Вистраждане материнство

Серед нас багато щасливиць, які легко виносили й народили здорових донечок і синочків. Але чимало й тих, кому доводиться пройти дуже довгий і важкий шлях до материнства.

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. О.Лук'янової Національної академії медичних наук України в народі називають не тільки ПАГом, а й колискою надії. Саме в його клініці змогли стати матерями тисячі жінок, яким у жіночих консультаціях ставили складні діагнози і радили облишити думки про вагітність і дитину.

"Щорічно ми приймаємо близько півтори тисячі пологів. Думаєте, це мало? До нас звертаються вагітні з різними ускладненнями, 70 відсотків пологів - важкі. Кожна пацієнтка потребує постійної уваги, потрібна індивідуальна тактика ведення і до, і після пологів, - пояснює директор ПАГ академік Національної АМН Юрій Антипкін. - До нас приїжджають жінки з усієї України, які роками торують шлях до своєї мети - стати мамою. Вони пройшли всі етапи - від своєї лікарні до обласної, і скрізь їм відмовили. Наша клініка - це їхня остання надія.

На репродуктивне здоров'я жінок в усьому світі впливає дуже багато факторів. А в Україні, крім усіх інших, є ще й чорнобильський. Після аварії на ЧАЕС побільшало захворювань щитоподібної залози, у тому числі онкологічних. Звертається до нас пацієнтка після операції на щитоподібній залозі, раніше вона отримувала відповідне лікування. Чи можна його продовжувати, коли настала вагітність? Як її вести? Чи можна годувати немовля материнським молоком, якщо мама лікується? Що буде в тому молоці, як на нього відреагує дитина? Ніхто не міг дати чітких відповідей. Не було такого досвіду в світі. Чорнобильська катастрофа змусила інакше дивитися на багато аспектів здоров'я, які стосуються, матері та дитини".

Щоб вирішувати всі ці проблеми, в інституті створили унікальне відділення - акушерської ендокринології - перше на пострадянському просторі. Вивчали іноземний досвід, проводили свої дослідження, ділилися напрацюваннями з колегами з обласних лікарень, перинатальних центрів. Медики стверджують, що в Україні кожна сьома молода пара має проблеми з дітородінням. Одна з головних причин - збої в ендокринній системі.

"Ми приймаємо жінок з ендокринними метаболічними порушеннями, з цукровим діабетом. Таких пацієнток ведуть три фахівці, які щодня їх оглядають і консультують, - це акушер-гінеколог, ендокринолог і кардіолог, - розповідає керівниця відділу акушерської ендокринології та патології розвитку плода професорка Тетяна Авраменко. - У нашому інституті розробили нову систему перинатальної охорони плода для пацієнток із цукровим діабетом. Дуже часто від них намагаються відмовитися - кудись направляють на консультації, призначають додаткові обстеження, ніхто не хоче братися за такі складні випадки. Буває, радять перервати вагітність, лякаючи всілякими ускладненнями. Найбільше жінки бояться, коли їм кажуть, що дитина обов'язково народиться з цукровим діабетом.

Тетяна Авраменко

Ми довели, що це не так. Усе залежить від стану здоров'я вагітної, в якій стадії компенсації її діабет, яку медичну допомогу вона отримує.

- Проблема дуже актуальна. Захворюваність на цукровий діабет у світі зростає небаченими раніше темпами.

- У нашій країні близько трьох із половиною мільйонів пацієнтів з цукровим діабетом плюс три мільйони неврахованих хворих, які не звертаються по медичну допомогу. У тому числі понад півтора мільйона жінок дітородного віку.

- Що робити, коли в лікарні таким жінкам радять - забудьте про вагітність, вам не можна?

- Вони мають право на материнство! Ми довели, що діти в таких жінок народжуються здоровими, вони не успадковують діабету першого типу.

Може бути успадкований діабет другого типу, але тільки в тому разі, якщо є родичі першої-другої лінії з діабетом другого типу. Жінок дітородного віку з діабетом другого типу не так і багато, бо хвороба, як правило, проявляється після 40 років, у більш зрілому віці.

- У чому складність для жінки з діабетом виносити і народити дитину?

- Діабет - це метаболічне захворювання, яке виникає при аутоімунних порушеннях. Причин багато - стрес, перенесені захворювання, нездоровий спосіб життя, на ожиріння припадає близько 12 відсотків випадків. Майбутній мамі треба про це знати.

Вагітність має три критичні періоди. Жінку обов'язково мають пролікувати в стаціонарі для корекції інсулінотерапії, вона повинна перебувати в стійкій компенсації.

При вагітності зростає навантаження на нирки, потрібно зробити все, щоб не розвинулася діабетична нефропатія. Страждають і судини. Якщо хворіє майбутня мама, то хворіє й плацента. Лікар зобов'язаний постійно стежити за станом вагітної, щоб не прогаяти момент, коли є загроза розвитку плацентарної дисфункції.

Якщо всі ці моменти враховуються і профілактуються, а ми таку систему розробили, то жінка виносить вагітність і народить здорову дитину.

Коли я починала займатися проблемами акушерської ендокринології, працювати з хворими на цукровий діабет, тоді в нашій країні материнська й дитяча смертність перевищувала всі світові показники. А зараз ми домоглися того, що в цій позиції Україна не має смертності вище загальнопопуляційного рівня, а в нашому інституті взагалі немає перинатальної смертності.

- Вагітній жінці дуже хочеться бути вдома, у колі сім'ї. І якщо вона почувається добре, то шукає причину, щоб відмовитися від госпіталізації.

- Важливо не те, що подобається чи не подобається вагітній, головне її завдання - народити здорову дитину. Заради цього й потрібно проходити обстеження, спостерігатися в стаціонарі. Якщо вчасно не звернути уваги на стан плаценти, у вагітної може розвинутися діабетична фетопатія - це одне з ускладнень, якими небезпечний діабет при вагітності. У такому випадку діти народжуються великі - чотири з половиною - п'ять кілограмів. Раніше такими захоплювалися - богатир народився! Але погано те, що при такому зрості й вазі у дитини недорозвинені внутрішні органи. Це небезпечний дисбаланс.

Ми робимо все, щоб запобігти такій ситуації. Раніше вагітних з цукровим діабетом вели до 39 тижнів, що могло обернутися порушенням функцій плаценти. Ми знайшли вихід з цієї ситуації - наші пацієнтки народжують до 38 тижнів.

- Тільки кесарів розтин ?

- Не обов'язково. Це ціла наука - підібрати алгоритм дій індивідуально для кожної пацієнтки з урахуванням усіх особливостей.

Більше десяти років я працювала над тим, щоб створити чітку методику - які жінки можуть іти на пологи, а хто не може. Якщо у вагітної ангіопатія - ураження судин ока, ніг, нирок, - тільки кесарів розтин. Ті, хто не має судинних уражень, при чіткій організації пологового процесу народжують самостійно.

- Яку роль відіграє вік при діабеті? Краще народити до
20 років чи відкласти на пізніше?

- Краще раніше. З усіх точок зору. Бо діабет дуже підступний. Буває, що й після 40 років жінки не мають пізніх судинних ускладнень, але трапляється, коли в 25 років перебіг діабету агресивний. У будь-якому разі потрібен індивідуальний підхід.

- Чи можна мамі з діабетом одразу ж годувати дитину своїм молоком? Навколо цього так багато різних думок і домислів.

- Грудне вигодовування - це найкраще, що може бути. Мами повинні годувати своїх діток і починати в перші години їхнього життя. І їй буде це корисно, і дитина почуватиметься чудово.

Я стажувалася в найкращих закордонних клініках, вивчала досвід наших колег у Канаді, Португалії, Італії та інших країнах. Акушерська ендокринологія поєднує багато різних спеціальностей, це дуже складний і дуже цікавий напрям у науці, у практичній медицині. Але це відносно молодий напрям, і далеко не на всі питання є готові відповіді. Я їх шукала під час стажування, запитувала в найкращих фахівців, спілкувалася з ученими. Однак багато питань так і залишалися без відповідей, тому нам довелося досліджувати, розробляти свої методики з урахуванням наших реалій.

Розроблений нами комплекс лікувальних, реабілітаційних, профілактичних методів дозволив знизити перинатальну смертність з 240 проміле до 40 по Україні, а в нашій клініці цей показник - 12. Ми не раз виступали з доповідями на цю тему на міжнародних конгресах, мали підтримку колег з різних країн, ведемо міжнародну школу із цього напряму".

Здоров'я майбутньої мами та дитини, звичайно ж, взаємозалежні. Після пологів іще рано ставити крапку - щасливе завершення історії настане тоді, коли мамі передадуть живу здорову дитину.

За даними ВООЗ, більш як три відсотки немовлят з'являються на світ з вадами розвитку, які називають вітальними. Якщо їм не нададуть хірургічної допомоги, починаючи з перших хвилин життя, ці малята так і не побачать мами.

У планетарному масштабі три відсотки - це всього лише статистика. І кількість здається не такою вже й великою. Але для сім'ї, яка чекає цього малюка, пов'язує з ним своє щастя, своє майбутнє, - це справжня трагедія.

"Дійсно, у масштабах усього світу цифра не настільки значна, як для нашої країни. Для України, де народжуваність знижується, кожне немовля - на вагу золота, - переконаний керівник відділення хірургії вроджених вад плода професор Олексій Слєпов. - Для нас середньостатистичні три відсотки - це понад 12 тисяч дітей із вродженими вадами. Населення невеликого містечка, такого, наприклад, як Яготин. І так щорічно.

Олексій Слєпов

Якщо цих діток не врятувати, втрати наростатимуть у геометричній прогресії. Найбільше уваги звертають на вади серця. Але є багато інших, що становлять загрозу життю немовляти. Це стосується легень, діафрагми, центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, доброякісних пухлин, які можуть локалізуватися будь-де.

- Що з ними робити в такому ніжному віці?

- Діагностувати і лікувати. Кожен випадок - унікальний, вимагає особливого підходу.

До нас направляють вагітних, у яких діагностували ваду розвитку плода, з усієї України. Їх обстежують, призначають лікування, поки вони готуються до пологів, ми готуємося прийняти немовля.

Був у нас унікальний випадок. Народилася дитина (за допомогою кесаревого розтину), у якої пухлина шиї більша за голову. Вона здавлювала життєво важливі органи, немовляті було важко дихати, хоча його підключили до апарата.

Щоб урятувати - потрібно терміново оперувати. Але як це зробити при таких величезних розмірах? Обсяг циркулюючої крові в немовляти всього 200-250 мілілітрів, половину її забирає пухлина. Якщо її вилучити, дитина помре на операційному столі.

Ми знайшли спосіб, як поступово зменшувати пухлину й підтримувати організм. Коли її розміри дійшли до тієї стадії, коли можна видалити без ризику для життя, зробили операцію.

- Випадок неординарний, протоколів лікування немає. Як же вам вдалося швидко знайти той метод, який допоміг урятувати життя маляти?

- Зараз дитина ходить до школи, здорова, активна, навіть не підозрює, через що довелося пройти і їй, і нам. Лікування справді було унікальним, це описано в науковій літературі, оформлено відповідний патент.

За багато років роботи в операційній доводилося зустрічатися з різними хворими. Немовлята - це особливі пацієнти, і кожен випадок вимагає особливого підходу.

Дуже складна патологія, яка зустрічається дедалі частіше, - гастрошизис, це вада розвитку діафрагми. Ідеш на операцію і не завжди знаєш, із чим тобі доведеться мати справу. Якщо в діафрагмі є отвір, усі органи черевної порожнини немовляти опиняються в грудній клітці. Під час операції опускаємо ці органи, робимо пластику діафрагми місцевими тканинами. А як бути, коли діафрагма відсутня повністю? Її взагалі немає. Як, із чого робити пластику? Нещодавно у нас був такий пацієнт. Зробили йому унікальну операцію - тотально замістили дефект діафрагми м'язами передньої черевної стінки. В Україні це було зроблено вперше.

- Пацієнт зовсім крихітний, як він може пережити таке складне хірургічне втручання?

- Коли стосується вад розвитку, операцію не можна відкладати, дуже часто лік іде навіть не на години, а на хвилини. Без операції в цього пацієнта не було жодного шансу на життя. Зараз йому вісім місяців, живий-здоровий, набирає вагу, батьки не натішаться.

Зі звичайними діагнозами до нас не привозять дітей, їх оперують і лікують у міських або обласних клініках. Наш інститут - високоспеціалізований медзаклад, де працюють дуже досвідчені лікарі різних спеціальностей, які ведуть і майбутню маму, і дитину.

Спільними зусиллями ми не тільки ставимо діагнози, а й приймаємо рішення щодо того, як проходитимуть пологи, де буде надана допомога немовляті - прямо в пологовому залі чи в операційній. Коли робиться кесарів розтин, ми забираємо дитину, поміщаємо в транспортний кювез, веземо її в дитячу операційну, і за кілька хвилин починається операція.

- Часто кажуть: операція потрібна, але це великий ризик, нехай дитина трохи підросте, приходьте через півроку. А у вашій клініці оперують у перші години життя. Чим це викликано?

- Тим, що вада розвитку, яка стосується діафрагми, не дає шансів вижити без операції. Уявіть собі, коли, грубо кажучи, є отвір у животі, і всі органи черевної порожнини плавають у плодовому міхурі. Як такій дитині жити після народження?

- А як їй жити, якщо в місті, а тим більше в райцентрі, немає таких лікарів і умов, як у клініці ПАГ?

- Тому такі діти концентруються в нашому інституті - тут є і фахівці, і методики, і обладнання. Якщо така дитина народжується там, де їй не можуть надати допомогу, - це трагедія. Тому що транспортувати таких дітей не можна - це смертельна небезпека. Їх потрібно везти в наш інститут іще до народження.

- Як змінилися вади розвитку за останні 10 чи 20 років? Їх побільшало чи, може, поменшало?

- Кількість вроджених вад розвитку, на жаль, збільшується. Це світова тенденція, і наша країна - не виняток.

За даними статистики, у світі за останнє десятиліття в чотири рази збільшилася кількість дітей, що народилися з гастрошизисом. Хоча до цього на першому місці були вади серця.

Раніше ми за рік оперували кількох таких пацієнтів, зараз їх у рази більше. Це дуже тривожна тенденція.

- Які обставини впливають на появу такої патології? Чи можна запобігти розвитку таких вад?

- Найчастіше гастрошизис плода діагностують у вагітних юного віку. Майже 50 відсотків цих жінок - віком до 18 років. Значно збільшують ризик розвитку такої патології тютюнокуріння, наркоманія, вживання алкоголю, а також неправильне харчування.

Коли говоримо про вроджені вади розвитку, на перший план виходять інфекційні захворювання - вірусні, торч-інфекції, які дуже впливають на здоров'я майбутньої дитини".

Професіоналізм лікарів, наукові розробки, комплексний підхід до маленьких пацієнтів - діагностика, спостереження, правильне ведення до і після народження, раннє хірургічне лікування дозволили в 6-8 разів зменшити смертність при важких вроджених вадах. Ці показники інституту - на рівні європейських.

Наука останнім часом у нас так фінансується, що не можна це назвати навіть "за залишковим принципом". Здається, їй просто кидають крихти з панського столу - те, що випадково розсипали з бюджету. Завжди є статті видатків мегаважливі порівняно з наукою взагалі і з медичною наукою зокрема.

Але при цьому будь-який чиновник звинувачує наших учених у тому, що вони рідко друкуються в наукових журналах, їх мало цитують і знають у світі.

"Потрібно враховувати результати роботи і те, в яких умовах цього досягли, - вважає Юрій Антипкін. - Щоб судити про наш інститут, можна подивитися останні дані щодо Індексу Гірша, які датовані березнем нинішнього року. У списку шість інститутів академії меднаук, ПАГ там посідає третю позицію.

- В інституті багато років проводяться наукові дослідження, роблять унікальні операції. Здоров'я матері та дитини - тема актуальна для всього світу. Чому не можна підготувати публікації, які будуть цікаві не тільки в Україні, а й за кордоном?

- Ми багато років співпрацюємо з ученими Японії, Швейцарії та інших держав, наші розробки викликають великий інтерес. 18 років тому ВООЗ запропонувала всім країнам долучитися до унікального проекту - вивчити, дослідити велику когорту жінок і дітей з різних регіонів.

Ми взяли вісім тисяч жінок з різних областей України й усі ці роки досліджували їхнє здоров'я, умови проживання, сім'ю, соціальні, побутові, екологічні та інші чинники. Найголовніше - відслідковували вагітність, пологи, здоров'я матері та дитини доти, доки вона стала дорослою - від 0 до 18 років.

Багато країн - як європейські, так і пострадянські, зійшли з дистанції. А ми дійшли до фіналу, провели унікальні широкомасштабні дослідження. Вони отримали високу оцінку на міжнародних форумах, де обговорювалася ця програма.

Результати досліджень дозволять знайти багато важливої інформації, що стосується здоров'я матері та дитини. Потрібно опрацювати всі матеріали, але це завдання непросте, адже на кожну сім'ю зібрано понад 100 сторінок опитувань і спостережень".

У нашій країні народжуваність майже вдвічі менша, ніж смертність. За такої демографічної ситуації результати досліджень, проведених інститутом, важливі не тільки для науки, а й для держави.Опрацювати всі дані, розкласти по поличках, провести науковий аналіз, обговорити все це з провідними спеціалістами, які займаються проблемами матері та дитини, підготувати рекомендації для практичної медицини - інститут має зробити ще дуже багато. Гальмує процес, як ви розумієте, фінансування науки, яке кілька років поспіль змушувало наукових співробітників працювати на чверть або на півставки.

Інститут не раз надавав матеріали про широкомасштабні дослідження, просив урахувати цю програму при плануванні бюджету. Щоразу чиновники схвально кивали головами, хвалили за виконану роботу.

І радили активніше шукати спонсорів, адже здоров'я матері та дитини - діло святе.