5,2 миллиона долларов на кровати, полсотни прокуроров с инвалидностью и в конце концов отставка генпрокурора Костина. На протяжении последнего месяца в медийном поле разразилось немало скандалов с участием представителей медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК). Все они логично результировались в заявления Минздрава и президента Зеленского о ликвидации МСЭК. В этом материале разберем план Минздрава, его ограничения и реальные способы реформировать систему, а не просто переставить слагаемые в уравнении.
Что предлагают в Минздраве и почему оно не поедет дальше
Начнем с хорошего. Во-первых, в Минздраве обещают отказаться от нынешней медико-социальной экспертизы, которая фокусируется на диагнозах. Заменить ее нужно оценкой по международной классификации функционирования (МКФ). Это однозначно плюс. По МКФ будут оценивать способность человека функционировать в разных сферах, учитывая его возможности, а не только ограничения. Если МСЭК устанавливает группу инвалидности и социальные льготы, то МКФ фокусируется на планировании реабилитации и адаптации человека в обществе с учетом его индивидуальных потребностей и возможностей. То есть это не столько решает коррупционную проблему, сколько начинает решать социальную, очерчивает инструменты эффективной реабилитации человека.
Во-вторых, министерство предлагает, чтобы МСЭК, которые сейчас функционируют как отдельные юрлица, прекратили свою деятельность до 2025 года. Вместо них их обязанности будут выполнять кластерные и надкластерные больницы. То есть многопрофильные учреждения, в которых есть разные специалисты. К тому же все эти больницы будут подключены к электронной системе охраны здоровья (ЭСОЗ). Фиксирование данных в электронной системе позволит лучше следить за принятием решений. В случае нарушений на больницу будут накладывать финансовые санкции. И хотя подсоединение к ЭСОЗ может быть полезным для мониторинга, само по себе оно не является достаточным коррупционным предохранителем.
Изменение состава комиссии, переименование и подсоединение к ЭСОЗ не ломают коррупционный механизм — обе стороны, пациент и специалист комиссии, заинтересованы дать или получить взятку за ложный диагноз, фальсификацию результатов обследований, за то, чтобы описать ситуацию выгодным для получения группы способом. Более того, сегодня даже пациенты, у которых есть основания для получения статуса, дают взятки, чтобы им «улучшили» группу или продлили срок до переосвидетельствования. Если просто заменить МСЭК на комиссию под другим названием, то подкупить новых врачей можно будет, как и раньше. И фальсифицированные данные можно так же внести в электронные медицинские записи, как и в бумажные аналоги предшественников. Так что предложение Минздрава — это только первые шаги, но процедура установления инвалидности требует более глубоких изменений.
Как должна выглядеть реформа МСЭК
Начнем с оперативных шагов, которые можно сделать уже сейчас и получить быстрые результаты: разделение, упрощение и стандартизация процесса получения инвалидности.
Во-первых, чтобы коррупционная схема вокруг диагнозов перестала работать, нужно сломать линейную связь между пациентом и врачом, их взаимную заинтересованность и возможность дать или получить взятку за некий результат. Для этого процесс осмотра можно разделить на два отдельных уровня — обследование и принятие решения относительно пациента. Их должны делать две разные больницы, чтобы пациент не пересекался в одном физическом пространстве с инстанцией, которая будет принимать решение относительно него. Например, одна больница проводит обследование пациента в Тернополе, а условная «новая МСЭК» принимает решение на их основе в Николаеве. Посредством телемедицины пациент встречается с конечной инстанцией (только по видеосвязи или телефону).
Вместе с тем кейсы пациентов должны распределяться по экстерриториальному и рандомному принципам. Тогда человек, который проходит обследование, не сможет предвидеть, куда попадет его дело, чтобы договориться с конечной инстанцией об инвалидности. Также финальное учреждение должно рассматривать анонимный кейс пациента, из результатов его обследования и других документов нужно исключить любую контактную информацию. Тогда уже специалисты комиссии не смогут инициировать коррупционное предложение со своей стороны.
Во-вторых, следует ввести цифровые инструменты контроля над решениями. Сейчас их нет. Шанс, что врачей накажут за взяточничество, есть только тогда, когда органы правопорядка решают провести проверку. Врачи же должны чувствовать, что их решения точно будут инспектировать системно. Для этого нужно использовать несколько инструментов одновременно:
— создать систему риск-анализа, которая бы выделяла подозрительные случаи и направляла их на дополнительную проверку;
— кросс-проверки сложных кейсов, когда несколько команд параллельно работают над обследованием и решением, а потом результаты сверяют;
— случайные постпроверки, когда у одного из ста (или другого количества) пациентов, выбранного случайным образом, другая комиссия проверяет результаты обследования;
— внедрить инструмент «скрытого покупателя», когда специальный представитель тестирует систему изнутри и даже пробует подкупить врачей.
Для всех проверок нужно создать отдельный центр верификации решений, который будет работать как централизованное аналитическое подразделение, рассматривать дела в рамках этих проверок. Конечно, с полной анонимизацией данных во избежание коррупционных рисков. Центр будет включаться в случае рискованных кейсов или тех, где была кросс-проверка и разные команды пришли к разным выводам.
В-третьих, очень важно настроить постоянное взаимодействие с правоохранительными органами, чтобы это были системные акции. Каждый случай, который с медицинской точки зрения оказывается однозначным, передается в соответствующие службы.
Более того, необходимо создать отдельную систему постаудита для этих случаев, которая будет анализировать их не только с медицинской точки зрения, но и с социальной. И приоритизировать эти кейсы с учетом немедицинских факторов — наличия должностей например. Потому что «покупка» инвалидности обычным человеком и например судьей — это совсем разный приоритет для рассмотрения правоохранителями. Если будет алгоритм, который будет выделять такие рискованные кейсы, привлекать органы правопорядка к проверкам станет значительно проще и быстрее.
Реформы вдолгую
Конечно, остается проблема искажения первичных обследований на начальном уровне. Так же можно будет, условно говоря, вдохнуть-выдохнуть не до конца, чтобы получить плохой результат спирометрии (теста функции легких), или подкупить окулиста во время проверки зрения по таблице Сивцева. Эту проблему решить труднее, но вполне возможно, тем более в новой логике двух уровней процедуры присвоения инвалидности (обследования и окончательного решения), предложенных выше. Можно пойти дальше и применить инструменты телеметрии, когда прибор, например кардиограф, контактирует с человеком в одной области, а результаты получает и толкует другой врач в другом регионе. Распределять кейсы следует также по принципам рандомности, анонимности и экстерриториальности.
Кстати, телеметрия не является чем-то фантастическим или новым для Украины, у нас есть успешные кейсы ее применения. Вспомнить хотя бы пилот в Одесской области, когда у сельских медиков был планшет, к которому были подсоединены кардиограф, USB-камера, спирометр и тонометр. Фельдшеры снимали показатели и передавали семейному врачу, который находился в больнице за 30 километров от фельдшерского пункта. Быстро, удобно и эффективно. Поэтому, хотя телеметрию внедрять дольше, это стоит усилий.
Наконец, после накопления достаточного количества данных в ЭСОЗ (или на другой платформе для сбора данных, которые есть в Минздраве), можно вывести категории типичных кейсов и автоматизировать решение по ним. Люди с тяжелым диагнозом могут получать результат автоматически, без необходимости зайти в десять разных кабинетов. Например, ветерану с ампутированной конечностью нет необходимости проходить офтальмолога, чтобы получить третью группу инвалидности. Как и в целом для назначения ему группы не нужна никакая комиссия. Есть данные о его лечении в госпитале, по ним можно сразу увидеть, что у него нет других болезней, и просто назначить группу автоматически, оставив только работу с реабилитологом.
Более того, по мере накопления данных о медицинских решениях комиссий можно использовать алгоритмы искусственного интеллекта, которые смогли бы автоматизировать получение группы и для достаточно сложных случаев, отложив на рассмотрение реальных специалистов только самые тяжелые неоднозначные кейсы. Примерно за год работы ИИ можно выйти на 70–80% групп, оформленных полностью автоматически, устранив из процесса самый большой коррупционный риск — человека.
Настоящая реформа возможна
Сценарий, который я привел выше, может показаться сложным и долгим. Однако пилот можно запустить месяца за два, потому что уже есть платформы, на которых это можно реализовать. Они уже введены во всех больницах страны. Для реализации таких процессов не обязательно год-два разрабатывать идеальную модель учета данных в ЭСОЗ. К тому же за время полномасштабной войны Украина уже доказала свою способность делать комплексные, но быстрые релизы («Резерв+», «Армия+» тому пример).
Реализация всех учетных задач ЭСОЗ, функций контроля, внедрение телеметрии и искусственного интеллекта, конечно, потребует больше времени — ориентировочно 12–18 месяцев.
Если же вместо реального изменения системы и автоматизации процессов только переставить местами слагаемые, передать функцию МСЭК другому учреждению, то это даст лишь реорганизацию коррупционных потоков. Проще говоря, разбогатеют другие люди вместо нынешних.
Реформа МСЭК не равна реформе работы с людьми
Крайне важно не забывать, что коррупция в МСЭК — это лишь симптом логики, заложенной в саму систему работы с гражданами, имеющими инвалидность. Система работает так, чтобы государство просто откупилось от людей подачкой в виде пенсии и устаревших льгот. Нужно изменить всю философию работы в этой сфере, где ключевая задача — не платить больше пенсий, а возвращать человека в социум, дать ему возможность работать.
Сейчас дисбаланс выделения бюджета на пенсии и реабилитацию такой, что на последнюю идет лишь незначительная доля относительно бюджета пенсий. Сотни тысяч ветеранов, травмированных войной, требуют обновленного подхода к себе. Пенсия не может быть самоцелью системы, она только компенсационный механизм, чтобы поддержать человека в трудной ситуации. Поэтому реформа МСЭК должна быть лишь элементом большого пазла реформы сферы реабилитации. Иначе эту инвалидность государственной системы мы не исправим.
Более того, все эти медицинские информационные системы нужно нормально интегрировать с системами Минсоца, социальных служб и др. Потому что это неразрывный цикл в истории человека, потерявшего здоровье. В секторе ІТ есть понятие User Journey — путь пользователя, который человеку с какой-то потребностью должно быть удобно преодолевать. В случае получения инвалидности он включает лечение, реабилитацию, льготы, а также возможное снятие с учета в ТЦК и отдельное получение ветеранских услуг. Поэтому необходимо такое взаимодействие систем и реестров, которое замкнуло бы весь цикл Минздрав—Минсоц— Минобороны—Минвет. Потому что количество реальных людей с инвалидностью постоянно растет. В конце концов «реформа МСЭК» должна превратиться в полноценное изменение философии государства в работе с людьми, имеющими инвалидность.