краснухи. В этом затянувшемся споре окончательную точку могли бы поставить специалисты, чей окончательный вердикт никто не может отменить или оспорить, — патологоанатомы. Разумеется, именно профессионалы, которые в состоянии поставить и основной, и сопутствующий диагнозы, а также указать на те осложнения, которые появились после введения вакцины. И что самое главное — не отказаться потом от своих слов, не поддаться на уговоры, не отступить от истины. К сожалению, этого не случилось. Как известно, было обнародовано минимум три разных причины смерти семнадцатилетнего школьника из Краматорска, скончавшегося в течение суток после вакцинации. И в каждом случае подчеркивалось, что эта смерть никоим образом не связана со злополучной прививкой, хотя расследование этой истории еще далеко от завершения. Сейчас уже мало кто верит, что созданные Минздравом комиссии действительно во всем разберутся и предоставят объективные и бесспорные результаты — утрачено не только время, но и доверие к медикам, причастным ко всей этой истории.

Очень жаль, что именно так все произошло. Тем более что в Украине есть немало патологов, специалистов высочайшего класса, которые действительно многое могут рассказать, изучая под микроскопом тончайшие срезы тканей. Речь идет не только о посмертной диагностике, но в первую очередь о прижизненной, которая помогает поставить точный диагноз и определить стратегию оперативного вмешательства и дальнейшего лечения.

Сегодня мы часто слышим о том, что люди слишком поздно обращаются за медицинской помощью, не только злокачественные опухоли, но даже туберкулез выявляются на той стадии, когда уже помочь невозможно. Но давайте посмотрим с другой стороны — много ли возможностей у наших граждан для того, чтобы получить действительно точный диагноз? Патологоанатомические отделы у нас, как правило, связывают только со скорбными событиями и вскрытием, хотя на это отводится всего 10—15% рабочего времени специалистов, остальное же время посвящено прижизненной диагностике. А можно ли ее осуществить, если служба находится в обветшалом здании, оборудованном устаревшей техникой? Многие помнят, как в прошлом году, когда жара была особенно невыносимой, Киев был на грани катастрофы — не выдерживали холодильники, специалисты работали в жутких условиях. (Неудивительно, что столица укомплектована патологоанатомами всего на 48—50%.) К сожалению, за прошедший год так ничего и не изменилось. На VIII конгрессе патологоанатомов Украины, который недавно проходил в Полтаве, среди наиболее острых проблем называлось отсутствие современных патологоанатомических бюро во многих областях, совершенно непонятно, как без них обходятся города-миллионники Донецк, Харьков и Киев.

— Необходимость создания современного патологоанатомического бюро в столице не только назрела, а давно перезрела, — считает президент Ассоциации патологоанатомов Украины, профессор К. ГАЛАХИН. — Мы не раз это обсуждали, обращались к городским властям, но так ничего и не добились. На одном из заседаний в Киевской горгосадминистрации, где присутствовали заместители мэра и представители комиссии Киевсовета по вопросам охраны здоровья, я вместе с главным патологом города Н.Жучковой доказывал, что этот вопрос необходимо решать в кратчайшие сроки. Мы представили доказательную базу — озвучили статистику, показали слайды, продемонстрировали убогие патологоанатомические отделения разных больниц. Нас поддержала заместитель главы горадминистрации, появилась надежда, что дело сдвинется с мертвой точки, но почему-то оппонировала группа депутатов Киевсовета, которые, похоже, выполняли чей-то заказ. Вначале они соглашались, что это нужно для города, но потом заявили, что еще не наступил нужный момент. Жизненно важный для столицы вопрос почему-то принял политическую окраску, в результате чего был снят с повестки дня.

В то же время во многих областных центрах создаются крупные патологоанатомические бюро (ПАБ). В чем их преимущество? В ПАБ стекается операционный материал и биопсия не только со всего города, но и из области. Среди лучших — Одесское и Полтавское бюро, — считает президент ассоциации.

Очередной конгресс патологоанатомов не случайно проводился в Полтаве. Многие гости с легкой завистью осматривали местное патологоанатомическое бюро, в коридорах которого еще пахнет свежей краской. Рабочие места сотрудников оборудованы по европейским стандартам. Бюро возглавляет Оксана Перцева, которую, несмотря на ее молодость, коллеги считают знающим, перспективным специалистом.

— Расхождения по основным диагнозам у нас составляют 12%, — рассказывает О.ПЕРЦЕВА. —К нам приходит материал со всех ЦРБ, из областной и городских больниц, собран колоссальный архив, который может служить хорошей базой для доказательной медицины. Я начала интересоваться патанатомией еще в студенческие годы, и с тех пор не пропускала ни одной выставки, ни одной конференции, все время искала, какое же оборудование нужно поставить в лаборатории, чтобы оно обеспечивало точность, скорость и сводило к минимуму человеческий фактор во время рутинных операций, когда готовятся тончайшие срезы. Это очень наукоемкая профессия — чтобы правильно поставить диагноз, нужно уметь расшифровать тот код, который ты видишь под микроскопом, а для этого я, как специалист, должна ежедневно читать научную литературу, отслеживать новинки в медицинских журналах. Мы приглашаем на патологоанатомические конференции врачей из районных и городских больниц, главных внештатных специалистов областного управления здравоохранения, обсуждение каждого случая проходит как своеобразный урок с работой над ошибками.

— Как реагируют лечащие врачи, если им указывают на ошибки?

— Лечащий врач, конечно, отстаивает свою правоту, но мы обязаны вместе докопаться до истины. Если произошел летальный случай, то доктор присутствует при вскрытии, и он уже не сможет отрицать его результаты. Для нас принципиально важно установить точный диагноз —только так мы можем двигаться к доказательной медицине. Мне запомнился очень сложный случай, когда нам пришлось упорно работать, чтобы поставить окончательный диагноз и доказать, что 30-летний пациент умер в стационаре больницы от вирусной пневмонии, а не от бактериальной, от которой его лечили. Мы доказали, что возбудителем был именно вирус, и это подтвердили наши харьковские коллеги. Для пациента в данном случае уже ничего изменить нельзя, но это было уроком для лечащего врача, для всех, кто обследовал и лечил больного. Это в очередной раз продемонстрировало, насколько важна прижизненная диагностика, — убеждена О.Перцева.

По словам Юрия КУРИЛКО, заместителя начальника областного управления здравоохранения Полтавской ОГА, после этого случая клиницисты стали намного внимательнее относиться к вердиктам патологоанатомов, потому что диагноз был поставлен на основании действительного серьезного исследования. Непросто было собрать средства для ремонта и оборудования патологоанатомического бюро, но зато теперь для всей области здесь делается более 70 тысяч гистологических исследований и около 800 вскрытий за год. ПАБ размещается на территории областной больницы, рядом с ним — областной онкодиспансер, поэтому все отделения имеют возможность оперативно получать результаты прижизненной диагностики. Конечно, было немало случаев, когда патологи выявляли ошибки, допущенные во время диагностики и лечения. Известно, как сложно доказать врачебную ошибку, но еще сложнее наказать нерадивого врача. Отрадно, что полтавчане пытаются отстаивать справедливость, а не только честь мундира — документы нескольких пациентов были переданы в прокуратуру. После конференций, на которых разбирались ошибки, допущенные в одной из райбольниц, были уволены начмед и главный врач данного медучреждения.

В связи с этим невольно возникает вопрос: а как оценивают результаты лечения в тех райбольницах, где хирург по четным числам — оперирует, а по нечетным — проводит вскрытие в местном морге? Там, наверное, расхождения диагнозов, сведены к нулю. К сожалению, такая картина встречается не только в отдаленных райцентрах, но и в больших городах.

VIII конгресс патологоанатомов Украины проходил на базе Полтавской Украинской медицинской стоматологической академии. Интерес к форуму был весьма значительным — планировалось участие 120 гостей, а прибыло более 200, в том числе из ближнего и дальнего зарубежья. Хозяева форума по праву могут гордиться своими разработками, которые вошли во все учебники стоматологии. Атлас стоматологических заболеваний, который был создан учеными кафедры патологоанатомии под руководством профессора А.Гасюка, до сих пор остается настольной книгой для специалистов постсоветского пространства.

Повышенный интерес специалистов-практиков к научным докладам и активное участие в их обсуждении свидетельствуют о том, что необходимо добиваться более эффективного взаимодействия науки и клинической медицины. Первые активные шаги в этом направлении в свое время были сделаны во Львове и Запорожье.

— В Европе при университетах или крупных клиниках создаются институты патологии, которые в первую очередь занимаются ранней диагностикой, а также верификацией диагноза во время операций, — рассказывает Валерий ТУМАНСКИЙ, профессор, заведующий кафедрой патанатомии и судебной медицины Запорожского государственного университета. — Такие учреждения имеют важное значение хотя бы потому, что появляется возможность сочетать знания профессоров и научных сотрудников с опытом практикующих врачей —патологов. В Запорожье в 2003 году был создан такой институт, а позже было организовано ПАБ, потому что область большая, работы много. Значительным препятствием являлось то, что медицинский университет — это государственная собственность, а бюро находится в ведении местного самоуправления и финансируется из областного бюджета. Но эффективность работы таких учреждений убеждает в том, что усилия были потрачены не зря. К слову, в России такие институты созданы во многих областях, а в Украине их до сих пор всего два, даже в столице нет ни института, ни современного бюро.

— Как часто ваши специалисты отменяют предварительные диагнозы, которые были поставлены в районных и городских больницах? Насколько высок процент расхождений?

— Он колеблется: чем выше квалификация кадров в медучреждении, тем больше процент расхождений, ведь именно в такие больницы госпитализируют тяжелых больных, доставляют пациентов с помощью санавиации. Расхождения наблюдаются в 7—15% случаев и сегодня это нормально. Можно ли улучшить ситуацию? Мы к этому стремимся. Еще до создания института было решено, что патологи должны быть рядом с оперирующими врачами — и если это больница скорой и неотложной помощи, то и наша служба должна там работать круглосуточно. Добиваемся того, чтобы больному, который поступил с непонятным диагнозом, вначале делали экспресс-диагностику, и только после этого операцию. Уточненный диагноз в данном случае поможет определить объем оперативного вмешательства — давно уже пора отказаться от старой доктрины: войдем в брюшную полость, а там посмотрим, что делать дальше.

— Поддерживают ли ваши планы клиницисты, областное начальство? Ведь по старинке оно как-то привычней, когда диагноз ставят после вскрытия?!

— По правде говоря, идея реализуется очень сложно. Мы пока еще не работаем круглосуточно, но стараемся все сделать для того, чтобы экстренную диагностику все же проводили — работу организовали в две смены, сложные больные получают диагноз на следующие сутки после поступления, а предоперационный диагноз отправляют в течение 20 минут после того, как патологи получили материал с операционной. Благодаря помощи местных предприятий, наш институт хорошо оснащен, в лабораториях установлено высококачественное оборудование, которое необходимо для экстренной диагностики, — рассказывает В.Туманский.

Особое внимание на конгрессе в Полтаве было уделено вопросам детства и перинатальной патологии, которые считаются едва ли не самыми сложными в диагностике. Более сорока лет занимается этими проблемами главный патологоанатом детского профиля МЗ Украины, профессор Тамара Задорожная.

— Когда спрашивают о причинах смерти детей, на первое место я бы поставила перинатальные факторы, — рассказывает Тамара Даниловна. — Лаборатория патоморфологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, которую я возглавляю, занимается диагностикой с самого раннего периода внутриутробного развития плода — это одно из направлений нашей работы. Нередки случаи, когда женщина не может выносить ребенка — он погибает внутриутробно, часто это происходит на ранних сроках беременности. Наша задача — разобраться, почему так случилось. Исследуем, находим причину — бывает, что виновны в этом различные инфекции скрытого характера, а бывает, что плод погибает в период плацентации. Я уже много лет исследую пла­центу, полученные результаты легли в основу т.н. паспорта плаценты. Сегодня это дает возможность уже на ранних этапах определить, какая патология у конкретного плода, что ему угрожает, и, соответственно, назначить адекватное лечение. Если родился глубоко недоношенный младенец, исследуя плаценту, мы многое узнаем о его состоянии, а неонатологи уже решат, что и как делать дальше. Результаты исследований плаценты после Чернобыльской катастрофы заинтересовали зарубежных коллег — я выступала на мировом конгрессе плацентологов в Японии, было много публикаций на эту тему.

Достижения ученых действительно впечатляют — поистине бесценную информацию передают они неонатологам, педиатрам, инфекционистам и другим специалистам. Сколько детей помогли спасти их исследования! Но все это возможно только в стенах академического института в столице. А как же остальные пациенты? Что толку оборудовать больницы дорогостоящим оборудованием, если нет точных диагнозов и лечение проводится методом проб и ошибок?

— За последнее время наши ученые многое сделали для того, чтобы поднять уровень патологоанатомии как науки, но сама эта служба находится в критическом состоянии, — считает Дмитрий ЗЕРБИНО, академик АМН, член-корреспондент НАНУ, директор Института клинической патологии Львовского национального медуниверситета. — Она остро нуждается в неотложной помощи — службу нужно реформировать, активно внедрять современные диагностические технологии и научные достижения. За последние 20—30 лет патанатомические исследования развивались спонтанно, почти без участия государства. Наш институт существует уже более десяти лет, а появился он только благодаря усилиям руководства мед­университета. Нам мешает работать несовершенная нормативно-правовая база, у нас до сих пор не завершено создание украинской системы организации патологоанатомической службы, отсутствуют стандарты проведения патологоанатомических исследований, которые в развитых странах разработаны на основании консенсусных решений. Притчей во языцех стало нищенское материально-техническое обеспечение и такое же бюджетное финансирование учреждений нашей службы, вследствие чего крайне сложно внедрять современные диагностические технологии.

Трудно не согласиться с академиком. Думаю, солидарны с ним будут все, кого лечили «не от той болезни» или прооперировали, не имея для этого веских оснований. Патологоанатомия как-то выпала с поля зрения Минздрава, осталась где-то на задворках финансирования.

— Сегодня ситуация складывается таким образом, что пациенты, которым необходимо уточнить диагноз, чтобы убедиться в том, есть у них онкологическое заболевание или нет, вынуждены ехать в столицу, как говорится, со своими стеклышками, — продолжает тему К.Галахин. — В наш отдел ежедневно обращаются 30—40 человек из разных областей, которым не так просто выдержать все эти нагрузки и волнения. А ведь процесс диагностики можно значительно упростить и ускорить при помощи телемедицины. Вот поэтому в резолюцию конгресса был внесен очень важный, на мой взгляд, момент о необходимости создания коммуникаций между областными патологическими бюро и институтами при помощи телемедицины. Мы хотим обратить внимание Минздрава на то, что нашей службе необходима соответствующая компьютерная техника, чтобы специалисты не эсемесками обменивались, а имели доступ к телемедицине, как это делается во всем мире. Тогда можно будет устраивать обсуждения и конференции в режиме реального времени, не нужно будет направлять проблемных больных на дополнительное обследование в столицу, что, безусловно, позволит выиграть время.

— На конгрессе ваши коллеги были награждены медалями, и это вызвало аплодисменты и активное обсуждение в кулуарах.

— Ассоциация выступила инициатором учреждения медали имени Минха. Григорий Николаевич Минх — знаменитый киевский патологоанатом, который на протяжении многих десятилетий был и остается фигурой номер один, безусловным авторитетом в науке. Он доказал существование некоторых болезней в то время, когда были большие сомнения на тот счет. Сам себя заражал особой разновидностью тифа, затем изучал состояние здоровья. Наследие Минха изучают в медицинских вузах — в учебниках по патанатомии ему посвящено немало страниц.

Отрадно, что форум оценил это нововведение — ведь это дорогого стоит, когда коллеги признают твои научные достижения, ценят знания и опыт.