Валерій Бойко: "В ургентній хірургії влучання має бути тільки в десятку"

Нічого наші лікарі не вміють і не знають.

Такі безапеляційні висловлювання можна почути не тільки від пацієнтів, роздратованих своїми недугами, дорожнечею ліків і чергами в лікарнях, а й від держчиновників, які воліють лікуватися за кордоном, а вдома вирішують, яким шляхом має рухатися наша охорона здоров'я, скільки грошей виділити з бюджету, аби зберігати бодай видимість доступності медичної допомоги.

Після знайомства з роботою Інституту загальної та невідкладної хірургії імені В.Зайцева Національної академії медичних наук України можу з упевненістю сказати - це ми з вами не знаємо, що насправді вміють робити наші лікарі.

Харківська школа хірургії відома не лише в Україні, а й далеко за її межами. Це перші у світі: пересадка нирки, ендопротезування аорти, операція на серці після кульового поранення, винайдення стента, - саме за це отримали свої відмінні оцінки випускники цієї школи.

Але що показово - нинішнє покоління хірургів успішно продовжує справу своїх учителів.

Інститут був організований у Харкові 1930 року академіком В.Шамовим. Свою теперішню назву він отримав 1965 року, коли директором став Олександр Шалімов. Хірурги кажуть, що в його стінах досі живе дух наукового азарту, новаторства, уміння ризикувати й перемагати, - усе це було притаманне Шалімову.

Двадцять років очолює Інститут загальної та невідкладної хірургії професор Валерій Бойко.

Доктором медичних наук В.Бойко став у 30 років. Те, що отримав від своїх Учителів, передає своїм учням, - його школу пройшли понад 40 докторів і близько 100 кандидатів медичних наук.

На роботі - о 6 ранку, за день устигає провести не одну операцію, а кілька. Валерій Володимирович провів в операційній багато років свого життя - на його рахунку понад 15 тисяч операцій.

Під час розмови мене вразили слова професора про те, що в ході медичної реформи на невідкладну хірургічну допомогу майже не звертали уваги. За всі роки ніхто жодного разу не звернувся із запитанням: а як ви, хірурги, бачите розвиток невідкладної допомоги? Яким має бути взаємозв'язок між різними рівнями медичної допомоги - від первинної до високоспеціалізованої? Що робити хірургам, коли "швидка" привозить пацієнта із запущеною стадією захворювання, з ускладненнями, які загрожують життю, його ще можна врятувати, але за міжнародним протоколом випадок вважається неоперабельним?..

Тому довелося відкласти заплановані запитання й заглибитися у практичну медицину, щоб довідатися думку відомого хірурга про те, як відбувається її трансформація, і чим їй може допомогти наука.

Допомога з першої хвилини

- Реформу швидкої допомоги почали з перейменування, - вона тепер називається екстрена допомога і медицина катастроф. Потім вирішили, що замість лікарів і фельдшерів на виклики треба відправляти парамедиків.

Валерію Володимировичу, якою має бути екстрена допомога з погляду хірурга, який працює з ургентними хворими?

- Парамедики - не лікарі. Вони можуть допомогти, наприклад, накласти джгут при кровотечі й відвезти в лікарню. Екстрена допомога починається тільки в стаціонарі. І залежно від рівня складності це може бути районна, обласна лікарня або інститут Академії меднаук.

Клініки інститутів АМН належать до четвертого рівня складності. Реформа медицини, що почалася на "первинці", викреслила четвертий рівень - наче його ніколи й не було. Хоча насправді високі технології екстреної допомоги - це якраз академічні інститути.

У нашому кардіохірургічному відділенні лікують дорослих і дітей із вродженими й набутими вадами, травмами й розривами серця. У відділенні екстреної хірургії магістральних судин - 60 ліжок, і вони завжди заповнені. Сюди госпіталізують з пошкодженнями артеріальних судин, емболіями, тромбозами, гострою закупоркою судин. Кожен хворий у такому стані, якщо вчасно не довезли, не прооперували - він загине.

І везуть таких хворих насамперед у наш інститут, тому що ми маємо все необхідне для надання невідкладної хірургічної допомоги найтяжчим пацієнтам.

В ургентній (невідкладній) хірургії не може бути пострілів у дев'ятку - тільки в десятку! Якщо влучання в дев'ятку - будуть ускладнення. А вісімка - летальний результат. Це стосується не тільки серця й кардіосудин, а й кінцівок: якщо вчасно не прооперувати - пацієнт у кращому разі втратить ногу, а в найгіршому - життя.

- Коли і з чого має починатися невідкладна допомога? Зазвичай привозять хворого в лікарню, яка чергує, поки передадуть у прийомне відділення, поки там заповнять картку - де живеш, чим хворів, від чого померли бабусі-дідусі…

- Ми цілодобово чергуємо, і всіх тяжких пацієнтів, які потребують невідкладної хірургічної допомоги, привозять до нас. Бригада "швидкої" телефонує, щоб повідомити, кого і з чим везуть, - часто бувають хворі зі шлунково-кишковими кровотечами, пораненнями великих судин, у непритомному стані. Кожна хвилина має значення. Пацієнта, який перебуває в критичному стані, одразу ж направляють в операційну, де його приймає хірургічна бригада.

Допомогу починають надавати буквально з перших хвилин. Якщо привозять людину, в якої майже немає пульсу, низький артеріальний тиск, її стан стабілізують у реанімації або ж на операційному столі. Негайно.

Є три види показань до операції. Перший - життєві показання. Якщо протягом 2-х годин людину не прооперують - вона загине.

Другий вид - абсолютні показання. Без операції хворий загине протягом найближчих місяців.

І третій - відносні показання. Операцію можна відкласти, але в такому випадку у хворого в найближчі 6–
12 місяців виникнуть ускладнення, які загрожують його життю.

У нашому інституті ми оперуємо переважно за життєвими й абсолютними показаннями.

- За нормативами, на 150–200 тисяч населення має бути клініка інтенсивної медичної допомоги, обладнана всім необхідним для діагностики, оперативного лікування, реанімації. Але в нас іще працюють за старим принципом - везуть у чергову райлікарню, якщо там не приймають - їдуть в іншу. За словами лікарів екстреної допомоги, є негласне правило - хворих з інсультами й інфарктами віком 60+ слід везти в терапевтичні відділення. Якщо в палаті немає місця - покладуть у коридорі.

- Дуже цинічно ділити пацієнтів на тих, кому потрібно надавати невідкладну допомогу, а кому - ні. Сьогодні вночі до нас привезли хворого - 86 років. Йому поставили стент, і небезпека минула.

В Інституті оперують багато діток із вродженими вадами серця. Серед них є діти з інтернатів, які мають такі вади розвитку, що від них відмовилися батьки. Потрібно їм робити операції на серці чи ні? Хто може вирішувати?

Ми їх приймаємо, оперуємо. Тому що діти мають право на життя, а ми маємо почуття обов'язку й відповідальності як лікарі. Така сама ситуація і з людьми похилого віку.

Порятунок не за протоколом

- Одним з головних каменів спотикання між АМН і МОЗ стали протоколи лікування. Останні три роки керівництво міністерства різко критикувало всі документи, розроблені в інститутах. Чиновники вирішили, що лікарі повинні шукати на спеціальних сайтах так звані міжнародні протоколи, самостійно перекладати з англійської і виконувати.

Як у таких умовах працювати невідкладній хірургії? А експериментальній?

- По-перше, протоколів багато, вони різні - європейські, американські і так далі. Вони відрізняються між собою і не завжди визнаються один одним.

По-друге, усе це орієнтовано на високорозвинені країни: щоб забезпечити виконання протоколів і стандартів, потрібно мати відповідне фінансування.

М'яко кажучи, в Україні особливий стан системи охорони здоров'я, держава не готова фінансово забезпечувати стандарти, які прийняті в цивілізованих країнах. На превеликий жаль.

Академік Олександр Возіанов свого часу казав, що протокол не повинен диктувати лікареві, які саме фармпрепарати він має ввести хворому. Треба виконувати те, що узвичаєно в хірургії: є перфоративна виразка - її треба видалити. Якщо запалення апендикса - провести апендектомію. А яким методом - це на розсуд лікаря, залежно від конкретної ситуації.

Становищу лікарів не позаздриш: вони не можуть ігнорувати протоколи, але водночас не мають можливості їх виконати.

Хірург часто потрапляє в ситуацію, коли хворий страждає від крововтрати, а в лікарні немає її в запасі. Раніше використовували ту кров, яка потрапила в черевну порожнину хворого, хоча й розуміли, що можуть бути ускладнення.

Міністерство цю технологію заборонило. Але проблем із забезпеченням лікарень достатньою кількістю крові та її препаратами так і не вирішили. От хірург і стоїть перед дилемою: якщо, порушивши наказ міністерства, перелити хворому його власну кров, можуть бути ускладнення. Зате він виживе.

Та задля власного спокою,звісно, краще виконати наказ. А якщо хворий помре? Тоді лікареві доведеться відповідати за цю смерть, пояснювати, чому не діяв, не використав того єдиного шансу на порятунок, який був у пацієнта.

Є категорія хворих, у яких розвивається, наприклад, ішемічна хвороба серця й діагностується пухлина легень. Їх вважають неоперабельними. Чому? Якщо оперували серце, вони гинули від легеневої недостатності. А коли робили операцію на легенях, смерть наставала від серцевої патології.

Ми таким хворим виконуємо обидві операції одночасно. І хоча це робити значно складніше, зате результати набагато кращі.

- Дуже ризикували, коли робили таку операцію вперше?

- А в нас ризик постійний.

- Але тут перетнули "подвійну суцільну смугу" - адже хірургічне втручання проводиться не за тими протоколами, які рекомендувало Мінздоров'я.

- У нашій країні багато хворих з такою тяжкою патологією як пухлина трахеї. Ними майже ніхто не займається, тому вони приречені. А ми робимо досить багато таких операцій, вони в нас на потоці. І застосовуємо технологію, якої немає ніде в світі.

Коли видаляється уражена частина трахеї, її треба чимось замістити, грубо кажучи, залатати. Ми готуємо на цю ділянку штучну трахею… з ребер.

- Як з'явилася така ідея - зробити з ребра щось на кшталт трубочки й з'єднати це з тканинами трахеї? Та ще й змусити всю цю конструкцію рухатися на вдих-видих.

- Життя змушує думати, шукати варіанти, інакше хворий помре. З м'яких тканин таку "латку" робити не можна - трахея стискається, людина задихнеться. Адже в нормі в ній - кільця. Потрібно було придумати якийсь каркасик - ребро підійшло.

- Багато хто з хірургів стверджує, що так звані міжнародні протоколи не настільки ефективні, як здається чиновникам. При онкозахворюваннях і багатьох інших випадках рекомендується не операція, а паліативна допомога. І не так через складність хірургічного втручання, як з фінансових міркувань - шанси на порятунок невисокі, а витрати великі.

- В Україні багато хворих з діагнозом рак стравоходу, шлунка або органів малого таза. Шлях до їх порятунку складний, але він є. Вилучити уражений пухлиною орган - це пів справи. А що робити далі?

Свого часу Олександр Шалімов думав над цією проблемою, вважав цей напрям перспективним. Зараз ми робимо на стравоході такі операції, коли вилучена його ділянка заміщується фрагментами товстої або тонкої кишки.

Дуже часто до нас привозять хворих у тяжкому стані, тому що їм скрізь відмовили в лікуванні, вважаючи пухлину неоперабельною. Особливо це стосується раку шлунка. Ми розробили технологію, якою по праву пишаємося. Після видалення шлунка з пухлиною хірурги зі сліпої кишки формують новий шлунок. Ми так відшліфували цю методику, що, попри всю складність, операція стала функціональнішою і значно легше переноситься хворими.

- По суті це трансплантація, але без загрози відторгнення, тому що використовується власний орган хворого? У світі таке роблять, чи ви перші?

- Ми кілька разів робили доповіді на міжнародних форумах. Особливий інтерес це викликало в Німеччині, там колеги не приховували свого захвату - у них такої технології немає. Той, хто працює в цьому напрямі, звісно ж, розуміє, що ми робимо, і може оцінити і техніку операції, і її результати. Ми консультуємо, ведемо вже понад 60 пацієнтів, які живуть з "новими" шлунками.

Останнім часом ми розробляємо операції, що мають назву "аутотрансплантація". Дуже перспективний напрям експериментальної хірургії! По-перше, органи значно легше приживаються, менше ускладнень. По-друге, такі операції обходяться значно дешевше, ніж у випадку, коли відбувається забір органа від донора, а потім його пересадка. По-третє, для багатьох хворих - це єдиний шанс на порятунок. Є органи, наприклад кишечник, який майже неможливо пересадити, бо на відміну від нирки він зберігає свою життєздатність протягом дуже короткого часу. Рахунок іде на хвилини. І, по-четверте, реєстр донорів, згода на використання органів, інші (у тому числі й правові) питання, що так важливі для трансплантації, у нас досі не вирішені. У той самий час аутотрансплантація показує досить обнадійливі результати.

Підходи наукові й казенні

- У науковій літературі згадуються операції, названі на честь хірургів, які їх розробили. Можна домогтися, щоб згадана операція теж отримала ім'я?

- Ця операція - результат праці не одного хірурга, а цілого колективу. Щоб розповісти про нові розробки й методи хірургічного лікування, які з'явилися завдяки зусиллям і професійному ентузіазму співробітників нашого інституту, ми підготували й випустили серію книжок з фотографіями, схемами, ілюстраціями, докладним описом операцій. Тут є матеріали з історій хвороб пацієнтів, які пройшли в нас лікування. Охоплено всі напрями госпітальної хірургії - політравма, хірургія серця та магістральних судин, печінки, шлунка, органів малого таза, середостіння і так далі.Ми видаємо багато посібників, підручників, наукових книжок різними мовами. Але цю серію принципово готували українською, тому що про сучасну хірургію дуже рідко виходять книжки саме державною мовою. Наші видання для тих, хто цікавиться невідкладною хірургією, її новими розробками й напрямами. Ми залюбки ділимося з колегами своїми знаннями й досвідом.

ДУ “IЗНХ iм. В.Т.Зайцева НАМНУ”

- Щоразу, коли готується бюджет на наступний рік, чиновники говорять про те, що в Україні немає науки. Коли покажете наукові відкриття - тоді й буде фінансування.

- Щоб висловлювати оцінні судження, людина має бути добре освіченою, поінформованою. У нас часто зустрічаємо людей, які ніколи книжок не читали, але мають право оцінювати й вирішувати. На жаль.

Наш інститут зареєстрував два відкриття, а також отримав понад тисячу патентів. Відкриття, яке називається "П'єзосинтетичний ефект у біологічних тканинах" - це фундаментальна праця. Ми провели всі необхідні експертизи і в Україні, і за кордоном, пройшли верифікацію в Гамбурзі, де нам і вручили відповідні сертифікати на це наукове відкриття.

Нам вдалося довести, що мембрана клітини - це п'єзоелектрик. Як це наочно пояснити? Мабуть, усі звертали увагу: коли діти бігають, на підошві кросівок світло миготить. Воно з'являється при натисканні. Приблизно так само реагує на вплив і мембрана клітини, яка певним чином трансформує й використовує цю енергію.

Під час досліджень було встановлено, що пухлинна клітина інакше черпає енергію, ніж здорова. П'єзобіосинтез пояснює, звідки вона бере енергію, яка за своєю кількісною характеристикою значно вища, ніж у звичайної клітини.

- Судячи з того, як швидко пухлина дає метастази, її клітини поводяться досить активно. Це відкриття допоможе знайти способи, як зменшити цю енергію, угамувати агресивність ракових клітин?

- Дослідження тривають, саме цією темою ми й займаємося.

Справді, пухлинні клітини мають більше енергії, ніж звичайні. Ми розуміємо, як біологічна тканина реагує на вплив, наступний крок - шукати прикладні рішення. Які умови необхідно для неї створити, щоб вона реагувала так, як треба нам? Клітина - це мікросвіт, де діють свої закони, відмінні від макросвіту. Наше відкриття можна використати для подальших досліджень, для вдосконалення методів діагностики й лікування.

- Реформування добралося й до наукових інститутів. Установи, які надають високоспеціалізовану медичну допомогу, пропонують перетворити на казенні підприємства.

ДУ “IЗНХ iм. В.Т.Зайцева НАМНУ”

- Щоб ідея була плідною, треба принаймні мати відповідні знання, досвід, добре орієнтуватися в системі надання медичної допомоги. Про майбутнє медицини треба розмовляти професійною мовою.

Академічні інститути від початку були орієнтовані на дослідження, створення нових методів і технологій, намагалися досягти того, чого ще немає у світі. Нам і зараз, при хронічному недофінансуванні, вдається створювати це нове.

Перед казенними закладами ставляться зовсім інші завдання: щоб функціонувати, вони повинні заробляти.

Наші Вчителі вимагали - зроби все, що можеш, і навіть більше (навіть якщо це не входить до стандартів і протоколів), щоб людина вижила. Тому що в медицині є не тільки стандарти, а й те, що за них вище, що можна назвати мистецтвом хірурга.

Серед книжок, дипломів і нагород, які ви бачили в моєму кабінеті, є унікальна річ. У мене був пацієнт, майже безнадійний, який переніс надзвичайно тяжку операцію. Коли він видужав, на знак подяки власноруч виготовив "Медаль за порятунок людини". Звісно, це було жартівливе нагородження. Але ці слова дуже багато важать для кожного хірурга, у них суть медичної допомоги.