Вранці — стільці, увечері — тендер…

Охорона здоров’я - тема вічна і багатопланова. Те, що відбувається в ній, хвилює всіх і кожного. Те, чого не відбувається, а мало б відбуватися, - не менш хвилююче. Українська «охорона здоров’я», як «похорон здоров’я» - гіркий жарт, на жаль, недалекий від істини. У діапазоні професійному й моральному - від одвічного питання «життя і смерті» до власного досвіду перенесених хвороб і так званого медичного обслуговування. Інколи це те ж саме що вибирати гаманець або життя.

Медицина - наука неточна, це не математика, і, мабуть, тому заведено думати, що кожному під силу в ній розібратися й виправити лікаря. Часто цілком справедливо пацієнта не влаштовують ні результат, ні сам процес. При цьому майже всі, від пенсіонерів до верховних чиновників, знають «як потрібно», - не тільки лікувати, а й реформувати.

Мене, як і багатьох, напевно, колег-лікарів, котрі працюють в українській бюджетній медицині, не тішать результати моєї праці, часто досягнуті не «завдяки», а «всупереч». Гірко усвідомлювати свою більшу або меншу причетність до багатьох її інших «результатів» і частку особистої відповідальності. Знання, як можна і потрібно лікувати ефективно - з міжнародних стандартів та досвіду роботи закордонної охорони здоров’я, - посилює гіркоту безпорадності, коли лікувати - нічим, виконати важливі обстеження - неможливо, а результатам діагностики, зробленої, у тому числі, й за гроші хворого, не можна вірити на 100 відсотків.

Ще важче, коли надія на «краще майбутнє» (принаймні досяжне для огляду) того, чому присвятив своє життя, - дуже слабка. На жаль, стан нашої охорони здоров’я залежить не тільки від стану економіки, а й від соціальних чинників - насамперед рівня моралі, що визначає рівень корупції.

Суто теоретично я припускаю, що для якоїсь (невеликої) частини осіб, котрі приймають нині управлінські рішення в нашій нещасній галузі, на різних рівнях - від національного до лікарняного, спонукальним мотивом є не користь, а суспільне благо. Однак на практиці більшість результатів «перетворень» - виключно негативні. І навіть коли, можливо, «хочуть як найкраще», неминуче виходить «як завжди» - через некваліфіковане втручання в складні системи в ручному режимі, коли не прораховані з допомогою науки ефекти збурень зі знаком «мінус» переважають очікувані «плюси».

Певні сподівання на зміни в медицині на краще я пов’язую з розвитком в Україні громадських організацій - паростків громадянського суспільства. Жодної більш-менш здорової програми з охорони здоров’я ні в опозиції, ні у влади я ще не бачила. Та й звідки їй узятися в людей, котрі знають нинішню бюджетну медицину на прикладі Феофанії! У мене таке відчуття, що як можновладці, так і лідери опозиції БОЯТЬСЯ зустрічі з «медициною для народу» - такою собі медициною гетто. І плани реформ охорони здоров’я, як у чинної влади, так і в опозиції, - це реформи сфери, користуватися якою САМІ вони не планують, така реформа «не для себе» - на відміну, скажімо, від КПК і податкового кодексу.

Я рада бачити паростки громадянського руху із завоювання дещиці конституційних прав такими громадськими організаціями, як організація хворих на ВІЛ/СНІД. У боротьбі за своє життя (а це саме так!) її активісти «видушують» закупівлю необхідних препаратів і протистоять ліквідації відділення, де вони лікуються, в інституті інфекційних хвороб. Браво! Так тримати!

Очікуючи дуже проблематичного позитиву в майбутньому, я б хотіла висловити свою думку стосовно деяких процесів, які відбуваються нині в українській охороні здоров’я, що може бути корисною для небайдужої і непасивної частини українського суспільства.

Основна проблема - недоступність медичної допомоги для великої частини населення, насамперед допомоги невідкладної, і будь-якої допомоги - у сільській місцевості. На випадок ненадання медичної допомоги лікарем є стаття КК, яка, на жаль, «не працює» для адміністраторів від медицини. А мала б! За незабезпечення засобами надання швидкої допомоги, часто - життєрятівної, що унеможливлює виконання такої необхідної операції - тому що НІЧИМ, а у хворого і родичів НІ НА ЩО купити необхідне. Як дивитися їм в очі? І яка планка моралі народних обранців, що отримують «законні» гроші «на оздоровлення»?

Перехід на сімейну медицину міг би вирішити проблему тільки за умови початкових величезних бюджетних вкладень, яких немає і не буде: на зарплату медикам (підвищення уп’ятеро-вдесятеро, проти нинішнього рівня, інакше працювати, як і раніше, буде нікому), машину з бензином хоча б у сільській місцевості, елементарне обладнання амбулаторій сімейних лікарів (електрокардіограф, рентген, фіброгастроскоп тощо) і забезпечення ліками. Поки що фінансуються тільки нові вивіски.

Укрупнення лікарень в «округах», де можна зосередити сучасне обладнання і кваліфіковані кадри, - це позитив, але для країни з розвиненою мережею шляхів, достатньою кількістю машин «швидкої допомоги» та бензину, достатнім бюджетним забезпеченням ліками, доглядом, постільною білизною та їжею. У реаліях України і хворих у лікарню нічим везти, і родичі за 100 км щодня автобусом не наїздяться - годувати, поїти, перестилати, перевертати в ліжку і головне - купувати медикаменти. Взагалі, ініціація всіх реформ, якщо, звісно, це не фікція, потребує чималих коштів. «Где деньги, Зин?»

Тепер - про деякі невеликі наявні резерви. У бюджеті на нашу з вами убогу безкоштовну медицину певне фінансування все ж таки закладене - і не тільки на злиденну зарплату медикам і комунальні послуги, а й на закупівлю медикаментів, обладнання та видаткових матеріалів. І зростання кількості громадян, включно з відносно незабезпеченими, які через нестерпність процесу бюджетного лікування переходять лікуватися у приватні структури, поліпшує становище тих, які залишаються. До речі, на руку і еміграція, і коротка тривалість життя українців. Істотне «але» - м’яко кажучи, масові зловживання у процесі бюджетних закупівель на всіх рівнях, від міністерства до лікарні. У вартість закладено «відкоти» - наприклад, в історії з придбанням ангіографічної установки для кардіології Олександрівської лікарні м. Києва: два роки тому це було 600 тис. дол. У «пакеті» цільової програми з ангіографії раптом з’явилися якісь польські стільці для персоналу із зазначеними в тендерній пропозиції розмірами сидінь та висотою в міліметрах. Причому пропозицію на їх поставку отримали за добу до оголошення тендера у пресі, що з’ясувалося під час наступного «розбору польотів»… До речі, КМДА проводила цей тендер двічі, обидва рази оголошувався «переможець», однак гроші проплачувати побоялися, - я дійшла до Антимонопольного комітету і заступника голови тендерної палати України… Результат: Олександрівська лікарня, де за «швидкою допомогою» лікується половина хворих з інфарктом міокарда м. Києва, залишилася без ангіографа…

І лікарі регулярно проводять маркетинг - у якому медзакладі м. Києва (три інститути НАМН, один центр МОЗ, одна установа ДУСі та одна муніципальна клініка м. Києва) хворі можуть зробити коронарографію найдешевше, «вилка» приблизно втричі - чим не ринок? До речі, може, комусь із читачів це стане у пригоді - останнім часом найдешевше в інститутах НАМН…

Ще втрати - за завищеною ціною часто купується від «не зовсім того» до «зовсім не того»… Механізм елементарний і відпрацьований ідеально, впіймати за руку - неможливо. Надія - тільки на контроль громадських організацій і публічність…Нечисть боїться світла…

Не втримаюся від розповіді ще про один окремий випадок, м’яко кажучи, нераціонального витрачання бюджетних грошей. Думаю, свідомого. Це - санаторне лікування, яке тепер часто називають більш модним і красивим словом «реабілітація». Переконана, що країна, в якій не менше 50% громадян, у котрих «відмовили» нирки, приречені на смерть через недоступність гемодіалізу та трансплантації, і так далі, і так далі, не може дозволити собі оплачувати за немалими й різко завищеними цінами (тут своя корупція) відпочинок найменш хворих громадян, навіть коли вони справно вносять кошти до фонду соціального страхування. Наведу приклад: 24-денне лікування свіжим повітрям і чотирма-шістьма власними пігулками в дуже скромних готельних умовах для обраних, «найміцніших» хворих після інфаркту у санаторії під Києвом оплачується профспілками на суму близько 6000 гривень. Ось звідки можна взяти гроші на виконання коронарографії всім, хто переніс інфаркт, до чого справедливо закликає академік Г.Книшов. Але якщо ці профспілкові гроші переспрямувати на реальне лікування хворих неможливо («кишені» різні), а майбутнє санаторіїв - приватизація за копійки, тоді хай краще громадяни України, яким недоступні «Ореанда» й Кіпр, продовжують у них відпочивати!

Порівняно зі зловживаннями у процесі витрати «нічийних» бюджетних грошей, поширена, на жаль, практика «підгодовування» дистриб’юторами лікарів, котрі направляють пацієнтів у певну аптеку або лабораторію, блідне. До речі, значно ширші масштаби має «небайдужість» до проблем громадян провізорів в аптеках, які співчутливо коригують призначення лікаря й підказують, препарат котрої фірми краще купити, благо аналогів («копій» брендів) - не злічити, а рецепти необхідні лише на снодійне. Повірте, що, попри всю недовіру (для якої в суспільства, на жаль, є підстави) до лікаря, все-таки краще лікуватися в нього, ніж у провізора.

Ще трохи про українського «бюджетного» лікаря. Якщо говорити про суто матеріальний бік роботи, то, отримуючи зарплату, вдвічі нижчу від середньої у країні (до речі, зверніть увагу, якою сумою держава оцінює життя своїх пересічних громадян!), погодьтеся, лікар сьогодні дуже зацікавлений у тому, аби хворий залишився задоволений результатами лікування і, коли трапиться нагода, прийшов знову й знову. У таких умовах, та ще й при тому, що «зайвих» грошей у хворих, які лікуються в бюджетній медицині, немає (а часто немає й «незайвих»), свідомо призначати непотрібні ліки - просто немає рації. Я не кажу про «мнимих» хворих, яких, повірте, чимало: щоб краще почуватися, їм дуже потрібні пігулки, а краще - крапельниці з «плацебо», адже фізичні тренування та інші складові здорового способу життя вони з обуренням відкидають.

Останніми роками, з припиненням бюджетного фінансування всіх статей, крім зарплати, комунальних послуг, дуже обмеженого харчування хворих і, з перебоями, поставок частини медикаментів (причому не найнеобхідніших - принцип вибору тут інший), у практиці «бюджетної» лікувальної роботи, переважно у стаціонарах, з’явився новий аспект. Щоб пацієнти «лягли» ще раз, завідувачам відділень (більше) і лікарям (менше) доводиться «скидатися» на підтримання мінімальних умов для перебування і лікування. Це дрібні й не дуже поточні ремонти (від лагодження бачка унітаза та паяння проводів-електродів тимчасового електростимулятора серця і монітора - до лагодження УЗД-апарату), купівля мийних засобів, прального порошку, побутових пральних машин тощо. Частою статтею витрат, принаймні в Олександрівській лікарні, є гумові рукавички собі і медсестрам для захисту від вірусів гепатиту та ВІЛ, розчини для внутрішньовенного введення ліків і набір життєрятівних препаратів в обмінний фонд для тих, кого привозять карети швидкої допомоги. Але, в міру зубожіння населення та переорієнтації середнього класу на медицину приватну, дедалі більше хворих не в змозі поповнювати цей «фонд». Нарешті, в охороні здоров’я нині існує вертикаль «планових» поборів - як у ДАІ…

Кілька років тому у програмі Савіка Шустера, присвяченій реаліям української медицини, чиновниця КМДА І.Кільчицька допитувалася в лікаря, що вирішив висловити наболіле в прямому ефірі, але спиною до камери: «Чому ви боїтеся назвати своє прізвище? Невже можна боятися втратити таку роботу, за яку ви отримуєте копійки?» На жаль, багатьом нашим чиновникам і політикам не дано зрозуміти, що є покликання - бути лікарем, яке, попри все, що відбувається наразі в Україні, міцно тримає у професії… І не хочеться, вміючи лікувати, іти торгувати на ринку (де, до речі, сьогодні не менше проблем) або навіть ходити по провізорах і лікарях як медпредставник фармфірми.

Роль якості підготовки і підвищення кваліфікації лікарів для роботи галузі неможливо переоцінити. Наша система медичної освіти достойна слугувати предметом окремої розмови. Проте тут я хочу порушити тільки одну важливу і, на мій погляд, вирішувану проблему на стику «навчання» з «лікуванням», що стосується роботи клінік медичних вузів і академій (інститутів) післядипломної підготовки лікарів. Це відсутність регламентації взаємодії двох паралельних підлеглих Міністерству охорони здоров’я вертикалей: «медперсоналу» лікувально-профілактичних установ на чолі з головним лікарем і безпосередніх учасників лікувально-діагностичного процесу - викладачів кафедр на чолі із завідуючими, їхніх ординаторів, аспірантів, інтернів і студентів, що перебувають у підпорядкуванні ректорів вузів. Такий стан речей ставить усі три види діяльності кафедри - лікувальну, навчальну й наукову - у залежність від рівня професіоналізму та доброї або (частіше) недоброї волі головного лікаря. При цьому значне обмеження можливостей і прав завідуючих кафедрами та доцентів, як висококваліфікованих спеціалістів, впливати на організацію лікування хворих в установі і його безпосереднє проведення, звісно, позначається на лікувальному процесі. Але не тільки: постійні «наїзди» на навчальний процес - від рейдерського захоплення навчальних приміщень, дуже привабливих із погляду можливості здавання в оренду або облаштування vip-палат, до створення перешкод контактові студентів та інтернів із хворими - ставлять його під загрозу зриву і негативно позначаються на якості практичної підготовки.

Можливість для студентів-медиків працювати у клініці під керівництвом досвідчених викладачів біля ліжка хворого - неоціненна для формування молодого лікаря. Університетські клініки як навчальні, лікувальні та наукові центри існували в Росії ще на початку минулого століття і, після реанімації, успішно діють у Москві й Петербурзі. Аналогічна модель «вдалого поєднання супідрядності» успішно розвивається в країнах Євросоюзу та США як оптимальна для вирішення взаємозалежних завдань. Переконана, що створення університетських клінік не тільки дозволить поліпшити до- і післядипломну підготовку лікарів, а й підвищить якість лікування хворих і рівень науки, забезпечить міжнародну співпрацю з профільними університетськими клініками за кордоном. Створення при університетських клініках піклувальних рад (ще одна успішна на Заході модель) розширює можливості залучення позабюджетних коштів і спонсорської допомоги для модернізації та розвитку, забезпечуючи прозорість і контроль їх використання.

Насамкінець хочу повернутися до початкової тези. Шанс «маленьких українців» реалізувати своє право на достойну медичну допомогу, а українських лікарів - право на цивілізовані умови праці і гідне місце в суспільстві значною мірою залежить від нашої суспільної активності та громадянської позиції. Ми повинні ним скористатися.