5,2 мільйона доларів на ліжку, півсотні прокурорів з інвалідністю та врешті-решт відставка генпрокурора Костіна. Протягом останнього місяця в медійному полі вибухнуло чимало скандалів за участю представників медико-соціальних експертних комісій (МСЕК). Усі вони логічно результувалися в заяви МОЗ і президента Зеленського про ліквідацію МСЕК. У цьому матеріалі розберемо план МОЗ, його обмеження й реальні способи реформувати систему, а не просто переставити доданки в рівнянні.
Що пропонують у МОЗ і чому воно не поїде далі
Почнемо з хорошого. По-перше, в МОЗ обіцяють відмовитися від наявної медико-соціальної експертизи, що фокусується на діагнозах. Замінити її має оцінка за міжнародною класифікацією функціонування (МКФ). Це однозначно плюс. За МКФ оцінюватимуть здатність людини функціонувати в різних сферах з огляду на її можливості, а не лише обмеження. Якщо МСЕК установлює групу інвалідності та соціальні пільги, то МКФ фокусується на плануванні реабілітації й адаптації людини в суспільстві з урахуванням її індивідуальних потреб і можливостей. Тобто це не стільки вирішує корупційну проблему, скільки починає вирішувати соціальну, окреслює інструменти ефективної реабілітації людини.
По-друге, міністерство пропонує, щоби МСЕК, які наразі функціонують як окремі юрособи, припинили свою діяльність до 2025 року. Натомість їхні обов’язки виконуватимуть кластерні й надкластерні лікарні. Тобто багатопрофільні заклади, які мають різних спеціалістів. До того ж усі ці лікарні будуть підключені до електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ). Фіксування даних в електронній системі дасть змогу краще стежити за ухваленням рішень. У разі порушень на лікарні накладатимуть фінансові санкції. І хоча під’єднання до ЕСОЗ може бути корисним для моніторингу, саме собою воно не є достатнім корупційним запобіжником.
Зміна складу комісії, перейменування та під’єднання до ЕСОЗ не ламають корупційного механізму — обидві сторони, пацієнт і спеціаліст комісії, зацікавлені дати / отримати хабар за неправдивий діагноз, фальсифікацію результатів обстежень, за те, щоби в певний спосіб описати ситуацію, вигідну для отримання групи. Ба більше, сьогодні навіть пацієнти, які мають підстави для отримання статусу, дають хабарі, аби їм «покращили» групу чи подовжили термін до переогляду. Якщо просто замінити МСЕК на комісію з іншою назвою, то підкупити нових лікарів можна буде, як і раніше. А сфальсифіковані дані — так само внести в електронні медичні записи, як і в паперові аналоги попередників. Тож пропозиції МОЗ — це лише перші кроки, але процедура встановлення інвалідності вимагає глибших змін.
Як мала б виглядати реформа МСЕК
Почнімо з оперативних кроків, які можна зробити вже зараз і отримати швидкі результати: розмежування, спрощення та стандартизації процесу отримання інвалідності.
По-перше, щоб корупційна схема навколо діагнозів припинила працювати, потрібно зламати лінійний зв’язок між пацієнтом і лікарем, їхню взаємну зацікавленість і можливість дати / отримати хабар за певний результат. Для цього процес огляду можна розділити на два окремі рівні — обстеження й ухвалення рішення щодо пацієнта. Їх мають реалізовувати дві різні лікарні, щоб пацієнт не перетинався в одному фізичному просторі з інстанцією, яка ухвалюватиме рішення щодо нього. Приміром, одна лікарня проводить обстеження пацієнта в Тернополі, а умовний «новий МСЕК» ухвалює рішення на їх основі в Миколаєві. Через засоби телемедицини пацієнт зустрічається з фінальною інстанцією (тільки по відеозв’язку чи телефону).
Водночас кейси пацієнтів мають розподілятися за екстериторіальним та рандомним принципом. Тоді людина, яка проходить обстеження, не зможе передбачити, куди потрапить її справа, щоб домовитися з кінцевою інстанцією про «інвалідність». Також фінальна установа має розглядати анонімний кейс пацієнта, з результатів його обстежень та інших документів варто виключити будь-яку контактну інформацію. Тоді вже спеціалісти комісії не зможуть ініціювати корупційну пропозицію зі свого боку.
По-друге, варто запровадити цифрові інструменти контролю над рішеннями. Наразі їх немає. Шанс, що лікарів покарають за хабарництво, є лише тоді, коли органи правопорядку вирішують здійснити перевірку. Лікарі ж мають відчувати, що їхні рішення точно інспектуватимуть у системному порядку. Для цього варто використати декілька інструментів одночасно:
— створити систему ризик-аналізу, яка б виокремлювала «підозрілі випадки» та направляла їх на додаткову перевірку;
— крос-перевірки складних кейсів, коли декілька команд паралельно працюють над обстеженням і рішенням, а потім результати звіряють;
— випадкові постперевірки, коли в одного зі ста (чи іншого числа) пацієнтів, обраного випадковим чином, інша комісія заново перевіряє результати обстежень;
— впровадити інструмент «прихованого покупця», коли спеціальний представник тестує систему зсередини й навіть пробує підкупити лікарів.
Для всіх перевірок потрібно створити окремий центр верифікації рішень, що працюватиме як централізований аналітичний підрозділ, розглядатиме справи в межах цих перевірок. Звісно, з повною анонімізацією даних для уникнення корупційних ризиків. Центр включатиметься в разі ризикованих кейсів або тих, де була крос-перевірка й різні команди дійшли різних висновків.
По-третє, дуже важливо налаштувати постійний процес взаємодії з правоохоронними органами, щоб це були системні акції. Кожен випадок, який із медичного погляду виявляється однозначним, передається до відповідних служб.
Ба більше, необхідно створити окрему систему постаудиту для цих випадків, яка аналізуватиме їх не тільки з медичного погляду, а й із соціального. Та пріоритизовувати ці кейси з урахуванням немедичних чинників — наявності посад наприклад. Бо «купівля» інвалідності звичайною людиною та, приміром суддею — це геть різний пріоритет для розгляду правоохоронцями. Якщо існуватиме алгоритм, який виокремлюватиме такі ризиковані кейси, залучення органів правопорядку до перевірок стане значно простішим і швидшим.
Реформи в довгу
Звісно, залишається проблема спотворення первинних обстежень на початковому рівні. Так само можна буде, умовно кажучи, вдихнути-видихнути не до кінця, щоб отримати поганий результат спірометрії (тесту функції легень), чи підкупити окуліста під час перевірки зору за таблицею Сивцева. Цю проблему вирішити важче, але цілком можливо, тим паче в новій логіці двох рівнів процедури присвоєння інвалідності (обстеження та фінального рішення), запропонованих вище. Можна піти далі й застосувати інструменти телеметрії, коли прилад, приміром, кардіограф, контактує з людиною в одній області, а результати отримує й трактує інший лікар в іншому регіоні. Розподілення кейсів має так само відбуватися за принципами рандомності, анонімності й екстериторіальності.
До речі, телеметрія не є чимось фантастичним чи новим для України, в нас є успішні кейси її застосування. Згадати хоча б пілот в Одеській області, коли сільські медики мали планшет, до якого були під’єднані кардіограф, USB-камера, спірометр і тонометр. Фельдшери знімали показники й передавали сімейному лікарю, який перебував у лікарні за 30 кілометрів від фельдшерського пункту. Швидко, зручно й ефективно. Тому, хоча телеметрію й довше впроваджувати, вона варта зусиль.
Врешті-решт після накопичення достатньої кількості даних в ЕСОЗ (або на іншій платформі для збору даних, які є в МОЗ), можна вивести категорії типових кейсів і автоматизувати рішення щодо них. Люди з важкими діагнозами можуть отримувати результат автоматично, без необхідності зайти в десять різних кабінетів. Приміром, ветеран із ампутованою кінцівкою не має необхідності проходити офтальмолога, щоб отримати третю групу інвалідності. Як і загалом для призначення йому групи не потрібно жодної комісії. Є дані щодо його лікування в шпиталі, з них можна відразу побачити, що в нього немає інших хвороб, і просто призначити групу автоматично, залишивши тільки роботу з реабілітологом.
Ба більше, в міру накопичення даних стосовно медичних рішень комісій можна використати алгоритми штучного інтелекту, які змогли б автоматизувати отримання групи й для досить складних випадків, відклавши на розгляд реальних спеціалістів тільки важчі неоднозначні кейси. Приблизно за рік роботи ШІ можна вийти на 70–80% груп, оформлених повністю автоматично, усунувши з процесу найбільший корупційний ризик — людину.
Справжня реформа можлива
Сценарій, який я навів вище, може здатися складним і довгим. Проте пілот можна запустити місяців за два, бо вже є платформи, на яких це можна реалізувати. Вони вже впроваджені в усіх лікарнях країни. Для реалізації таких процесів не обов’язково рік-два розробляти «ідеальні моделі» обліку даних в ЕСОЗ. До того ж за час повномасштабної війни Україна вже довела свою здатність робити комплексні, проте швидкі релізи («Резерв+», «Армія+» є тому прикладом).
Реалізація всіх облікових завдань ЕСОЗ, функцій контролю, упровадження телеметрії та штучного інтелекту, звісно, потребуватиме більше часу — орієнтовно 12–18 місяців.
Якщо ж замість реальної зміни системи й автоматизації процесів лише переставити місцями доданки, передати функцію МСЕК іншій установі, то це дасть лише реорганізацію корупційних потоків. Простіше кажучи, розбагатіють інші люди замість тих, хто «заробляє» нині.
Реформа МСЕК не дорівнює реформі роботи з людьми
Вкрай важливо не забувати, що корупція у МСЕК — це лише симптом логіки, закладеної в саму систему роботи з громадянами, які мають інвалідність. Система працює так, аби держава просто «відкупилася» від людей подачкою у вигляді пенсій і застарілих пільг. Потрібно змінити всю філософію роботи в цій сфері, де ключове завдання — не платити побільше пенсій, а повертати людину в соціум, дати їй можливість працювати.
Наразі дисбаланс виділення бюджету на пенсії й реабілітацію такий, що на останню йде лише незначна частка відносно бюджету пенсій. Сотні тисяч ветеранів, травмованих війною, потребують оновленого підходу до себе. Пенсія не може бути самоціллю системи, вона — лише компенсаційний механізм, аби підтримати людину у важкій ситуації. Тому реформа МСЕК має бути лише елементом великого пазла реформи сфери реабілітації. Інакше цієї інвалідності державної системи ми не виправимо.
Ба більше, всі ці медичні інформаційні системи мають бути нормально інтегровані із системами Мінсоцу, соціальних служб тощо. Бо це нерозривний цикл в історії людини, яка втратила здоров’я. У секторі ІТ є поняття User Journey — шлях користувача, який людині з певною потребою має бути зручно долати. У випадку отримання інвалідності він включає лікування, реабілітацію, пільги, а також питання можливого зняття з обліку в ТЦК та окремого отримання ветеранських послуг. Тому необхідна така взаємодія систем і реєстрів, яка б замкнула весь цикл МОЗ—Мінсоц—Міноборони та Мінвет. Бо кількість реальних людей із інвалідністю постійно зростає. Зрештою «реформа МСЕК» має перетворитися на повноцінну зміну філософії держави в роботі з людьми, які мають інвалідність.