Болевой шок на фоне моральной анестезии

Ольга умирала мучительно. В Березанскую городскую больницу она попала во второй раз с диагнозом: рак молочной железы четвертой степени. Раньше из-за этой же болезни ей ампутировали руку и грудь. Через некоторое время начались жуткие боли, но уменьшать ее страдания никто из врачей всерьез и не пытался.

Ее соседка, которая спокойно не могла уже смотреть на муки Ольги и равнодушие медиков, — обратилась к правозащитникам. На вопрос последних, почему пациентке не назначают опиоидные анальгетики, а дают лишь бесполезные в данном случае анальгин и трамадол, в больнице ответили: «Чтобы у нее не развилась наркотическая зависимость!»

Лишь после вмешательства Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов и сотрудников Киевской областной больницы Ольгу перевели в другое отделение, назначили нового лечащего врача и начали давать адекватные обезболивающие средства. Но спасительная помощь пришла слишком поздно — на следующий день женщина умерла.

— Наркотик, — говорит вице-президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор СЕРДЮК, — единственное вещество, способное эффективно защитить от сильной боли. Однако потребность в наркотиках в медучреждениях удовлетворяется только на 10%.

— Что запрещает давать людям лекарства, которые им требуются? Законодательство?

— С одной стороны, оно вполне позволяет использовать наркотические анальгетики в медицинских целях, а с другой — его нормы так прописаны в ведомственных инструкциях, что выполнить их практически невозможно. Скажем, у нас на рынке присутствуют только ампульные формы. Что это значит? Согласно инструкции ввести содержимое ампулы медсестра должна только в присутствии врача. Но как быть в случае, когда больной живет в селе, если учесть, что у нас около девяти тысяч сел не имеют не то что врача, но даже фельдшера или медсестры?

Медицина в первую очередь должна быть гуманной, а у нас людям не дают не только нормально жить, но и достойно умереть. Украина находится на 32-м месте в мире и на одном из последних в Европе по потреблению наркотиков в медицинских целях на душу населения, и с каждым годом ситуация ухудшается. Так, с 2002 по 2005 год объем квот морфина в готовой лекарственной форме отечественного производства снизился на 30%, импортный фактически полностью исчез, на 56% снизились квоты на промедол, на 22% — на кодеин. Государственная программа «Онкология» на 2002—2006 гг. вообще не предусматривает закупку опиоидных анальгетиков за бюджетные средства.

Причем снижение квот вовсе не говорит о снижении потребностей в данных препаратах или неспособности населения их приобретать. Скажем, месячный курс лечения пролонгированной формой морфия стоит около 70 грн. Как правило, онкобольные тратят меньше — часто они не проживают и этот месяц.

— По идее, интересы больных должен защищать комитет по контролю за наркотиками Министерства здравоохранения.

— К сожалению, эта организация заняла абсолютно неконструктивную позицию. Фактически сегодня она выполняет исключительно репрессивные функции, абсолютно не думая о судьбе людей, которым необходимо лечение и которые не получают его из-за устаревших инструкций, постановлений. Между тем эффективный режим контроля за наркотическими препаратами должен включать не только программу предотвращения их незаконного оборота, но и программу обеспечения доступности наркотических препаратов для лечебных и научных целей.

О том, что получение наркотиков больными раком — серьезная проблема, причем не только в отдаленных селах, но даже в столице, говорят и в общественной организации «Амазонки», объединяющей женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы.

— С самими препаратами в больших городах перебоев нет, — рассказывает руководитель этой организации Лариса ЛОПАТА, — но порядок их получения не совсем удобен. Очень много времени уходит на оформление и назначение больному таких препаратов, как морфин. Все это время нестерпимо страдают не только сами больные, но и их близкие и соседи — от сильных криков по ночам.

Но даже после назначения наркотиков проблемы не исчезают. Купить в аптеке эти препараты нельзя — их обязательно должна вводить медсестра из поликлиники. Для этого ее приходится вызывать по нескольку раз в день. Нередко возникают ситуации, когда женщина может еще несколько часов побыть без обезболивания, но поскольку медсестра уже приехала и не может оставить ампулу, то приходится применять препарат раньше, чем нужно. Зато вечером и ночью многие вообще не могут получить обезболивающее — если в поликлинике, к которой они относятся, нет круглосуточной неотложной помощи. Проблема отпала бы сама собой, если бы врач мог выписывать морфин в таблетках пролонгированной формы, как это делается в России, и тогда не нужно было бы так часто ездить к больным на дом.

Недавно умерла наша знакомая — киевлянка Надя. От невыносимой боли она так била стенку возле кровати, что проделала в ней вмятину. И это в столице! В регионах же нередко обезболивающих нет вовсе. Не так давно к нам обратилась за помощью женщина из Полтавы: участковый онколог выписал ей в качестве обезболивающего …анальгин!

В, мягко говоря, негуманности нынешней системы обеспечения больных наркотиками на собственном печальном опыте убедился и член комитета Верховной Рады по охране здоровья, материнства и детства Олег ВИНОГРАДОВ, когда пытался достать эффективное обезболивающее для больного раком отца. Спасительную таблетку он все-таки достал (разумеется, все было строго в рамках закона), но слишком поздно — отец умер, не почувствовав даже перед смертью желанного облегчения.

Причины такого равнодушного отношения к жестоким страданиям сотен тысяч людей не только в традиционной занятости чиновников.

— У многих из нас воспитана с детства убежденность, — комментирует врач-нарколог, кандидат медицинских наук Сергей ДВОРЯК, — что лечение должно быть болезненным и неприятным, а все, что вызывает удовольствие, опасно. Как показывает современная медицина, в частности анестезиология, лечение может быть совершенно безболезненным. Почти всегда при правильном подходе к лечению пациента можно избавить от страданий или уменьшить их. Для этого существуют обезболивающие и антидепрессанты, успокаивающие и снотворные. От многих неприятных ощущений человек может избавиться, не обязательно рискуя приобрести еще более тягостные. Главное, что многие забывают, — больной имеет право на эффективное лечение. Но его часто такого права необоснованно лишают, ограничивая доступ к тем или иным препаратам.

…Лет пятнадцать назад в Ленинграде решили выборочно обследовать 50 онкобольных, среди которых семь человек решили уйти из жизни (четыре из них таки наложили на себя руки). Опросив их родственников и близких (всего 70 человек), выяснили, что подавляющее большинство из них, размышляя о вероятности развития у них рака, также склонялись к суициду. Но самыми поразительными оказались результаты опроса 30 врачей-онкологов. На вопрос, как бы они поступили, обнаружив у себя злокачественное образование, большинство ответило, что, оценив шансы, скорее всего остановились бы на суициде. Неудивительно, что половина из них нисколько не осуждали пациентов, покончивших жизнь самоубийством.

По мнению петербургского врача-психиатра А. Гнездилова, в основе суицида онкобольного лежит в первую очередь страх и беспомощность перед неминуемой болью, а затем уже страх перед смертью. С советских времен ситуация с медицинским применением наркотиков, по крайней мере в Украине, не только не улучшилась, а наоборот, оказалась доведенной до абсурда.

— В фармакопее нет такого понятия как наркотики, — утверждает профессор Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Шупика Олег БОБРОВ. — Это выдумка юристов, следователей. Есть наркотические анальгетики. Причем главное слово «анальгетики» — то есть такие же лечебные препараты, как и все остальные.

— Но использование их больными наркоманией — далеко не выдумка.

— Утечка из медицинских учреждений составляет не более одного-двух процентов от того, что циркулирует на рынке. Поэтому считать, что ужесточение мер по учету, отпуску и назначению наркотических анальгетиков позволяет как-то бороться с наркоманией — чепуха.

Есть масса состояний, при лечении которых просто невозможно обойтись без наркотических анальгетиков. Это онкологические заболевания, дорожно-транспортные происшествия и травмы, когда пострадавшему человеку в первую очередь нужно дать обезболивающее. У нас 70% погибших в результате ДТП могли бы остаться в живых — они умирают от несвоевременного оказания медицинской помощи, и в первую очередь — от болевого шока. Ни врачам скорой, ни сотрудникам ГАИ просто нечем обезболить пострадавшего.

Анальгетики необходимы при таких состояниях, как инфаркт миокарда, когда сначала нужно вывести человека из кардиогенного шока, а уж потом вводить все остальное, при сердечно-легочной реанимации. Так, при бронхоспазмах препаратом первой помощи долгое время был эфедрин, но потом наркоманы научились делать из него так называемый джеф, и эфедрин из аптек исчез. Конечно, существует масса его заменителей, но все они уступают по эффективности.

Это лишь некоторые примеры — их можно привести гораздо больше. Поэтому я глубоко убежден: искусственное ограничение оборота наркотических анальгетиков по медицинским показаниям наносит вреда намного больше, чем их незаконное использование.

— «Скорая помощь» разве не имеет в своей аптечке обезболивающих средств?

— В лучшем случае, одну ампулу промедола. И покажите мне хоть одного врача скорой помощи, который будет сам брать на себя ответственность, дрожать над этой ампулой — да лучше он поедет без нее.

Даже в условиях стационара назначение наркотиков связано с большими сложностями. Необходимо, как требует инструкция, чтобы они хранились в отдельном сейфе, а ключ от сейфа находился у дежурного доктора. Чтобы сделать инъекцию, дежурный врач лично вскрывает сейф, в его присутствии медсестра должна набрать содержимое ампулы в шприц, на его же глазах сделать укол, после чего врач должен дождаться эффекта после введения препарата, сделать запись в истории болезни и сдать ампулу. Хорошо, если в отделении такой больной один. Но в многопрофильной больнице с большим хирургическим отделением одновременно получают наркотики иногда 30—40 человек. Вы можете себе представить врача, который 30—40 раз будет вскрывать сейф, ходить за каждой сестрой?

— Врачи нарушают инструкции или просто не используют наркотики?

— Конечно, нарушают, а по возможности стараются не использовать вовсе. Никто не захочет сам себе создавать лишние проблемы. Но это еще в стационаре, где все находится в одном месте. Хотя даже там могут возникнуть непредсказуемые ситуации. Например, в сейфе запас наркотиков не может превышать суточную потребность. Основные запасы должны храниться не в отделении, а на складе. Но как можно заранее спрогнозировать, сколько понадобится наркотиков? А поступающие больные? А как быть в праздники (последние новогодние по постановлению столичных властей длились семь дней)?

Теперь возьмем небольшие подразделения: амбулатории, которые патронируют больных на дому, — как шесть-семь дней обеспечить им лечение? Онкологические больные — особые. Но почему-то общество наплевательски относится к ним и не пытается добиться того, чтобы больной умирал не с лицом, перекошенным от боли. Для каждого укола нужно вызывать скорую помощь — это просто издевательство.

— Зачем созданы такие сложности?

— Только для того, чтобы облегчить работу контролирующих органов, которые должны заниматься борьбой с наркомафией. Пошли самым простым путем — созданием бюрократических рогаток, абсолютно не думая о том, что любой может оказаться на месте этого больного.

— При этом наркомания растет...

— Она и будет расти, но вовсе не за счет больных. Онкобольные, даже при длительном приеме, наркоманами практически не становятся. Потому что психологическая установка совершенно иная: у больного она направлена в первую очередь на обезболивание.

— Он эйфории не ощущает?

— Как ни странно, нет! Но даже если он вдруг и станет наркоманом, то чем мешает обществу социально не опасный человек, которому осталось жить считанные недели? Другая проблема: формы употребления наркотиков. У нас превалируют инъекционные, хотя весь мир давно пошел по пути создания новых форм. Например, пластыря, в котором содержится наркотический анальгетик — он приклеивается на кожу и обеспечивает человеку 13—24 часа спокойной жизни.

— Как давно сложилась такая система?

— Наркотики всегда подлежали строгому учету и контролю, но такая доведенная до абсурда система сложилась в последние лет пять. Врачи сознательно не назначают эти препараты, потому что в случае их назначения придется заниматься только ими.

— Какова ситуация за рубежом?

— В США это тоже довольно сложный процесс. Во всех остальных странах, в том числе у наших ближайших соседей поляков, наркотические анальгетики свободно используются для лечения больных, причем в самых разных формах — пероральные, сублингвальные (под язык), пластыри.

Справедливости ради нужно отметить, что и за рубежом вопросом обезболивания онкобольных всерьез занялись лишь в середине 70-х годов прошлого столетия. Именно тогда впервые констатировали, что больные со злокачественными опухолями не получают эффективного противоболевого лечения, а врачи не имеют достаточных знаний и интереса к данному вопросу.

Лишь в 1975 году прошел Первый всемирный конгресс по вопросам боли, а в начале 80-х ВОЗ разработала рекомендации по лечению опухолевых болей. Результаты исследования подтвердили: при правильном использовании таких обезболивающих положительный результат может быть достигнут почти у 90% больных. После этого ВОЗ начала активную пропаганду во всем мире методов пероральной фармакотерапии опухолевых болей.

В опубликованном недавно докладе ВОЗ «Достижение равновесия в национальной политике контроля опиоидов» отмечается: как ни трагично, но раковую боль часто оставляют без лечения, а если ее все же лечат, то облегчение часто недостаточное. И далее: хотя существует множество медикаментозных и немедикаментозных способов устранения боли, опиоидные анальгетики, такие как кодеин и морфин, являются совершенно необходимыми для лечения раковой боли.

Международный совет по контролю за наркотиками — международный независимый орган, который, помимо прочего, осуществляет мониторинг глобальной доступности наркотических препаратов, подчеркивает, что такие препараты должны быть доступны для снятия боли.

Тот же доклад ВОЗ содержит и рекомендации для правительств стран. Среди них, кроме всего, значатся следующие: «Национальная политика контроля потребления наркотиков должна признавать, что опиоиды абсолютно необходимы для медицинского ухода, в частности, для снятия боли»; «Национальная политика контроля наркотиков должна признавать обязанность правительств обеспечивать соответствующую доступность опиоидов для медицинских и научных целей».

Формально с этими положениями все согласны, в том числе в Министерстве здравоохранения и даже комитете по контролю за наркотиками. На деле же все гуманные процессы, произошедшие за эти годы в медицине за рубежом, Украину, кажется, нисколько не затронули.

— Из-за негибкого отношения к проблеме контроля за наркотиками фактически сведено на нет легальное использование наркотических препаратов для медицинских целей, в то время как их нелегальный оборот растет, — констатирует ситуацию председатель подкомитета по вопросам законодательного обеспечения развития фармацеи и осуществления фармацевтической деятельности комитета ВР по вопросам охраны здоровья, материнства и детства Михаил СЯТЫНЯ. — Принятые меры контроля больно ударили по больным, но практически никак не повлияли на теневой рынок. Они привели лишь к тому, что тысячи больных, которым жизненно необходимы обезболивающие, снотворные и психотропные препараты, фактически оказались без медицинской помощи.

В то же время, по данным МВД, нелегальный оборот наркотиков постоянно растет. Равно как и количество ВИЧ-инфицированных, поскольку наркопотребители не получают заместительную терапию, которая, по мнению ВОЗ, может сдержать эпидемию. (Более того, ВОЗ однозначно утверждает, что именно внедрение программ заместительной терапии помогло в странах Запада существенно снизить рост эпидемии ВИЧ, так как резко уменьшилась передача инфекции в среде наркозависимых. — Т.Г.)

— Многие в этой ситуации обвиняют комитет по контролю за наркотиками.

— Не безосновательно. Фактически он превратился в комитет запрета наркотиков и выполняет исключительно репрессивные функции, нисколько не задумываясь о судьбе больных людей. Вместо облегчения их участи комитет продолжает готовить все более репрессивные инструкции. Не так давно появлению на свет еще одной такой инструкции помешало лишь личное вмешательство президента Украины.

Свою позицию народные депутаты изложили в письме на имя министра здравоохранения Юрия Поляченко еще в ноябре прошлого года. Ответ (подготовленный, к слову, сотрудниками комитета по контролю за наркотиками) пришел лишь почти через два месяца. «Деятельность комитета по контролю за наркотиками, — говорится в нем, — не может нарушать конституционное право граждан Украины на своевременную и квалифицированную медицинскую помощь, поскольку не связан с медицинской помощью (почему, в таком случае, он значится в подчинении Минздрава, а не МВД? — Т.Г.), а тем более с ее своевременностью и квалифицированностью. Единственный вид контроля, который непосредственно касается прав пациентов, это то, что наркотические (психотропные) лекарственные средства могут отпускаться гражданам на основе специального рецепта, что никоим образом не ограничивает пациента в его праве на приобретение лекарственных средств».

Далее в ответе отмечается, что комитет «действует в интересах всего общества, в том числе, в интересах больных граждан» (!), а также предлагается провести встречу для прояснения существующих вопросов. Однако ни на одну из встреч с участием депутатов, общественных организаций, медиков и самих больных ни один из официальных представителей комитета по контролю за наркотиками так и не пришел…