Замість чого замісна терапія?

Про плюси і мінуси замісної терапії вже понад два місяці триває дискусія на сторінках нашого тижневика. «Вживання наркотиків і СНІД дуже часто ідуть у парі», — саме на цьому постійно наголошують ті неурядові організації, які обстоюють упровадження метадонових програм. І це справді так. Одначе вихід з цієї трагічної ситуації вони, схоже, вбачають лише в одному — широкому застосуванні замісної терапії, яка начебто допоможе змінити життя наркозалежних людей, котрі приймають наркотики ін’єкційним способом. Апологети метадону, посилаючись на зарубіжний досвід, запевняють, що наркозалежні та їхні родини від такого кроку тільки виграють — усе буде під контролем медиків, ніяких зловживань, оскільки до списків потраплять тільки ті, хто стоїть на обліку, хто «засвітився» (кілька разів робив спроби офіційно лікуватися, але зазнав невдачі).

Скептики дотримуються протилежної думки. Вони побоюються не тільки того, що метадон остаточно спалить усі мости і наркозалежні люди вже до скону не зможуть з нього «зіскочити». Дуже непокоїть те, яким чином складатимуться списки: чи не видаватимуть щоденну дозу тим, хто не зареєстрований і ніде й ніколи навіть не пробував вилікуватися від цієї залежності, або ще страшніше — чи не потраплять туди «новобранці». Знаючи реалії нашого життя, розумієш, що всі ці порушення цілком можливі. І це не безпідставні підозри чи фантазії песимістів, як вважають ті, хто горою стоїть за метадонові програми. Саме до такого висновку спонукає щойно затверджений офіційний звіт, в якому йдеться і про результати впровадження замісної терапії протягом 2005 року.

За даними Міністерства охорони здоров’я, два роки тому розпочато впровадження підтримуючої замісної терапії у семи регіонах України — м. Києві, Дніпропетровську і Донецьку, Одеській, Херсонській і Миколаївській областях, а також в АР Крим. Разом з тим у звіті зазначено, що програма замісної терапії препаратом бупренорфін була впроваджена в Полтавському, Кременчуцькому та Лубенському наркодиспансерах, де за 2005 рік та дев’ять місяців 2006 року за даною методикою було проліковано понад 200 осіб. Звучить оптимістично — не просто виконали пункти програми, а «пролікували наркозалежних осіб», за таке навіть ордена не шкода. Тільки кортить дізнатися — чи були законні підстави для такої діяльності? Адже згідно із затвердженим наказом МОЗ Переліком медичних закладів до програми було включено тільки Полтавський диспансер, та й то аж у березні 2006 року. Не рано й не пізно — аж через 15 місяців після старту кампанії, про яку звітують.

Це стосується і Черкаського та Тернопільського обласних наркодиспансерів, де згідно із звітами теж було впроваджено метод замісної терапії, хоча зазначених медичних закладів до Переліку не включено взагалі. Кого і від чого рятували з допомогою бупренорфіну можна тільки здогадуватися. Як і про те, наскільки законною і прозорою була процедура складання списків тих, хто щодня безплатно (!) отримував дозу. Тим часом медичне відомство так і не отримало звіту про те, як упроваджувалась замісна терапія у Вінницькому наркодиспансері «Соціотерапія», хоча цей заклад якраз включено до згаданого Переліку.

Відправною точкою у цій справі експерти вважають наказ Міністерства охорони здоров’я «Про розвиток та удосконалення замісної підтримуючої терапії для профілактики ВІЛ/СНІДу серед споживачів наркотиків» (№161 від 13 квітня 2005 року). Крім усього іншого, ним затверджено Перелік закладів охорони здоров’я та регіони, де заплановано впровадити ці програми, які, до речі, здійснюються за рахунок гуманітарної допомоги, що надається Міжнародним альянсом з ВІЛ/СНІДу. Водночас, підкреслюють фахівці, стаття 44 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» декларує, що в медичній практиці лікарі зобов’язані застосовувати методи профілактики, діагностики і лікування та лікарські засоби, дозволені Міністерством охорони здоров’я. А метод замісної терапії якраз не був затверджений МОЗ і не був офіційно доведений до медичних закладів не тільки у 2005-му, а й протягом 2006 року. Чи може хтось після всього цього сьогодні гарантувати, що починаючи з 2007 року ця програма буде реалізовуватися виключно в рамках національного законодавства? Без будь-яких винятків і зловживань?

Нагадаю, що метод замісної терапії було включено як один із розділів до Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004—2008 роки. Цей документ було затверджено постановою Кабінету міністрів України в березні 2004 року. Відтоді кілька разів мінялися як прем’єр-міністри, так і міністри охорони здоров’я. Не стояли на місці і ВІЛ зі СНІДом — останнім часом вони набрали загрозливих масштабів епідемії.

За даними ВООЗ, в Україні на початок нинішнього року ВІЛ-інфіковано вже близько 380 тис. дорослого населення. Основна частка людей, що живуть із ВІЛ у Східній Європі, хоч як це прикро, припадає на Російську Федерацію та Україну. Відповідно до класифікації ВООЗ, наша країна перебуває в стадії концентрованої епідемії. На думку міжнародних експертів, зупинити її дуже важко, але можливо — передусім за умови активної профілактики ВІЛ серед уразливих груп людей шляхом поліпшення інформаційно-освітньої роботи, догляду, підтримки та лікування осіб, які живуть із ВІЛ/СНІДом.

Що ж робить країна в центрі Європи для того, щоб урятувати життя своїх громадян і, власне, не опинитися в ізоляції? Відмахнутися від цього неможливо, адже за таких темпів наступу хвороби незабаром до нас боятимуться приїжджати, а нас самих не пускатимуть у цивілізований світ.

Як відомо, починаючи з 1992 року в нас було затверджено (і, очевидно, виконано!) аж чотири державні програми з профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД. Про те, чи вплинула така активність чиновників на обмеження епідемії, говорити вголос навіть незручно. Хоча за кількістю програм, рішень і постанов, будьте певні, Європу ми точно обскакали. Так само легко вдалося втерти носа міжнародним експертам з різних поважних організацій: хай там що говорять про загрозливі темпи інфікування, а ми на своєму стоятимемо — за весь час спостережень, починаючи з 1987 року, в Україні офіційно зареєстровано лише 100 тис. випадків захворювання на вірус імунодефіциту людини. На СНІД захворіли 16,6 тис., померли від СНІДу 9,3 тис. громадян. Крапка.

Вочевидь, наша статистика наводить цифри, досить далекі від тих, які оприлюднює ВООЗ. Це дає підставу авторитетним міжнародним фахівцям стверджувати, що дані епідеміологічного нагляду значно применшують обсяги поширення епідемії в Україні, і як наслідок — не відображають загального числа людей, які живуть з ВІЛ, а також кількості випадків інфікування щороку. Одна з причин такого становища — до офіційних даних включають лише тих, хто пройшов тестування і кому поставлено вказаний діагноз. Навіть МОЗ визнає, що велика кількість людей в Україні не знають про те, що вони ВІЛ-інфіковані. І це справді так. (Відомо багато випадків, коли донори вчергове звертаються до станцій переливання крові, а їм повідомляють, що за результатами аналізів їх уже давно занесли до чорних списків — як ВІЛ-інфікованих. І ніхто не вважає за потрібне бодай поінформувати цих людей, не кажучи вже про підтримку та лікування.)

Одначе навіть еквілібристика зі статистичними даними не дозволяє замовчати той факт, що число ВІЛ-інфікованих громадян різко зростає — щомісяця виявляють понад 1000 нових випадків. Тенденція досить трагічна — щодня 44 особи заражаються ВІЛ. Щодня семеро помирають від СНІДу. Найбільше ВІЛ-інфікованих припадає на вікову групу від 19 до 39 років, а останнім часом збільшилося число тих, кому виповнилося всього 15—17 років. Навіть цих фактів достатньо для того, щоб зрозуміти, що жодна з чотирьох державних програм не досягла мети. Оскільки жодна з них не виконувалася належним чином. І річ не тільки в недостатньому фінансуванні, на яке звикли все списувати. На виконання останньої національної програми тільки протягом 2004—2006 років були затверджені бюджетні призначення (за окремими бюджетними програмами!) на загальну суму понад 250 млн. гривень. На що ж пішли або, точніше, мали піти ці кошти?

У національній програмі затверджено вісім розділів, серед яких — інформаційно-просвітницька робота, профілактична робота серед уразливих груп населення, безпека донорства, профілактика вертикальної трансмісії, діагностика, лікування та підтримка людей, що живуть із ВІЛ/СНІДом, а також наукові дослідження та моніторинг виконання програми. Гроші виділено, моніторинг ведеться. Одначе питання «Чи належно виконуються всі розділи програми?» в нашій країні зазвичай перетворюється на риторичне. Навіть перший розділ — посилення діяльності державних органів у справі боротьби з ВІЛ/СНІДом та регулярний аналіз ситуації — і той було проігноровано. За три роки (2004—2006) урядовці зібралися... один раз. Ця надзвичайна подія трапилася влітку 2005 року, тоді під «роздачу» чомусь потрапила Чернігівська ОДА, роботу якої на цьому напрямі було визнано незадовільною.

Не краще склалося і з інформаційно-просвітницькою роботою. Невтомні працівники Мінздоров’я у рамках національної програми замахнулися на досить солідну суму позики Світового банку, яку збиралися витратити на інформаційну кампанію — проведення соціологічних досліджень, створення методичних матеріалів, друкування буклетів, інтерактивні форми роботи, тренінги та рекламу. Замахнутися замахнулися, а духу вистачило аж на 425 тис. гривень, що становить всього 2% від запланованої суми. Заради справедливості зазначу, що в цій справі МОЗ має «гідних» партнерів — більшість регіонів (у 2004 році — 23, а в минулому — 16), а також Держкомтелерадіо, Мінпраці та інші відомства взагалі не вважають за доцільне звітувати про виконання даного розділу програми, незважаючи на те, що вона має статус національної.

Серед завдань, які було поставлено перед МОЗ, важливе значення має забезпечення доступу різних категорій населення — передусім молоді, яка не навчається і не працює, — до інформаційно-просвітницьких заходів, спрямованих на формування життєвих навичок щодо зменшення уразливості до інфікування ВІЛ, та пропаганду здорового способу життя. На це планувалося використати позику Світового банку в сумі понад 6 млн. гривень, однак до кінця минулого року чиновники так і не вирішили, на що ж витратити ці гроші. Пропозицій, звісна річ, було багато, серед них і чимало привабливих, та от лихо — вони ніяк не були пов’язані з інформаційно-просвітницькою роботою з уразливими групами юнаків і дівчат.

Хоч куди повернися — лише морока бідним чиновникам із цією молоддю. Вважається, що в країні близько 7,5 млн. осіб (віком від 15 до 24 років) належать до груп підвищеного ризику інфікування ВІЛ. Однак усупереч національній програмі, ні МОЗ, ні МОН не переймаються їхніми проблемами і не поспішають їм на допомогу. За даними Міністерства освіти та науки, навчально-методичні посібники «Профілактика ВІЛ/СНІДу, наркоманії, алкоголізму серед учнів та студентів» та «Педагогічним працівникам про ВІЛ/СНІД» видано «масовими» тиражами — по 500 примірників кожен. Що й казати — гідний внесок у боротьбу з небезпечними захворюваннями серед молоді! Останнім часом то в одному дошкільному закладі, то в іншому виникають конфлікти навколо того, чи мають право відвідувати дитсадок нарівні з усіма ВІЛ-інфіковані дітки. У майбутньому ці процеси ще дужче загострюватимуться — адже за статистикою від ВІЛ-інфікованих вагітних жінок у нас уже народилося понад 13 тис. немовлят, багато з яких, на жаль, теж мають цей діагноз. І батьки, і вихователі, і вчителі гостро потребують правдивої, доступно викладеної інформації. Одначе МОН вчинив у кращих традиціях старих часів — спеціалізовані курси з профілактики ВІЛ/СНІДу розроблено для керівних кадрів освіти (наче в них найбільше проблем у цій сфері), викладачів обласних інститутів післядипломної педагогічної освіти та для методистів районних методкабінетів. Наміри були, безперечно, благородні. Тільки хотілося б знати, коли потрібна інформація та рекомендації, як діяти в тій чи іншій ситуації, дійдуть від столичних керівних кадрів до рядових виховательок та вчителів на місцях?..

На мою думку, фахівці використовують усю свою дипломатичну витримку, коли оцінюють виконання профілактичних заходів, передбачених національною програмою, як недостатнє та довільне. Пам’ятається, міфічна загроза пташиного грипу викликала набагато більше активних дій з боку чиновників різних відомств, у тому числі й МОЗ, ніж цілком реальна, багаторічна епідемія ВІЛ/СНІДу, яка не зупиняється, а навпаки, набирає обертів. Незважаючи на досить складну ситуацію, так само мляво і довільно виконуються й ті розділи національної програми, які передбачають суто медичний аспект — діагностику та лікування. Незважаючи на указ президента України та доручення Кабміну, так і не було створено всеукраїнської клініки для лікування дітей, хворих на ВІЛ/СНІД, яку планували відкрити ще рік тому. Аналогічна картина і в АР Крим та 17 регіонах, де облдержадміністрації так і не знайшли можливості для створення стаціонарних відділень для таких пацієнтів.

У цьому зв’язку досить цікавими видаються факти, які виявили фахівці Рахункової палати, перевіряючи ефективність використання коштів дер­жавного бюджету та коштів Світового банку. За три роки реалізації останньої національної програми в Українському центрі профілактики і боротьби зі СНІДом антиретровірусну терапію отримали понад 6 тис. пацієнтів. На це витрачалися кошти Глобального фонду — в середньому 4,5 тис. гривень на одного хворого в рік. Тим часом у закладах охорони здоров’я антиретровірусне лікування одного хворого на ВІЛ/СНІД чомусь обходилося державному бюджету втричі дорожче — 14,2 тис. гривень. Схоже, чиновникам МОЗ напередодні проведення тендерів було, як кажуть, пороблено! Або ж зурочили скупі люди, бо чим інакше пояснити той факт, що на торгах було проявлено надзвичайну щедрість — медичні препарати для лікування хворих на ВІЛ/СНІД централізовано були закуплені за цінами, які в півтора і більше разів перевищують ті, за якими їх поставляв Міжнародний альянс. (Ідеться про препарати одного й того самого виробника.) А може, просто розгулявся апетит, коли побачили, які суми виділяються з держбюджету на виконання заходів національної програми? Воно й не дивно, адже за 2004—2006 роки з державної кишені було вилучено 100 млн. 627,6 тис. гривень.

Аудитори вкотре мали змогу переконатися, наскільки по-державному використовують народні гроші чиновники Міністерства охорони здоров’я. На свій розсуд вони придбали діагностичне та лабораторне обладнання (яке не було перед­бачене національною програмою), витративши на це близько 2 млн. гривень. Власне, грошей не шкода, якщо ця апаратура справді потрібна. Але, як виявилося, медичні установи її не замовляли, а тому й стояло запаковане обладнання по кутках від шести місяців до року. Аналогічна картина і з медичними препаратами. МОЗ закуповує їх на власній розсуд, а потім постачає ними медичні заклади, ігноруючи заявки та реальні потреби. Так, у січні 2006 року на складах лікарень Дніпропетровської області було накопичено фармацевтичних препаратів у п’ять разів більше, ніж їх можуть використати за весь рік. Зокрема препаратом «зидовір» буквально завалили Центр профілактики та боротьби зі СНІДом — завезли його понад 76 тис. капсул. А за весь рік було використано лише 3,6% від тієї кількості. Суспензія «невумін» теж зберігалася на складах про всяк випадок — за рік не використали жодного із 700 флаконів. Таку картину, на жаль, можна спостерігати в багатьох областях. У цілому ж, як зазначають фахівці, залишки окремих фармпрепаратів можуть забезпечити фактичну потребу від одного до п’яти (!) років! Тим часом медичні заклади, маючи такі запаси, у 2004 році антиретровірусною терапією забезпечили всього 86 хворих, хоча МОЗ вказував у планах 300 осіб. Подібне сталося і в наступному році — пролікували 185 пацієнтів, хоча заплановано було 865.

Серед виявлених аудиторами порушень — неефективне використання бюджетних коштів (351,5 тис. грн. було сплачено за тест-системи, термін придатності, яких закінчився), неефективне управління коштами (1273,6 тис. грн., що призначалися для закупівлі медпрепаратів, було повернуто до бюджету), бюджетні правопорушення (на 25 млн. 107 тис. грн. придбано лікарських засобів та обладнання, які не були передбачені національною програмою). Власне, нічого нового. Національну програму чиновники виконують на власний розсуд, використовують її так само цинічно, як і будь яку іншу державну програму. (Наш тижневик уже розповідав читачам про те, як МОЗ виконував держпрограми боротьби з туберкульозом та онкозахворюваннями.) Вже стало правилом брати до уваги тільки ті розділи програм, які передбачають витрати солідних сум, а на торги запрошувати тільки обраних бізнесменів. (Чи не тому з року в рік у документах фігурують одні й ті самі назви фірм, а залишки невикористаних медпрепаратів оцінюються в мільйони гривень?)

Якщо врахувати, що навіть досить підкоригована статистика говорить про те, що антиретровірусну терапію отримують приблизно 40% тих, хто її потребує, то стає очевидним, що в нашій країні ще й досі не забезпечено надання гарантованого рівня висококваліфікованої меддопомоги людям, хворим на ВІЛ/СНІД. І це попри чотири національні програми!

Експерти вважають, що й п’ята за ліком національна програма не стала ефективнішою за своїх попередниць. Як і раніше, з 19 її заходів виконується хіба що половина. Чи є сенс у такому разі доповнювати програму додатковими заходами, коли навіть основні, давно заплановані, виконуються здебільшого на папері? Чи не буде замісна терапія «заміщати» всі інші програми, виконання яких за великим рахунком провалилося? І фахівцям, і тим, кого торкнулася проблема ВІЛ/СНІДу, незрозуміло, чому так активно просувають замісну терапію замість того, щоб реалізувати те, що гостро необхідно? Як координуються метадонові програми з просвітницькими заходами, з профілактичною роботою серед уразливих груп населення, профілактикою вертикальної трансмісії, пропагандою здорового способу життя серед уразливих груп молоді? Чи передбачив хтось реакцію підлітка, якому «нав’язують» здоровий спосіб життя в той час, коли він дізнається, що його знайомий із сусідньої вулиці щодня відкрито ходить по безкоштовну дозу і незле при цьому почувається? Не певна, що в нього не з’явиться спокуса вписати себе до того списку. Про те, що такі списки суворо фільтруються, ми вже чули. Як чули і про те, як упроваджують замісну терапію навіть ті медичні заклади, про які немає жодного слова в офіційних документах.