Оксана Сухорукова: "Скасувати медреформу без катастрофічних наслідків для системи не можна"

28 лютого НСЗУ завершила прийом пропозицій від медзакладів "вторинки" і "третинки" про медобслуговування населення за Програмою медичних гарантій і опрацьовуватиме їх до 2 березня включно. 1769 медичних закладів (з них 108 - приватні) разом надали 9785 пропозицій.

"У нас майже 100% готовності закладів до входу в реформу", - запевняють в НСЗУ. Однак остаточного розуміння, що буде з другим етапом медреформи, який має розпочатися з 1 квітня, досі немає. Тож як її противники, так і прихильники очікують, якими ж будуть висновки тимчасової робочої групи з 13 лікарів, нашвидкуруч створеної президентом Зеленським 21 лютого. Противники - зі сподіваннями на те, що реформу відкладуть, а то й узагалі відмінять. Прихильники - на те, що все-таки реформи не згорнуть. Хоча залишки їхнього оптимізму зменшує незрозуміла ситуація щодо Кабміну, адже новий уряд - це нові візування, погодження, невпевненість, хаотичні рухи різних людей і команд, перелякані виконавці у полях...

"Сьогодні розпочався зворотний відлік мого перебування на державній службі, - недавно написала на своїй сторінці у Фейсбук директор директорату медичних послуг в МОЗ Оксана Сухорукова. - У нас були досить хороші шанси завершити цю дистанцію із гарними цифрами на табло. Були...

Йду із внутрішнім розумінням, що ми зробили все можливе для запуску маховика змін, на які вже дуже давно чекали і пацієнти, і лікарі…

…Останні місяці, звичайно, виснажили і мене, і всю команду. Адже до звичної цілодобової "пахоти" додавалися непотрібні і шкідливі зовнішні фактори, на боротьбу з якими йшло не менше сил, ніж на системну і послідовну роботу".

Про чутливі точки другого етапу медичної реформи DT.UA говорило з поки що директором директорату медичних послуг МОЗ Оксаною Сухоруковою.

- Оксано Сергіївно, з 1 квітня має розпочатися другий етап реформи, але й досі є мало розуміння, чого очікувати від нього пацієнтам, лікарням і лікарям. Бояться всі. ЗМІ і соцмережі повняться суперечливими повідомленнями, а президент зібрав для оцінки медреформи спеціальну робочу комісію.

- Єдина проблема сьогоднішньої ситуації - провалена міністерством комунікаційна кампанія. Лікарі і пацієнти не розуміють, що відбувається. Натомість дуже багато маніпуляцій, починаючи з постів у соцмережах деяких мерів міст, в яких вони пишуть, що гроші закінчуються, і з 1 квітня нічого не буде, і завершуючи заявами про те, що тепер медицина для всіх буде платною. Особливо мене дивують розмови про страхову медицину.

- Про необхідність страхової медицини говорять усі.

- Що ж, давайте поговоримо про "страхову медицину" і суть страхування. Є модель соціального страхування Бісмарка. Її фундаментальним принципом є забезпечення виключно на праці, тобто соціальний захист отримають працюючі особи. Вона виникла наприкінці XIX сторіччя, коли люди хворіли переважно на інфекційні хвороби або травмувалися. Страхові внески оплачувалися частково роботодавцями, а частково - самими робітниками. Працівник потрапляв у лікарню, отримував допомогу і повертався до роботи.

Що відбудеться в умовах, коли не сформований гарантований державою пакет медичних послуг, і отримання медичної допомоги залежатиме від наявності чи відсутності страхового полісу? Якою має бути ця страхова компанія - приватна чи державна? Що є базою для нарахування страхового внеску? Яким чином буде оплачуватись медичний випадок? Від чого буде залежати покриття? Хто оплатить страховку для непрацюючих: наших батьків, дітей, людей з інвалідністю? Різний внесок на страхування покриватиме одні й ті самі послуги або що більший внесок, то більше послуг покриває страховка? Якщо це зарплата, то в разі обов'язкового страхування це, по-перше, навантаження на зарплату, яка і без того в тіні. По-друге, люди, які мало заробляють, отримуватимуть якийсь мінімальний пакет, який не покриє дороговартісного лікування. Люди, які заробляють багато, і без того можуть собі дозволити дороге лікування, отримають повний пакет. Яку проблему ми вирішимо? Задача держави - забезпечити доступ до якісної та сучасної медицини всіх без винятку громадян України.

В основі комерційного страхування - ризик, який не настав. Припустимо, що страховка почалася 1 січня і має закінчитися 31 грудня. А в листопаді людина захворіла на онкологію. Страховка покриє два місяці, і з 1 січня наступного року людину не застрахує жодна страхова компанія, - ризик уже настав, це економічно недоцільно. Це проблема, наприклад, у США. Між тим ми потерпаємо саме від тривалих або хронічних захворювань. Перші місця в переліку причин смертності посідають серцево-судинні захворювання, онкологія, травми.

Таким чином, виходить, що обов'язковий внесок - це додаткове навантаження на фонд заробітної плати і обмежений пакет. Якщо ж держава буде достраховувати важкі або хронічні випадки непрацюючих, малозабезпечених, то це - модель Пенсійного фонду, в якого постійно не вистачає коштів.

Те, що передбачає нинішня реформа медицини, - це теж страхування, але за системою Беверіджа. В її основі лежить принцип універсального забезпечення на всі випадки соціального ризику для всіх громадян. Кожна людина сплачує податки. Навіть безробітний, коли робить будь-які покупки, сплачує непрямі податки - ПДВ, акцизний збір. Така система дозволяє кожному отримати рівні умови на медичну допомогу. В цьому полягає суть змін у системі фінансування. НСЗУ є стратегічним закупівельником, національним страхувальником, але за іншою системою. Можливо, в подальшому, коли викристалізується пакет медичних гарантій, деякі речі можна буде достраховувати.

Страхування на випадок хвороби існує в країні і сьогодні. як соціальний пакет у компаніях для співробітників, або самостійне страхування. Але такої культури в нас немає. Бідні люди, які більше за всіх потерпають від нестачі грошей на лікування, страхуватися не підуть. У таких умовах запроваджувати страхову медицину означає позбавити людей медичної допомоги. Тому стратегічні закупівлі і страхування за рахунок загальнодержавних податків, рівні права і можливості - це те, що ми пропонуємо. Захворів - НСЗУ заплатила за твоє лікування. А фінансувати ліжко-місця немає сенсу.

- Чимало лікарів кажуть, що вартість пролікованого випадку насправді значно вища, ніж прораховано в пакетах.

- По-перше, у вартість пакетів входять ліки виключно з Нацпереліку. Це перелік ліків, який обов'язково має бути в лікарні. Також є ліки та медичні вироби, які закуповують централізовано за допомогою спеціалізованих міжнародних організацій. В деяких пакетах ці ліки додаються понад оплату за послуги від НСЗУ. По-друге, комунальні послуги, обладнання, ремонти в комунальних закладах сплачуються за рахунок місцевих бюджетів, а не за рахунок коштів, які НСЗУ виплачує закладам за медичні послуги. Вливання у "вторинку" більше, ніж було торік.

- Але "вторинка" значно дорожча.

- Так. Але давайте говорити про те, що система надання медичної допомоги у нас нелогічна. У всьому світі "первинка" бере на себе 75–80% усіх медичних випадків. У нас же, якщо заболіло горло, одразу йдуть до професора. Це неправильно. З нежитем потрібно йти до сімейного лікаря.

- Давайте візьмемо інший приклад. Раннє виявлення онкології. Нерідко сімейний лікар виявляється неспроможним правильно визначити симптоми і вчасно направити до вузького спеціаліста. Реформа "первинки" і підвищення зарплати у деяких лікарів не означають, що вони стали більш кваліфікованими.

- Невід'ємною частиною реформи має бути освіта.

- Але наразі, наскільки я розумію, це не так?

- На жаль, я бачу згортання реформи освіти і всіх тих ідей, які були спрямовані на підняття її рівня. Освіта має бути. Реформа - це не так, що сказали: завтра всіх лікуємо правильно, і всіх лікують правильно. Так не буває. Це тривалий процес. Лікарів потрібно перенавчати. Вони самі мають займатися своєю самоосвітою. На щастя, безперервний професійний розвиток (БПР) діє на сьогодні, і лікарі мають змогу прослухати саме той курс, який їм потрібен.

Так, у деяких наших лікарів на "первинці" не вистачає компетенції. Але навіть щоб з'ясувати, наскільки не вистачає, має бути запущена друга ланка.

Розглянути кожен окремий випадок - яке було зроблено призначення, як людину лікували - неможливо. Але є великі показники, за якими можна оцінити заклад. Наприклад, кількість направлень на "вторинку". Якщо в окремих лікарів або в лікарнях цей показник значно перевищує (або навпаки) середньостатистичне значення по країні, це привід звернути увагу. Або є недодіагностування, або лікар некомпетентний і одразу відправляє до вузького спеціаліста, або про такі направлення є домовленість.

Але для цього має запрацювати "вторинка". Відслідкувати направлення лікаря первинки до вузького спеціаліста можна буде з допомогою електронних записів. Як це робиться на папері, всі знають. У відвертих розмовах лікарі розповідають, що приписок - 30%. Нещодавно мені розповіли, що показники прийомів, які потім ідуть у статистичні дані, було завищено в десять разів. Коли запрацює "вторинка", можна буде виписати критерії і для "первинки".

А до того "вторинці" байдуже, скільки прийде пацієнтів, бо за субвенцією фінансуються ліжко-місця, незалежно від якості надання медпослуг. І людина не може вільно обрати собі лікаря, оскільки діє територіальний принцип.

- Якщо ліжко-місця не фінансуватимуться, то як бути, наприклад, з інфекційними лікарнями, які заповнюються тільки тоді, коли трапляється якась епідемія?

- У Програмі медичних гарантій фінансування інфекційних лікарень відбувається в тому числі за рахунок глобального бюджету і залежить не від наявності пацієнтів, а від можливості їх прийняти.

Однак справа в тому, що монозакладам виживати важко. Адміністративні витрати скорочуються, якщо такий заклад входить до складу багатопрофільної лікарні.

- Що виграє багатопрофільна лікарня, маючи у своєму складі інфекційне відділення?

- Вона може законтрактуватися на більшу кількість послуг. І оскільки інфекційне відділення частково фінансується за рахунок глобального бюджету, якщо пацієнтів немає, то відсутні й витрати на них. Тобто багатопрофільним лікарням це вигідно.

-Повернімося до медичної освіти. Який бюджет на неї закладено? Це ж не входить у 72 мільярди гривень, призначені на ПМГ?

- Ні, це інший бюджет. На жаль, питання освіти зараз загальмувалися.

Застопорилося прийняття нормативних актів по інтернатурі. Від попереднього політичного керівництва вони дісталися в напівсирому вигляді. Півроку не відбувалося нічого, і тепер змінювати щось на 2020 рік уже пізно. Але є шанси прийняти положення про інтернатуру на 2021 рік, забезпечивши поступовий перехід до якіснішої післядипломної освіти.

- Що передбачалося цим проєктом?

- Справедливий прозорий розподіл на інтернатуру за результатами єдиного державного кваліфікаційного іспиту. Передбачалося, що студенти як контрактної, так і бюджетної форм навчання при потраплянні в інтернатуру отримуватимуть зарплату. Що вони будуть фактично у трудових відносинах із закладом, де проходитимуть клінічну базову інтернатуру, тобто будуть членами трудового колективу і працюватимуть під наглядом супервізорів. Супервізори ж, уперше за всю історію, мали б отримувати за це надбавки з держбюджету. Невеликі, але тим не менш.

Це були основні плюси - зарплата для інтернів, прозорий розподіл на основі рейтингу і преференцій інтерна. Тобто не так, як вирішила якась комісія на основі закритого переліку місць. А якщо ти хочеш потрапити на вузьку і престижну спеціальність, то маєш вчитися протягом усіх шести років, і оцінки за іспити мають бути якомога вищими. В електронній системі ти виставляєш умовно п'ять пріоритетних для тебе місць, і, якщо претендентів з вищими балами немає, то на одне з бажаних ти потрапиш. Це мала бути досить справедлива система.

Цього літа з інтернами у нас можуть бути проблеми. У зв'язку з переходом до другого етапу реформування мотивації у головних лікарів відкривати ставки для лікарів-інтернів буде менше. Але це не проблема реформи або програми медичних гарантій. Це проблема нормативного регулювання. Суми на зарплати інтернів і надбавки супервізорам у бюджеті було закладено, продумана також модель, яка, запустившись, спростила б ситуацію. Зараз же ми очікуємо, що місць для держзамовлення буде небагато. Цю ситуацію ще можна підкорегувати, дозволивши бюджетникам проходити інтернатуру за контрактом. Але проблеми це не вирішить.

Реформа охорони здоров'я - це не тільки зміна фінансування. Це і реформа освіти. Все це має йти в комплексі. І нормативка - також. Однак освітні питання керівництвом ігнорувалися. Не було людини, відповідальної за освіту. Міністерка й сама не хотіла приймати рішень, і профільного заступника не призначила. Замикання ж усієї кореспонденції на очільниці міністерства дуже сповільнює роботу.

- Що з проєктом безперервного професійного розвитку?

- Рішення про його фінансування уже прийнято, кошти на цей напрямок виділено. Ідея полягає в тому, щоб кожен лікар міг отримати на банківську картку близько двох тисяч гривень і витратити ці гроші на своє індивідуальне навчання. На те і там, де лікар вважає за потрібне. Але в кінці року в лікаря є обов'язок пред'явити 50 балів безперервного професійного розвитку

- Що потрібно зробити лікарям, аби отримати ці гроші?

- Якщо пощастить, незабаром має бути затверджений Кабміном порядок використання коштів. Лікарю потрібно просто написати заяву в департамент охорони здоров'я, вказати номер банківської карти, куди йому будуть перераховані кошти. І все. Одна умова - лікар має бути внесений у реєстр медичних працівників НСЗУ. Для цього закладу охорони здоров'я потрібно приєднатися до електронної системи.

Кажу "якщо пощастить", оскільки є побоювання, що в світлі робочої комісії, ініційованої президентом для перегляду реформи, сили, які протягом останніх 30–40 років отримували кошти в рамках держзамовлення автоматично, спробують відкусити цей шматок державного пирога назад. Боротьбу за це вони ведуть останні сім місяців.

Справа в тому, що для монетизації виплат лікарям на БПР за їхнім вибором частину коштів було вилучено з пулу держзамовлення осередків післядипломної освіти. 50% лікарів комунальних і МОЗівських закладів отримують путівки в осередки післядипломної освіти за держзамовленням, а 50% - виплату. Причому лікарям ніхто не заважає витратити ці гроші в тих же закладах, якщо вони будуть пропонувати адекватні й змістовні заходи.

Однак академії хочуть принаймні змінити пропорції - 70–80% путівок і лише решта - виплати. Інакше їм доведеться реорганізовувати кафедри. Наприклад, у київській Національній академії післядипломної освіти - чотири кафедри акушерства і гінекології. Керівництво закладу розуміє, що оскільки грошей дають менше, то кілька кафедр доведеться об'єднати. І починаються розмови про те, що це - катастрофа, реорганізація неможлива. Кажемо: "Ми - за демонополізацію ринку післядипломних освітніх послуг, переходьте на ринкові рейки. Будете пропонувати якісний контент, люди до вас прийдуть". А вони нам: "Це - геноцид медичної освіти, багато років все прекрасно працювало, віддайте гроші назад".

На жаль, керівництво МОЗ вагається і відтягує прийняття рішення.

- З 1 квітня виникне проблема з клінічними базами і університетськими клініками…

- Вона існувала завжди. Кафедри у нас працювали, м'яко кажучи, нелегально. У кожного університету були окремі договори з його клінічними базами. На основі цих договорів головні лікарі дозволяли співробітникам кафедри працювати з пацієнтами у своїх відділеннях. Але фактично це було всупереч чинному законодавству України, тому що у статті 33 Закону "Про охорону здоров'я" написано: щоб надавати медичну допомогу, потрібно бути у трудових відносинах із закладом охорони здоров'я. Працівники кафедри здебільшого в таких відносинах із закладами охорони здоров'я не були. Зараз ми намагатимемося це впорядкувати, аби вони все-таки мали доступ до пацієнтів. Над цим усі посилено працюють. Але невідомо, чи вдасться це зробити до 1 квітня.

-У багатьох лікарнях країни лікарі зараз отримують листи-попередження про зміну умов оплати праці.

- З реорганізацією закладів умови оплати праці дійсно змінюються. Якщо раніше була тарифна сітка, і кожен лікар чітко знав, що у нього така-то категорія, і він отримує таку-то зарплату, то тепер, коли заклад стає комунальним некомерційним підприємством і отримує плату за послугу, він працюватиме за штатним розписом та колективним договором. В колективному договорі прописується, яким чином здійснюватиметься оплата праці лікаря, базові ставки, премії та надбавки, інші соціальні гарантії. Всі базові права працівників захищаються Кодексом законів про працю. Тому умови оплати праці дійсно будуть змінені. Однак вимагати від лікарів персональні фінансові плани або ще щось, що не передбачено законодавством, - це фантазії головного лікаря.

- Зараз усі соцмережі гудуть, що лікарів переводять на мінімалку, і багато з них будуть скорочені.

- На сьогодні держава не регулює зарплат. Їх має регулювати заклад. Тут я раджу DT.UA взяти інтерв'ю в успішних менеджерів, які правильно ведуть господарську діяльність закладу, правильно працюють з витратами і з доходами. Повірте мені, в закладах таких менеджерів немає мінімальних зарплат.

- Коли людям кажуть, що якусь лікарню буде закрито, і рекомендують їм їхати до іншої, до якої добиратися значно довше і незручно, вони вважають, що все це - наслідки реформи.

- У центрі реформи має перебувати пацієнт. Пологове відділення у с.Шабо, де 2019 року прийняли 86 пологів. 40% з них були з ускладненнями. Пологове відділення - в жахливому стані. Вартість одних пологів для держави в цьому відділенні коштує 12 тисяч 400 гривень. Майже на третину більше, ніж тариф НСЗУ. Треба розуміти: що більше в лікарні надано допомоги, то більший досвід у лікарів, безпечніше для пацієнта і дешевше для держави. Я вважаю, що таке пологове відділення - злочин. У таких умовах народжувати не можна. Чи повинно воно існувати?

DT.UA

- Куди поїдуть ці 86 породіль на рік?

- У найближчу лікарню, яка може прийняти пологи якісно.

- А якщо до неї добиратися близько двох годин?

- Якщо розглядати саме цей випадок, то найближча лікарня, в якій приймаються пологи, знаходиться в 30 м від с.Шабо. У нас дуже розгалужена мережа. Наприклад, мені часто закидають: "Ми ж лікуємо інфаркт. Чому не можемо законтрактуватися з НСЗУ на пріоритетну послугу за пріоритетним тарифом, якщо в нас нема ангіографа?". А все дуже просто - ми говоримо про безпеку пацієнта. І якщо заклад не може надати якісну сучасну допомогу, то наслідки для пацієнта можуть бути не передбачувані. Летальність у деяких терапевтичних відділеннях при інфаркті- понад 20%. У спеціалізованих закладах, де людині можуть надати сучасну допомогу, летальність зменшується до 5–7%. Держава не може собі дозволити оплачувати неякісні послуги.

- Але людина думає інакше: лікарня надавала хоч якусь послугу, і це відчувалося як певний захист. Тепер через те, що у лікарні немає потрібного обладнання, її закривають. А інша, в якій воно є, надто далеко. Людина у Фейсбуці наводить фото дороги, якою своїм ходом доведеться добиратися до більш достойної лікарні в Білокуракиному - з села Покровського Троїцького району Луганської області. Пацієнтів попередили, що з 1 квітня лікарня там закривається. Дорога жахлива…

- Якщо лікарня не законтрактувалася на пріоритетну послугу, це не означає, що вона не може законтрактуватися на звичайну терапію. Це по-перше. По-друге, давайте все ж таки згадаємо, що в нас іде реформа децентралізації. Розбудова спроможної мережі закладів - це обов'язок місцевої влади. І якщо ми говоримо про визначення БЛІЛ, то, крім переліку послуг, які там мають надаватись, є ще критерій годинного доїзду, який має виконуватися в обов'язковому порядку.

- Який стосунок до реформи мають опорні лікарні? Люди нарікають, що вони не завжди в межах годинного доїзду, і критерії вибору їх часто дивні.

- Ніякого. Було завдання від прем'єр-міністра нанести на карту публічні сервіси. Яким чином і в який час публічні послуги перетворилися на опорні лікарні в голові пані ексзаступниці міністра охорони здоров'я Олени Симоненко, я не знаю. Якщо ми говоримо про публічні сервіси, то там як мінімум мають бути онкоцентр, дитяча лікарня, відділення, де можуть надати допомогу при інсультах/інфарктах, відділення екстреної допомоги. Цього немає. "Ми це потім довнесемо"...

Одна з обраних опорних лікарень, наприклад, розташована в будівлі 1927 року. Пацієнта, якому потрібна госпіталізація або термінова операція, санітари мають піднімати в операційну сходами. Це не приймальне відділення, воно не відповідає жодним критеріям. І я навіть не знаю, чи потрібна тут реконструкція, чи дешевше збудувати нову лікарню. Можна поставити там будь-яке обладнання, але ситуації це не змінить.

Ми не знаємо, чи підуть у ці лікарні пацієнти, але туди збираються вкладати гроші. Політичне керівництво своїм посилом зробило штучний відбір лікарень, позбавивши пацієнта права на вибір. 212 опорних лікарень - це штучне регулювання ринку, що взагалі псує основну ідею реформи.

Побудова системи - це не генератор випадкових ідей і тушіння пожеж. Це системна, кропітка робота задля досягнення конкретної мети. Куди завгодно можна дістатися різними шляхами, але тільки якщо знаєш, куди ідеш. А те, що я бачу навколо опорних лікарень, наводить мене на думку, що це реалізація політичних амбіцій місцевих еліт. У принципі хаос - це теж система, яка дозволяє ловити рибку в каламутній воді.

Прем'єром оголошено велике будівництво. Сподіваюся, питання доріг буде вирішено. Але точно не за один день. Тому завдання місцевої влади - розглядати все в комплексі. Якщо приймається рішення про скорочення тієї чи іншої лікарні, то має бути прийнято і рішення, яким чином пацієнт від свого населеного пункту дістанеться найближчої лікарні.

Ніхто і ніколи не буде готовий до реформи. У мене є рішення Херсонської обласної ради за 2018 рік - звернення до голів районних і міських рад щодо утримання від реорганізації комунальних закладів охорони здоров'я. Але тоді була жорстка позиція політичного керівництва країни і МОЗ - ми робимо реформу. І це дало результат на "первинці".

Зараз жорсткої позиції немає. А на місцях відбувається те саме. Коли зайшло нове політичне керівництво, до грудня про реформу не було чути жодного слова. І заклади не готувалися, вирішивши, що тепер реформи не буде. Вагання політичного керівництва дозволило так вважати. Але скасувати медреформу без катастрофічних наслідків для системи не можна. Має бути послідовність. Не може бути такого, що одна частина системи реформована, а друга - ні. Машина на колесах різного діаметра не поїде.