Засекречена бебі-матриця

Коли Оксана К. повідомила про те, що незабаром стане матір’ю, разом з нею раділа вся рідня. Вона, як і годиться, поїхала в райлікарню, стала на облік і вже обрала ім’я для своєї доньки. Проте вагітність протікала непросто, пологи були передчасними. Коли Оксані сказали, що дитина народилася мертвою, у неї забракло сил, щоб дослухати пояснення лікаря... Всі необхідні документи підписувала і забирала її мати, Софія Андріївна, яка так і не стала бабусею. Їй же разом із паперами вручили й невеличку коробку, в якій спочивало крихітне тільце. Софія Андріївна ніколи не зможе собі пробачити того, що наважилася подивитися на свою онучку вдома, а не в морзі. Коли вбита горем жінка відкрила коробку... дитина заворушилася, вона ледве-ледве, але дихала. Переживши шок, всі відправилися назад — у пологовий будинок. Як і варто було очікувати, там ніхто їм не зрадів — бабусі разом із крихітною дівчинкою довелося чекати в коридорі, поки лікарі звільняться. А коли ті знайшли нарешті час, медична допомога новонародженій, на жаль, вже була непотрібна…

Трапилося це в грудні минулого року в одному з пологових будинків невеличкого, екологічно благополучного містечка, майже за 200 кілометрів від столиці. Я свідомо не називаю прізвищ учасників цієї трагедії і повної назви медустанови. Оксана хоче поховати цю трагедію у своїй пам’яті і знайти сили, щоб жити далі. А лікарі, які допустили таке, в тому пологовому будинку вже не працюють. Кажуть, що головного лікаря і неонатолога викликали в обласний центр на килим і запропонували перевестися до іншого району, якщо вони знайдуть спосіб «оформити все тихо», щоб не псувати статистику. Оскільки пологи в Оксани були передчасними, дитина народилася з малою вагою. Тільки й діла було, що «правильно» її зважити і записати у відповідний журнал, — спробуй тепер доведи, що немовля з’явилося на світ не мертвонародженим, а живим, що воно дихало, ворушилося, як могло, хапалося за життя, а його відправили в морг і чиясь тверда рука в рядку «вага» написала — 490 грамів.

На мій погляд, тепер зовсім не має значення, в якому районі, в якій області все це трапилося, страшно те, що трагедія не стала темою серйозного обговорення в медичних колах — ні в столиці, ні в регіонах. В областях багато хто вважає, що пологові будинки ще не готові до запровадження нових стандартів з тієї простої причини, що їхнє устаткування відповідає вимогам часів застою, і аж ніяк не ХХI століття. Те, що трапилося з Оксаною, медики розцінюють як прикре непорозуміння і сходяться на думці, що дівчинка однак не вижила б — у пологовому будинку немає устаткування для рятування і виходжування таких новонароджених (мовляв, чи не простіше відразу написати — мертвонароджене?!). Мене ж турбує інше питання: чи наважиться Оксана ще раз народити? Нехай не у своєму районі, але чи наважиться хоч колись? Яка довіра до медиків після всього цього буде в неї, у Софії Андріївни, в усіх, хто дізнався про цю трагедію?..

У складну ситуацію потрапили всі ми, коли було прийнято рішення про запровадження нових критеріїв реєстрації новонароджених. Основна причина —неготовність до таких навантажень і вимог: не готові пологові будинки і дитячі лікарні, не готові медики, не готові пацієнтки. Багато жінок вважають, що лікарі зобов’язані їм допомогти і будь-що врятувати дитину, але водночас і чути не хочуть про здоровий спосіб життя і планування сім’ї. Не готова й держава: нині ніхто точно не може сказати, скільки грошей необхідно вкласти, щоб не тільки врятувати кожну недоношену дитину, а й виходити, забезпечити їй належну якість життя в майбутньому, що при такому стані здоров’я дуже проблематично. Рішення прийнято, але родопоміч і педіатрія фінансуються, як і вся охорона здоров’я, за залишковим принципом.

Проте з іншого боку, якщо чекати, доки всі дозріють, то можна й не дочекатися. Стандарти, рекомендовані ВООЗ, вже прийнято майже в усіх республіках колишнього СРСР, тому тягти нам далі нікуди і неможливо, з огляду на бажання хай там що переступити поріг Євросоюзу. Досвід країн Балтії свідчить про те, що крива дитячої смертності спочатку різко поповзла вгору — на 28—30%, але через рік-другий ситуа­ція поліпшилася — з’явився досвід виходжування таких дітей, набагато більше уваги почали приділяти здоров’ю жінок репродуктивного віку і супроводу вагітних.

2007 року разом з нами стартував Казахстан, якого підштовхнуло до такого кроку непереборне бажання ввійти до списку 50 розвинених країн світу. Є кілька моментів, які наближають нас до Казахстану, а не, скажімо, до країн Балтії: жодного стрибка дитячої смертності торік ні в них, ні в нас не сталося (!). І це при тому, що стандарти ВООЗ рекомендують реєструвати (і, відповідно, рятувати!) новонароджених починаючи з 22-тижневого «віку» і масою тіла від 500 грамів, що раніше вважалися викиднями. За офіційними даними, у Казахстані за шість місяців 2007 року показник дитячої смертності становив 15,1 на 1000 народжених живими (проти 14,5 за аналогічний період 2006-го).

Показники вітчизняної статистики не викликають особливого занепокоєння наших медиків — кажуть, стрибок хоч і був, але невеликий. Нагадаю, що 2006 року середній показник дитячої смертності становив 10,02 на тисячу живонароджених. На сьогодні підбито підсумки 11 місяців минулого року, за якими, безперечно, можна зробити певні висновки. Середній показник по Україні — 11. Лідирують у сумному списку Донецька область — 14, Запорізька — 13,6, Івано-Франківська, Луганська і м. Севастополь — 13,5, Кіровоградська область — 13,1. У Києві за цей період народилося 23 604 дитини, але жити залишилося на 230 менше. Втрати Донецької області в абсолютних цифрах — 467, усього ж там народилося 34 143 дитини. Поки що неможливо сказати, про які втрати йдеться — скільки серед них було з мінімальною вагою, скільки доношених і недоношених. Пояснюється це тим, що нова методика, яка називається «бебі-матриця», потребує врахування багатьох показників, які будуть зведені не раніше кінця лютого.

Здається, грудень минулого року не вніс якихось особливих корективів і зростання показника від 10,02 до 11 справді не можна вважати різким стрибком. До речі, в Казахстані за шість місяців це становило ще менше — лише 0,6 (від 14,5 до 15,1). На відміну від оптимістичної держстатистики, прогнози міжнародних експертів невтішні: за рік у Казахстані очікується поява на світ близько 5000 малят вагою від 500 до 999 грамів. Шанс вижити мають приблизно 300 немовлят. (Місцева преса підтверджує, що за останній час виріс показник, на який досі не звертали особливої уваги, — мертвонароджуваність, яка збільшилася на 278%.)

Водночас у розвинених країнах, наприклад у США, з 1000 дітей, що народилися з мінімальною вагою, виходжують приблизно 630 малят.

— Чи зможемо ми хоч колись досягти таких результатів — з цього запитання почалася наша розмова з голов­ним позаштатним неонатологом Міністерства охорони здоров’я України професором Єлизаветою ШУНЬКО.

— За даними ВООЗ, у багатьох європейських країнах виживання новонароджених дітей з вагою 500—999 грамів досягає 60—75%, з них 20—30% мають той чи інший ступінь інвалідності. При цьому дуже високий відсоток дітей, що вижили, досягнувши три-п’ятирічного віку, наздоганяють своїх однолітків. Ми теж прагнемо до того, щоб врятувати кожну дитину, що з’явилася на світ. Але, на жаль, далеко не всі народжуються життєздатними, тому що маля, яке прожило в утробі матері лише 22—24 тижні, крім глибокої незрілості має ще цілий букет патологій. Виходжування таких малят — без перебільшення, справжнє мистецтво лікування. У нашому відділенні інтенсивної терапії республіканської спеціалізованої лікарні «Охматдит» лежать недоношені маловагі малята, які, за сприятливого прогнозу, справді ростуть не щодня, а щогодини, під час обходу я їх часто не впізнаю — тільки побачивши маму, можна здогадатися, хто цей пацієнт. Цілих чотири місяці у відділенні виходжували 700-грамового хлопчика — спочатку був на апаратному диханні, потім його вчили самостійно дихати, він уже реагував на огляди — давав психоемоційну реакцію, з мамою спілкувався, але, на превеликий наш жаль, угас. Основна причина — глибока морфофункціональна незрілість, його життєвих сил вистачило лише на такий короткий період — хоч як підтримували дитячий організм із допомогою апаратури й медикаментів, він не зміг далі розвиватися. Якщо раніше у новонароджених частіше зустрічалися ізольовані пороки, то тепер поєднання — непрохідність стравоходу проявляється разом із непрохідністю кишечнику, порок розвитку кишечнику сусідить з пороком серця. Як може вижити крихітна дитина з такими тяжкими патологіями?!

— Минулої осені всі ми дізналися про дівчинку, яка народилася без ротика, — життя їй врятували, але оперувати не ризикнули — у наших хірургів немає такого досвіду, довелося шукати закордонних фахівців. Напевне, найскладніший момент у роботі неонатологів, коли їм доводиться пояснювати мамі, чому її дитина нежиттєздатна, або повідомляти, що вона виживе, але назавжди залишиться глибоким інвалідом?

— Це дуже тяжко! Батьки чекають радісної події, готуються до неї, вірять у краще, і раптом такий вердикт... У європейських країнах при неонатологічних клініках і перинатальних центрах, як правило, створено комітети з біоетики, куди крім керівників клініки і лікарів входять юрист, психолог, священик. Адже запитання, що виникають, дуже складні, емоційні, їх потрібно обговорювати всебічно і вирішувати, враховуючи багато думок та інтересів. А в нас неонатологи виконують обов’язки лікаря, а разом з тим і психолога, духівника і багато інших. Кому доводилося, той знає, як тяжко повідомляти батькам про смерть дитини, як важко давати несприятливу інформацію або поганий прогноз. Думаю, що у відділеннях інтенсивної терапії і виходжування недоношених дітей обов’язково мають бути психологи, які допоможуть батькам впоратися з випробуванням, що випало на їхню долю.

— Яка дитина в матері частіше народжується недоношеною — перша чи друга? З ким більше ризику і проблем?

— Найчастіше проблема невиношування вагітності виникає тоді, коли жінка, народивши здорову доношену дитину, робить потім один-два медичних аборти, а згодом вирішує народити. Саме в таких випадках спроба виносити і народити дитину закінчується передчасними пологами. Матері, як правило, дивуються — як таке може трапитися, якщо перші пологи пройшли благополучно, дитина жива-здорова? Вони схильні звинувачувати кого завгодно і що завгодно, але тільки не себе. Багато лиха під час вагітності приносить будь-яка інфекція в організмі жінки — вірусна, урогенітальна, які не завжди діагностуються, але досить часто викликають спонтанні передчасні пологи, здавалося б, без явної зовнішньої причини.

— Багато хто вважає, що перші пологи завжди складніші, особливо якщо майбутня мама юного віку.

— Як правило, перші пологи в юних матерів закінчуються благополучно. Щоправда, який вік ви вважаєте юним?

— 17—18 років, коли кохання та емоції через край, а вагітність сприймається як прикре непорозуміння.

— У цьому віці пологи — фізіологічні, дітки — здорові, доношені. Безперечно, у тих випадках, коли майбутні батьки серйозно до цього ставляться і виконують рекомендації лікарів. Інша справа — якщо мамі ще не виповнилося й 15 років, але це зовсім окрема проблема, на щастя, у нас таких породіль мало. А те невиношування, про яке ми говоримо, частіше трапляється з тими, у кого пологи повторні, на тлі різноманітних патологій і соціальних чинників. До того ж перший — успішний — досвід «заважає» серйозно ставитися до порад лікарів, багато жінок у цей період напружено працюють, забуваючи про відпочинок, раціональне харчування тощо.

— Минулий рік був знаменний тим, що в столиці і кількох областях народжуваність перевищила смертність — роботи неонатологам додалося.

— Збільшилася кількість новонароджених, і ми радіємо цьо­му разом з батьками. Але, на жаль, не так багато, як хотілося б, трапляється фізіологічних пологів. Дуже багато проблем із здоров’ям мають жінки репродуктивного віку, а це призводить до того, що народжуються недоношені маловагі діти — стало більше як тих, хто народився з масою від 500 до 999 грамів, так і тих, хто встиг набрати від 1000 до 1500 грамів. Наша служба останні два роки готувалася до запровадження стандартів, рекомендованих ВООЗ, тому катастрофи не сталося. Крок за кроком у всіх обласних дитячих лікарнях створювалися відділення інтенсивної терапії, патології новонароджених і виходжування новонароджених, у великих містах також працюють спеціалізовані центри здоров’я матері і дитини, де набагато більше можливостей для врятування малят, ніж у районних пологових будинках. Крім усього іншого там створюються сприятливі умови для перебування матері і дитини. Присутність мами здатна творити дива, вона повинна бути з малям бодай кілька годин на день або хоча б через день приїжджати. Медперсонал навчає мам правил виходжування недоношених дітей, намагається все їм пояснити, в усьому допомогти.

Минулий, 2007 рік був для нас особливим з огляду на багато причин. Нарешті сталася та подія, якої ми всі дуже добивалися — була відновлена інтернатура з неонатології і дитячої анестезіології. Ми у своїх пропозиціях обгрунтовували якраз тривале — дворічне проходження, раніше був тільки рік. Сподіваємося, що вже за кілька років це допоможе вирішити кадрову проблему в неонатології, адже нині це дуже болюче питання.

Робота лікаря-неонатолога в пологовому будинку, де приймають фізіологічні пологи і з’являються на світ доношені здорові дітки, дуже напружена. Один лікар повинен оглянути 50—60 новонароджених, які перебувають у палатах разом із мамами. А це означає — оглянути кожне маля, підготувати документи на виписку або на вакцинацію, відповісти мамі на всі запитання, які у неї виникають, а їх, як ви розумієте, може бути дуже багато — як купати, чим годувати, яку коляску краще обрати тощо. У будь-який момент його можуть викликати до пологової зали, і якщо народжується дитина, яка потребує невідкладної допомоги, то лікар поруч з нею увесь час, він не може її залишити доти, поки ситуація не стабілізується. А що говорити про лікарів, які працюють у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених! Дуже напружена праця, і величезна відповідальність. При цьому дуже скромна заробітна плата, абсолютно неадекватна затраченим зусиллям.

— Може, хоч відпустка в них триваліша?

— Тільки дитячі анестезіологи і хірурги мають пільги з відпустки і зарплати. А лікарі-неонатологи, які працюють за тих же умов інтенсивної терапії, так само напружено, не мають пільг, не можуть вирішити своїх житлових проблем. Ми подавали свої пропозиції, сподіваюся, їх підтримають — інакше неможливо зберегти кадри.

— Запровадження нових критеріїв реєстрації новонароджених по суті було своєрідним екзаменом для всієї системи охорони здоров’я, але насамперед — для неонатологів. Як вони склали його?

— Перше, що хочу відзначити, — дуже підвищився рівень відповідальності на всіх етапах: це стосується й акушерів-гінекологів, що приймають пологи, і лікарів-неонатологів, які допомагають новонародженим, з’явилися особливі підходи, змінився світогляд. Безперечно, на нові критерії реєстрації переходили не задля статистики — цей перехід дав змогу підвищити загалом якість медичної допомоги. Ми ще далекі від того, що всі проблеми щодо ведення передчасних пологів і виходжування недоношених дітей в Україні вирішено. Ні, звичайно, але це змусило нас піднятися на сходинку вище, допомогло переобладнати багато медичних установ. Хочу зауважити, що нова система впроваджувалася не на порожньому місці, адже й раніше діти, що народжувалися з масою до 1000 грамів, за наявності ознак життєздатності одержували необхідну медичну допомогу — їх виходжували. Різниця в тому, що вони потрапляли у статистику і ставали повноправними дітьми тільки проживши повних 168 годин. Але медична допомога їм надавалася в будь-якому разі! Звідси й досвід виходжування недоношених дітей, що полегшило запровадження нових методик.

Ми завершили величезну і дуже важливу програму — розроблено клінічні протоколи щодо ведення і виходжування новонароджених, з надання меддопомоги дітям з малою масою тіла. У цих протоколах у доступній формі викладено рекомендації для практичних лікарів, наведено основні алгоритми дій — обстеження, лікування і діагностики. Тепер наше завдання — донести їх до медиків. Обнадіює нас і те, що в багатьох медичних університетах створюються кафедри педіатрії і неонатології, курс викладання розширюється, вносяться корективи в навчальні програми, — наголосила Є.Шунько.

* * *

Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує визначати живородіння за наявності бодай однієї з чотирьох ознак — дихання, серцева, м’язова діяльність, пульсуюча пуповина, а до статистики — включати всіх дітей з масою тіла не менше 500 грамів. Завдання непросте. І хай лікар буде наймудріший, як він рятуватиме немовля, якщо під рукою ваги і мінімальний набір медикаментів? За останні два роки обласні лікарні і центри здоров’я матері і дитини одержали чимало необхідного обладнання, але, на жаль, його замало. Як тут не пригадати досвід Чернівецької області, яка багато років була серед тих регіонів, де найвищі показники дитячої смертності. Ситуація кардинально змінилася після того, як обласна дитяча лікарня одержала допомогу від добродійного фонду В.Пінчука в рамках проекту «Колиска надії». Тепер у відділенні інтенсивної терапії виходжують зовсім малесеньких немовлят, добре, устаткування і кваліфікація лікарів дозволяють. Стратегічно правильним було рішення про проголошення 2007 року — роком здоров’я на Буковині. Це допомогло «вибити» максимум коштів з обласного бюджету на ремонт і оснащення медустанов і стало аргументом для Мінздоров’я, яке теж виділило необхідну апаратуру. З миру по нитці, як мовиться, а немовляті — затишний інкубатор. Фахівці кажуть, що тут усе відіграє роль — навіть матрацики потрібні не звичайні пласкі, а такі, що дають дитині змогу прибирати позу ембріона — їй так краще підростати. Такі дива робляться в Японії, нам вони ще не по кишені. Але навіть без цього досягнення науки і техніки медики Житомирської обласної дитячої лікарні зуміли виходити Богданчика, який важив, здається, лише 480 грамів. Коли його мама вперше радісно посміхнулася, без слів стало зрозуміло, навіщо потрібні нові критерії.

Підбиваючи підсумки року, міжнародні експерти використовують програму «бебі-матриці», яка дає змогу проаналізувати статистику дитячої смерт­ності, розкласти все по поличках і виявити слабку ланку. На думку фахівців, причину передчасних пологів і смерті недоношених маловагих — до 1000 грамів — дітей насамперед потрібно шукати в стані здоров’я матері, причому ще до настання вагітності. (Тому лікарі так наполегливо рекомендують планувати вагітність і готуватися до неї.) Якщо ж немовля народжується мертвим, найчастіше це викликано неправильною поведінкою жінки під час вагітності. Коли ж дитина з’явилася на світ з вагою більш як 1500 грамів, але прожила лише тиждень — проблему варто шукати в організації роботи родопомічної установи.

Навіщо потрібні ці «страшилки»? Щоб вчасно усувати вузькі місця — в одній області потрібно терміново допомогти устаткуванням і медикаментами гінекологічному відділенню, в іншій — потрібен новий пологовий будинок, а десь відчувається гострий брак кадрів. Але що необхідно скрізь — то це посилена увага до репродуктивного здоров’я жінок і дівчат, які у майбутньому стануть мамами. Навіть японці ще не створили такого апарату, який би цілком замінив недоношеному маляті його маму. Майбутні батьки з самого початку повинні розуміти, що здорова дитина — це доношена дитина. Але як пояснити це поколінню, яке крім пепсі вибирає сигарети, алкоголь та інший драйв? Попередні розрахунки показують, що в Україні за рік з’явилося на світ близько 1500 дітей з вагою від 500 до 999 грамів. Чи багатьом з тих, кого вдалося врятувати, батьки зможуть забезпечити належну якість життя? Вибір невеликий: або з першого дня вкладати сили і гроші в реабілітацію і корекцію стану дитини, щоб одержати повноцінного (чи бодай адаптованого члена суспільства), або, змирившись, спостерігати за її існуванням інваліда.

Світовий досвід показує, що проблема збереження життя недоношеним дітям стосується як їхніх батьків, так і держави, у якій вони з’явилися на світ. Тож судіть — готові ми до того, щоб виходжувати недоношених маловагих дітей чи ні.