Даниил Кривченя: «К ОПЕРАЦИИ НУЖНО ГОТОВИТЬСЯ, КАК К СПЕКТАКЛЮ»

О хорошем хирурге принято говорить «золотые руки». Но когда речь идет о таком суперпрофессионале, как Даниил Кривченя, то даже столь лестная характеристика не отражает во всей полноте высочайшее мастерство этого человека — основателя школы украинских детских хирургов. Он — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Национального медуниверситета, руководитель хирургической клиники Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии и Украинской клинической специализированной детской больницы «Охматдет», главный детский хирург Минздрава Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины. Даниил Юлианович является автором свыше 200 научных трудов — монографий, учебных пособий, статей в отечественных и зарубежных изданиях. Разработанные им методы операций защищены 18 авторскими свидетельствами и патентами. Но, пожалуй, одно из главных достижений этого воистину выдающегося врача — тысячи спасенных детских жизней.

— Даниил Юлианович, что входит в круг обязанностей главного детского хирурга Мин- здрава Украины?

— Главным детским хирургом я стал в 1989 году. Фактически — это общественное поручение, поскольку оплату данной должности наша система здравоохранения не предусматривает. Но вот что касается обязанностей, то их более чем достаточно. Основные — координировать и организовывать оказание хирургической помощи детям Украины, контролировать процент осложнений (послеоперационных в том числе) и смертности. Кроме того, всячески способствовать повышению квалификации, обучению детских хирургов. С этой целью проводим конференции, симпозиумы, съезды, принимаем к себе в клинику молодых специалистов, чтобы они осваивали новые методы хирургического лечения. Я никогда не отказываю в поддержке коллегам с периферии, если они сталкиваются со сложными патологиями (такими, в частности, как желудочно-кишечные кровотечения, болезни и пороки развития легких и печени, пороки и заболевания пищевода) и не могут в полном объеме оказать ребенку надлежащую помощь.

— Многое ли вам удалось сделать на посту главного детского хирурга?

— С моей точки зрения, проделана достаточно существенная работа. Хотя и предыдущие 10 лет я выполнял фактически те же функции, поскольку руководил кафедрой детской хирургии, где усовершенствовались мои коллеги из всей Украины. Поэтому я знал, что делается в областях, и занимался такой же организационной работой. Только без регалий «главного». С 1989-го практически ежегодно проводим тематические конференции детских хирургов. Их цель — модернизация диагностики и лечебных подходов при оказании помощи маленьким пациентам, ознакомление с современными достижениями нашей отрасли медицины. Ведь если хирург годами работает, так сказать, на автомате, он неизбежно становится консервативным. Врач же обязан идти в ногу со временем, быть в курсе всех новинок. И могу без ложной скромности отметить, что сегодня украинская детская хирургия имеет европейский уровень. А может, даже мировой. Мы не отстаем ни по подходам, ни по применяемым методам, многие из которых не заимствовали, а разработали сами.

— Вот здесь, пожалуйста, подробнее…

— У нас, сотрудников кафедры детской хирургии, имеется целый ряд собственных разработок по лечению, а в ряде случаев и по диагностике, сложных пороков развития у детей. Возьмем систему методов диагностики и хирургического лечения, аномалий магистральных сосудов (сюда относятся двойная дуга аорты, аномально развитая подключичная артерия, правосторонняя дуга аорты, порок развития легочной артерии), которые ущемляют или сдавливают трахею и пищевод. Это очень тяжелые патологии. Детишки, страдающие ими, фактически живут, извините за натурализм, как повешенные, только петля у них не на шее, а в груди — там, где трахея раздваивается на бронхи. Если таким детям своевременно не помочь, то они неизбежно умрут или сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Так вот, данной проблемой до нас в бывшем СССР никто серьезно не занимался. Мы же в 82-м году впервые в стране успешно прооперировали нескольких больных. Во всем бывшем Союзе был признан приоритет украинских хирургов в этой области, мы стали лидерами в лечении вышеназванных патологий.

Вплотную занимались сотрудники кафедры детской хирургии и таким сложнейшим вопросом, как пороки развития легких. Позвольте дать небольшие разъяснения. Вот родился ребенок с одним легким. Во всех учебниках написано: в таких случаях операция не показана. И раньше многие из несчастных малышей умирали. Мы в 1995 году, предложили абсолютно новую операцию, к слову, признанную оригинальной во всем мире. Суть ее заключается не в том, что подшивается недостающий орган. Мы просто создаем нормальные условия для функционирования существующего. Для этого отсекаем диафрагму от места прикрепления на стороне отсутствующего легкого. Затем поднимаем ее на 6—7 см выше и пришиваем. Описанные действия по-научному называются «транслокация диафрагмы». Что же получаем в результате? Выпрямляется трахея, легкое и сердце занимают надлежащую им позицию, диафрагма, до этого работавшая не так, как положено, частично выключается из участия в дыхательном процессе и человек нормально живет.

— Полагаю, за широчайшим внедрением уникального метода в практику дело не станет. Даниил Юлианович, современная хирургия, насколько я знаю, ориентируется на органосохраняющие операции. Есть ли у вас какие-то новые наработки в этом направлении?

— Безусловно. Например, когда оперируем легкие при эмфиземе (вздутии легкого вследствие нарушения нормальной проходимости дыхательных путей). Мы заметили, что не вся левая верхняя доля упомянутого органа вздувается и расширяется, и решили рискнуть: стали удалять не всю долю, не 5 сегментов, а только 3. То есть делать частичную резекцию легкого. (На этот шаг, по крайней мере, в пределах бывшего СССР, мы отважились первыми.) И получили хороший эффект. В 1987 году мы опубликовали результаты исследований и хирургического вмешательства. Сама же операция была произведена несколькими годами раньше.

— А чем был обусловлен такой разрыв во времени?

— Я никогда не спешил и не спешу делать сенсацию из новой операции. Да и раньше в нашей медицинской практике подобное было не принято: только-только что-то где-то сделали, еще неизвестно, будет ли больной жить или нет, а уже спешат раструбить новинку всему миру. У меня в этом плане очень твердые принципы. Сначала нужно самому убедиться в эффективности нового метода и только потом выносить его на суд медицинской общественности.

— С вашего позволения, давайте продолжим разговор о достижениях украинской детской хирургии последних лет.

— К ним можно отнести и создание системы помощи при желудочно-кишечных кровотечениях, происходящих из-за порока развития сосудов брюшной полости, в том числе бассейна печени и кишечника. Речь о сосудах, идущих от органов пищеварения через печень к сердцу. Так вот, когда они тромбируются или имеют порок развития, у крови нет естественного выхода и она вынуждена искать обходной путь и двигаться в желудок и пищевод. В результате тамошние вены расширяются, воспаляются и разрываются. Итог — тяжелое, а иногда смертельное кровотечение. Поскольку порок этот очень сложен, то для его устранения нужно было создать целую систему организации помощи. Мы разработали метод эндоскопического склерозирования, которое раньше не делалось ни в Украине, ни в бывшем СССР, внедрили современные операции наложения анастомозов (соустий) между сосудами для улучшения оттока крови и снижения давления. В последнее время этот комплекс пополнился редукцией (ограничением) селезеночного кровотока. Кровоточащие вены мы прошиваем, используя метод вскрытия желудка, последний, кстати, тоже имеет киевскую «прописку». Его автор — профессор В.Короткий, ранее работал в Институте клинической и экспериментальной хирургии, а теперь заведует кафедрой хирургии в Киевском национальном медуниверситете.

Применение на практике названного мной комплекса мер дает хороший эффект. Ведь раньше больных с желудочно-кишечными кровотечениями относили к категории безнадежных. Мы же доказали, что это не так. Более того, многие из наших бывших пациентов уже воспитывают собственных здоровых детишек.

В активе нашей хирургической клиники и разработка системы операций на кишечнике при болезни Гиршпринга — запорах. Эта патология, широко распространенная у малышей, зачастую бывает врожденной. Ребенок, в отличие от сверстников, не может самостоятельно ходить на горшок, у него напрочь отсутствуют соответствующие позывы, он может даже умереть. Мы предложили новые методы резекции кишки, усовершенствовали диагностику этого заболевания. И сегодня наши врачи оказывают помощь ничуть не хуже, нежели в самых современных клиниках США и Канады.

— Даниил Юлианович, вы занимаетесь детской хирургией, но в нынешние сложные времена проблемы у нее наверняка взрослые. Что сегодня больше всего мешает успешной работе детских хирургов Украины?

— То же самое, что мешает всему здравоохранению, — недостаточное финансирование и дороговизна препаратов. Выделяемых государством денег хватает только на зарплату и самое минимальное обеспечение больного. Грубо говоря, в койке вам не откажут и на врачебную помощь рассчитывать можете. Ну а то, что нет медикаментов, инструментов, новых аппаратов, — это сегодня в Украине чуть ли не само собой разумеющиеся истины. Материальные проблемы — самая большая беда нашей медицины сегодня. Ведь квалификация украинских хирургов высокая, мы можем работать действительно на мировом уровне. Но только при условии наличия соответствующей аппаратуры.

Для наглядности приведу пример. Есть такой тяжелый порок, как диафрагмальная грыжа. 50% больных ею умирают даже в достаточно хорошо технически оснащенных лечебных заведениях за рубежом. Недавно на Западе стали внедрять новый метод: ребенка подключают к искусственному кровообращению. Это новшество, фактически сугубо технологическое, позволяет уменьшить смертность при наличии упомянутого порока на 15%. Мы же такие аппараты позволить себе не можем — они дорогие, обслуживание их требует специально подготовленного персонала. Вот и получается замкнутый круг: лечение больного без соответствующей аппаратуры неэффективно, а на приобретение последней нет денег.

— A вы никогда не хотели уехать в ту же Америку? Ведь специалист вашего класса там явно не остался бы без работы.

— Действительно, широкий диапазон операций, которые я делаю, соответствует зарубежным стандартам. Скажем, сегодня я оперирую кисту печени, позавчера делал резекцию селезенки, вчера резекцию толстой кишки, а завтра буду оперировать сердце. Все это требует и серьезного багажа знаний, и опыта. Ведь есть же разница — изо дня в день оперировать одно и то же или же постоянно работать в разных регионах организма. Но поехать в те же Штаты и работать там по специальности — нереально. У них очень строгие законы: европейский хирург, скажем из Голландии, не имеет права практиковать в США, если не сдал экзамены и не получил сертификат.

Конечно, мне хотелось бы некоторое время поработать в высокоразвитой стране. Отечественное здравоохранение только выиграло бы, если бы существовала государственная программа отправки специалистов на длительную стажировку за рубеж. Вспомним хотя бы жизненный путь наших корифеев Пирогова и Караваева. Они были обязаны два года проработать в Берлине. Только после этого узаконивалось их профессорское звание, им разрешалось возглавлять кафедры. Поэтому, если бы американские законы позволяли, я бы с удовольствием поработал там некоторое время. Ведь играют же наши футболисты за зарубежные клубы. И зарабатывают хорошо, и Украину прославляют.

— Как рыночные отношения повлияли на ваш труд и труд ваших коллег? Намного сложнее стало жить и работать хирургам сегодня, нежели во времена СССР?

— На первый вопрос я могу ответить однозначно: рыночные отношения отрицательно сказались на нашей работе и на работе детских учреждений. Ведь рынок предусматривает, что человек (коллектив) сам должен зарабатывать деньги. А мы, в детском учреждении, не имеем такого права. В Конституции есть статья, гласящая о предоставлении детям медицинской помощи бесплатно. И вот что получается. Скажем, я разработал оригинальную систему операций при определенной патологии. Подобная помощь не оказывается ни в одном из областных центров, и их больные поступают к нам. По идее, можно было бы за это брать деньги — ведь работа очень сложная и тяжелая, местные хирурги с ней не могут справиться. Но попытка добиться оплаты облздравами нашего труда провалилась — в региональных бюджетах нет денег.

Лучше ли было раньше? В финансовом плане, конечно, полегче. А если предприимчивый, инициативный руководитель имел связи во всесоюзном Минздраве, в Минфине, то ему удавалось «выбить» для своего лечебного заведения и современную аппаратуру, и дорогостоящую технику. Сейчас же если у нас и появляются новинки такого плана, то только благодаря спонсорам. Например, посольство Японии в Украине, взяв шефство над Украинской клинической специализированной детской больницей «Охматдет», приобрело для лапароскопичеокой операционной дорогостоящую установку. Помогают нам и спонсоры из Фонда святого Георгия (Англия) — Василий Боровский, чьего ребенка я когда-то спас, и Крис Пол. Несколько дорогих аппаратов прислали нам из Америки профессор Павел Джуль и представитель Украины при ООН Владимир Ельченко.

— А какой случай из вашей практики запомнился больше всего?

— У любого хирурга со стажем много памятных операций. И, что характерно, запоминаются, как правило, сложные случаи, над которыми пришлось поломать голову. Операции же, прошедшие гладко, быстро и удачно, вскоре забываются.

Один интересный эпизод из своей профессиональной биографии я уже вам привел: когда ребенку пересадили диафрагму. Эта операция была действительно уникальной и по патологии, и по исполнению. А бывает, встречаются сочетания пороков. Скажем, порок сердца и порок легкого. Вот такой семилетний мальчик однажды и попал ко мне. В пульмонологической клинике ему отказали — побоялись оперировать ребенка с больным сердцем. Не прооперировали его и в Институте сердечно- сосудистой хирургии, поскольку у него было гнойное легкое. Я же больному одновременно удалил часть легкого и сделал пластику аорты при ее коарктации (сужении). Но не это самое интересное.

Парнишка вырос, закончил медучилище и работал в НИИ ПАГ медбратом. А потом поступил в медуниверситет и вскоре станет врачом. И я абсолютно уверен, он будет хорошим специалистом. Кстати, должен сказать, что у детей, прооперированных даже в самом маленьком возрасте, дальнейшая жизнь складывается, как правило, очень хорошо. У них нет проблем с наркотиками, алкоголем, они не поддаются влиянию дурных компаний и т.д. Это в основной своей массе положительные люди. Никогда не имевший серьезных проблем со здоровьем человек легко и быстро усваивает всевозможные пороки. Наши же маленькие пациенты, с младых ногтей познавшие страшную глубину страдания и боли, вырастают совсем другими.

— Как-то от одного знакомого медика услышала: за спиной у каждого врача — свое кладбище. Как вы считаете, врачи спокойнее воспринимают смерть, нежели обычные люди?

— Эту фразу говорил и мой учитель академик Николай Михайлович Амосов. Посчитайте сами. В среднем хирург за год делает, скажем, 200 сложных операций. За десять лет — соответственно около 2000. Если он оперирует сложные патологии, которые в недалеком прошлом давали 5—20% смертности независимо от мастерства и опыта врача, то за спиной у него действительно целое кладбище. Многое, несомненно, зависит от профиля деятельности хирурга. Если он работает в жизненно важных анатомических зонах — на сердце, особенно в период новорожденности — там смертность выше. Но научно-технический прогресс неумолимо способствует снижению последней. Сейчас при тех же операциях на сердце умирает один, максимум три процента больных.

Я лично в этом плане был удачлив: 10 лет проработал в клинике Амосова и у меня ни один больной не умер ни под скальпелем, ни после операции. Коллеги постарше, улыбаясь, говорили: «Тебе, Данила, везет». Но не в везении здесь дело. В большой сложной хирургии нужно быть квалифицированным и предельно осторожным. И перед каждой серьезной операцией необходимо в уме прежде написать ее сценарий. Как для спектакля или кинофильма. К операции нужно тщательнейшим образом готовиться и стараться предусмотреть любую мелочь. И если вся бригада — хирург, анестезиолог, интенсивист — будет работать хорошо, то смертность можно свести практически к нулю.

Ну а что касается отношений врачей к смерти, то все мы очень переживаем, когда умирают наши пациенты. К смерти нельзя привыкнуть, как, скажем, нельзя научиться хладнокровно бороться с кровотечением, которым осложняются многие операции. Всегда нервничаешь, всегда переживаешь, всегда страшно. То же самое и со смертью. Не бывает привыкания к несчастью, оно всегда является стрессом.

— Даниил Юлианович, вы верите, что врачом так же, как и поэтом или художником, нужно родиться?

— Чтобы человек стал хорошим врачом, он должен прежде всего быть добрым. Относительно же сугубо профессиональных моментов... Конечно, важны и определенные наклонности, и обладание развитым ассоциативным мышлением. Думаю, у человека должна наличествовать генетическая предрасположенность к врачебной деятельности. Он должен не бояться трудностей, добросовестно учиться и постоянно совершенствоваться. Вообще, путь хирурга — это вся его жизнь, до краев наполненная нелегким трудом, поиском, взлетами, разочарованиями и болью. Но и радостью, счастьем — также. И другой ему не надобно.