Незнание законов не освобождает от реформы

К такому выводу пришла группа специалистов, хорошо информированных в области практической медицины. Они проанализировали медстатистику за несколько лет, приняли во внимание все виды патологий, их распространенность и результаты лечения, с учетом того, где, сколько и каких было лечебных учреждений и какой контингент медиков оказывал помощь.

Члены правительства выслушали отчет, который, кстати, готовили по поручению тогдашнего премьер-министра. Покачали головами: 9% - это много. В стране экономический кризис - надо строить дороги, отдавать кредиты, повышать соцстандарты и т. п. (Этот список актуален до сих пор.) Решили, что 3% от ВВП будет вполне достаточно.

С тех пор прошло более десяти лет, но ни одно правительство больше не проводило такого исследования и не увеличивало бюджет медицины хотя бы до 5% от ВВП. Это та черта, ниже которой начинается разрушение медицинской отрасли. Так утверждает ВОЗ и рекомендует выделять хотя бы 7%, если государство заинтересовано, чтобы его граждане могли реализовать свое законное право на жизнь и здоровье.

Сейчас в Украине идет медицинская реформа, которую обещают сделать успешной, имея 3,2% ВВП.

Удается ли при таких обстоятельствах гарантировать права пациентов и тех, кто их лечит? Возможно ли реализовать конституционное право человека на здоровье и жизнь в рамках медицинской реформы? Эти вопросы обсуждали участники круглого стола, где собрались юристы, ученые, политики и врачи. Тема настолько зацепила за живое, что дискуссия продолжалась и в кулуарах, жаль, что в ней не принимали участие представители профильного министерства.

"Больше всего проблем, которые возникают в ходе реформы, видно в судах, когда речь идет о ненадлежащем предоставлении медицинской помощи, - рассказывает председатель комитета медицинского и фармацевтического права и биоэтики Национальной ассоциации адвокатов Украины (НААУ), заведующая кафедрой медицинского права Львовского медуниверситета им. Даниила Галицкого доктор юридических наук Ирина Сенюта.-Ключевыми для медпомощи являются три составляющих - качество, безопасность и доступность. Для меня качественная медпомощь - это клинически-экспертные комиссии, которые оценивают качество через призму стандартов. Однако стандарты - это одна из тех больших проблем, которые заострились с принятием закона о медицинской реформе.

В свое время приказом МЗ №310 упразднили много нормативно-правовых актов. А изменения, которые происходят, изложены в приказе №1422. Это лечение по международным клиническим протоколам. С точки зрения юриста, это вызывает очень много вопросов, учитывая то, что у нас фактически оголена стандартизация в здравоохранении.

Сегодня в медицинских заведениях такую операцию, как кесарево сечение, проводят без общегосударственного стандарта. Среди медицинских дел, которые дошли до суда, больше всего тех, которые возникают на срезе акушерства и гинекологии. Это огромная проблема, когда мы должны проверить качество и безопасность предоставления медицинской помощи.

Следующая проблема - право на свободный выбор врача.

В статье 6 Закона "Основы законодательства Украины о здравоохранении", который называют медицинской конституцией, четко предусмотрено право на квалифицированную медпомощь, включительно с правом на свободный выбор врача. Кроме того, статья 38 гарантирует право каждого на выбор врача и медицинского учреждения. Это те основополагающие статьи, которые касаются прав человека.

Но если обратиться к статье 35 со значками 2 и 3, то увидим, что парадигма уже изменена, а право выбирать врача мы имеем лишь в первичном звене. Поскольку изменения вносили фрагментарно, это породило внутренний диссонанс норм. А дальше Закон "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения" это укоренил, лишив нас, таким образом, права выбора".

Медицинская наука настаивает на том, что лечить нужно не только тот орган, который больше всего болит, а весь организм в целом, учитывая взаимодействие всех его систем. Нельзя лечить только ноги, если они отказали после травмы позвоночника, или игнорировать сахарный диабет, когда диагностировали ретинопатию. Аналогичная ситуация - и в системе здравоохранения, которое включает много уровней и составляющих.

Увлекшись подписанием деклараций, министерство отложило реформу на вторичном уровне: стационары, начиная с дневных в центрах первичной помощи и до областных больниц, будут работать по тем же правилам, что и до сих пор. Изменения, которые обещали с 1 июля, откладываются. Причина, по версии МЗ, - неготовность системы. Похоже, не только электронной, но и финансовой, поскольку правительство переадресовало на первичный уровень миллиард гривен из средств, которые планировались на реформу второго уровня.

А чтобы заполнить паузу, чиновники решили реформировать другой уровень - наивысший. Речь идет о высокоспециализированной, высокотехнологичной помощи, которую предоставляют клиники научно-исследовательских институтов Национальной академии медицинских наук. Руководство МЗ предложило прекратить в следующем году финансирование медакадемии, которое идет отдельной строкой в бюджете. И тем самым приравнять академические клиники к больницам районного уровня.

Если хотят получить финансирование, должны изменить статус медучреждений, заключить соглашения, а главное - забыть о научных подразделениях, которые не вписываются в реформу.

Говорят, правительство поддержало идею как прогрессивную, оценив экономию, которую принесет ее реализация бюджету-2020. И кому какое дело до того, что Академия медицинских наук должна руководствоваться законами, регулирующими деятельность научно-исследовательских учреждений, а не выполнять приказы МЗ, которые касаются реформирования амбулаторий и ФАПов.

"Нет смысла приравнивать клиники научно-исследовательских институтов АМН к больницам, подчиненным МЗ. Потому что каждое медучреждение имеет свой потенциал, свою задачу и должно ее выполнять, - подчеркивает президент Национальной АМН академик Виталий Цимбалюк. - В наших клиниках, кроме того что пациентам предоставляют высокоспециализированную, высокотехнологичную помощь, изучают результаты операций профильного контингента больных, внедряют новые методы оперативного вмешательства и реабилитации.

академик Виталий Цымбалюк

Например, Институт травматологии и ортопедии сейчас прицельно занимается огнестрельными травмами, проводит сложные операции, реабилитацию раненых бойцов АТО. Со всех областей к нам приезжают пациенты со сложными случаями, потому что им не могут помочь в местных больницах, где нет такого современного оборудования, а главное - таких опытных квалифицированных специалистов, как в наших институтах.

В академии есть 550 коек госпитальной базы, где лечат не только бойцов, раненных в зоне АТО (ОСС), но и мирное население и переселенцев из Донбасса. В наших институтах получили консультации и лечение более 14 тысяч участников АТО, а более трех тысяч раненых перенесли сложнейшие оперативные вмешательства.

Госпитали Минобороны, СБУ, Пограничной службы остаются на бюджетном финансировании. Мы с ними сотрудничаем - проконсультировали там свыше 1200 раненных, а когда есть сложные случаи, требующие высокоспециализированных операций, мы забираем в наши клиники. Если у АМН не будет бюджета, то раненым придется самостоятельно искать средства на такие операции. А кто не сможет насобирать денег, пусть остается инвалидом?

Подумали ли об этом те, кто предлагает реформу, суть которой сводится к тому, чтобы прекратить бюджетное финансирование академических клиник?

- Если деньги ходят за пациентами в семейных амбулаториях, почему этого не может быть в институтских клиниках?

-Академия выступает за то, чтобы система здравоохранения обновлялась, а медпомощь была на уровне мировых стандартов. Готовясь к реформе, мы еще в 2017 г. запустили пилотный проект. Подготовили протоколы лечения, утвердили перечень всех медицинских услуг, которые могут предоставляться в наших киниках, посчитали стоимость, определили тарифы.

На пилотный проект, в котором принимают участие институты сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова, хирургии и трансплантологии им. Шалимова, нейрохирургии им. Ромоданова и кардиологии им. Стражеско, на 2019 г. из госбюджета выделили 600 млн гривен. Ожидалось, что это обеспечит гарантированную государством высокоспециализированную медпомощь пациентам с тяжелыми патологиями.

Однако выделенных средств хватает, чтобы пролечить лишь треть пациентов. Почему? Потому что не было учтено, сколько больных нуждаются именно в высокоспециализированной помощи, - в МЗ нет такой статистики. Когда люди узнали о пилотном проекте, в клиники обратилось много тех, кто давно нуждается в сложных операциях. Очереди были. Поэтому средства быстро исчерпались. И как объяснить людям, почему один пациент получил медпомощь бесплатно, а другой должен за все платить?

Те институты, где осталось базовое финансирование, получают средства на заработную плату (хотя этого и не хватает, чтобы выплачивать все надбавки, предусмотренные законом), на энергоносители и коммунальные услуги.

Пилотный проект на это не дает ни копейки. Все деньги - только на лечебный процесс, а остальные финансовые вопросы решайте, как сможете.

Национальная академия медицинских наук не в подчинении Минздрава. Всем известно, что АМН работает, выполняя нормы законов "О научно-технической деятельности", "Об особенностях статуса Национальной академии, отраслевых академий". Если Минздрав намерен менять все кардинально, тогда нужно переписать законы, которые касаются научных учреждений, или, возможно, вообще их отменить, если они не нравятся авторам реформы".

"Согласно положениям Закона "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения", здравоохранение должны финансировать на уровне 5% ВВП. Но закон о госбюджете-2019 выделил на медицину лишь 3,2%, - подчеркнул председатель Киевского профсоюза медиков Сергей Кубанский. - И хотя Минздрав постоянно говорит об успехах реформы, финансирование здравоохранения снижается: в 2018 г. его уровень составлял 3,7% ВВП против нынешних 3,2. Из-за этого отрасль ежегодно недополучает миллиарды гривен.

- Когда стартовала реформа, тарифы и цены (в том числе и на лекарства) были ниже, чем теперь. Сейчас одна гривня в день на лечение - это будто… какой-то прикол.

-При подготовке бюджета-2019 говорили, что капитационная ставка должна возрасти хотя бы до 450 гривен. Но когда дошло до обсуждения, в Минздраве согласились оставить 370.

По подсчетам профсоюза, размер капитационной ставки, учитывая рыночную стоимость медицинских услуг, должен составлять не менее тысячи гривен. Но несмотря на нынешние реалии, согласно представленному МЗ предложению к бюджетной декларации на 2020–2022 гг., капитационная ставка должна остаться неизменной. Мы считаем такое предложение необоснованным и недопустимым.

Нас очень беспокоит состояние кадрового обеспечения отрасли. По данным Минздрава, укомплектованность штатных должностей врачей физическими лицами в среднем по стране составляет более 81%. В Киеве этот показатель не достигает 80%, а обеспеченность медицинскими сестрами - всего 73%. Из общего количества работающих врачей - 22% пенсионного возраста. Отток медицинских кадров из Украины возрастает. Чтобы мы не остались без врачей, правительство и местные власти должны продумать систему стимулов для медиков - это не только повышение зарплаты, но и социальные гарантии, помощь в решении жилищных проблем".

О том, что в государстве нет кадровой политики в области здравоохранения, свидетельствует, в частности, и то, что врачи и медсестры массово выезжают на работу за рубеж. Разные источники утверждают, что на поиски лучшей доли уже выехали от 65 до 70 тысяч медиков.

"Дефицит кадров привел к тому, что в Сумской, Черниговской, Херсонской областях медикам приходится обслуживать население в радиусе 50 километров и даже больше,- рассказывает президент Украинской ассоциации семейной медицины профессор Лариса Матюха. - Мы говорим о реформе, качестве и доступности медпомощи, а как этого достичь без кадров?

Начиная с 2016 г. у нас вообще нет планирования кадров. Мы не знаем, сколько будущих семейных врачей придет к нам на кафедру в интернатуру. В позапрошлом году было 81, а в этом - всего 25.

- По данным отраслевого профсоюза, за год уволилось более 37 тысяч медиков. Кто будет делать реформу?

-Дефицит семейных врачей в разных областях составляет от 30 до 50%, молодые медики не спешат в глубинку, они предпочитают зарубежные клиники.

Можно, конечно, на это нарекать. Но подумайте, какие условия создает реформа для медиков? Нагрузка на семейного врача - 1800 пациентов, на терапевта - 2000. Откуда эти цифры? Нормативов нет, обоснования тоже. Никто не знает, сколько пациентов было госпитализировано, сколько лечатся на втором или третьем уровне. В центрах ПМСП заработную плату повысили, а на втором уровне все осталось как было, что вызывает в коллективах напряженность и недовольство.

Это еще одна правовая коллизия, рожденная реформой.

Два года назад мы проводили анкетирование, которое показало, что почти у 80% врачей есть профессиональное выгорание. А чего можно ожидать, если семейный врач 24 часа в сутки и семь дней в неделю должен вести такое количество пациентов, да еще и при таком радиусе обслуживания? В Минздраве это считают нормальным явлением. Наверное, там не читали, что пишут в Кодексе законов о труде.

Очень актуальная тема - проведение скринингов, которые по приказу МЗ №504 поручили врачам первичного звена. Во всем мире эта работа оплачивается отдельно, ее не включают в ту сумму, которая ходит за пациентом. Эффективный скрининг - это серьезная ответственная работа с применением технологий. У нас проводят измерение давления всем желающим где-то возле супермаркета и отчитываются, что это и был скрининг.

Наша ассоциация подавала предложения к приказу №504, которые были расписаны на девяти страницах. Ни одного из них МЗ не учел.

Коммуникации с Минздравом - особая тема, кажется, там работают по принципу: "Мы придумали, а вы молча выполняйте". И никаких объяснений. Сейчас массово закрывают ФАПы, которых у нас 15 тысяч, потому что непонятно, по какому принципу их финансировать. От семейных врачей поступает очень много обращений и в нашу ассоциацию, и к юристам, потому что в процессе работы постоянно возникают правовые коллизии".

Авторы медицинской реформы напоминают, что нужно вводить сооплату: часть будет финансировать государство, а остальное - пациент.

В какой пропорции - 50 на 50? Или 5 на 95? Конкретных цифр не называют, очевидно, расчетов еще нет. На все вопросы ответ один: "А разве сейчас вы не платите в больницах?" Да, платим! Но разве реформу запустили только для того, чтобы все затраты на лечение переложить с государства на граждан и закрепить это законом?

"Еще один этап реформы - гарантированный пакет медицинских услуг, который касается вопроса бесплатной помощи, - объясняет Ирина Сенюта. - Конституционный суд уже дважды (в 1998-м и 2002 г.) выносил решение относительно бесплатной медпомощи.

Официальное толкование статьи 49 Конституции: в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения медпомощь предоставляется всем гражданам бесплатно.

Также было указано, что никакого гарантированного уровня медпомощи быть не может. Однако после принятия закона о медицинской реформе государство готовит гарантированный уровень, то есть меняет конституционную парадигму.

В статье 57 Конституции четко указано, что запрещается вносить какие-либо изменения, которые предусматривают отмену или ограничение объема прав и свобод человека. Приняв Закон "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения", нарушили Конституцию Украины, ведь любой закон в иерархии ниже, чем Конституция.

Надеемся, что Конституционный суд расставит все акценты, его решение будет базироваться на юридической, а не политической составляющей.

Закон о медицинской реформе либо будет изложен в другой редакции, либо упразднен - ради того, чтобы не нарушать Конституцию Украины, а именно ключевые права человека".

Нынешнее руководство министерства, по всей видимости, не намерено анализировать проблемы, на которых акцентируют внимание юристы, зато готово отчитаться о ходе реформы и поделиться своими наработками с теми, кто ее будет продолжать.

"Государство, народ Украины через своих избранников в Верховной Раде Украины проголосовали, поддержали изменение финансирования здравоохранения, и мы первую часть этих изменений уже воплотили. За один год изменили все первичное звено, - заявила на итоговой пресс-конференции и. о. министра У. Супрун. - Со следующего года меняется поликлиника, где есть специалисты, и стационар больницы. Это будет очень трудно, потому что очень много изменений происходит.

Я услышала, как говорил один из депутатов: людям не нравится. Так мы будем убирать все, что не нравится, и ставить лишь то, что нравится. Мы все хотели бы есть то, что нам нравится. Спать, курить, употреблять алкоголь, делать что хотим. Но будет ли это хорошо для нашего здоровья? Иногда изменения, которые происходят, нелегкие. Мы как общество, как государство выбрали наш путь, чтобы изменить систему здравоохранения Украины, чтобы она стала более благоприятной для пациента, чтобы мы могли финансировать и не банкротить семьи, когда кто-то заболеет, концентрироваться на превентивной медицине, чтобы мы были более здоровыми".

Как будет развиваться система здравоохранения дальше, будет выживать на 3% ВВП или получит от государства хотя бы то финансирование, которое предусмотрено законодательством; будет продолжать эту реформу или двигаться в направлении медицинского страхования, исправляя ошибки и просчеты, дальше уже будет зависеть от новых парламента, правительства и Минздрава.