В Одесі гроші ходять за пацієнтами

Коли до Одеси прибула численна делегація чиновників департаменту охорони здоров'я КМДА та керівників столичного Національного медичного університету, колеги їх зустріли дуже приязно. Поки начальство водило гостей поверхами університетської клініки, медперсонал чисто по-одеському коментував візит киян: "А де ж їм іще вчитися? Одеса таки - університетське місто! 10 років розвивається університетська клініка, яка незабаром стане центром науково-медичного кластера. Нарешті й у столиці дізнаються, як потрібно навчати лікарів і лікувати хворих".

Щодо медицини то й Київ, ніби, не село - є медуніверситет і коледжі, величезна кількість лікарень, пологових будинків, диспансерів і т.п. Але останнім часом важко знайти переконливі факти, що свідчать про розвиток системи, поліпшення якості та доступності медичної допомоги для киян. За словами лікарів, які працюють у стаціонарах і травмпунктах, для хворих там немає нічого безплатного - навіть зеленки. Аналогічна ситуація і в амбулаторіях сімейної медицини - їх обіцяли, але так і не забезпечили ні апаратурою для діагностики, ні ліками для надання першої допомоги.

На охорону здоров'я столиці виділяється понад 2 млрд грн, але вони не доходять до пацієнтів. Керівництво міста, як і міністр охорони здоров'я, стверджує, що левова частка коштів - понад 80% - іде на оплату комунальних послуг та утримання приміщень, решта - на зарплату медперсоналу. А що для хворих? Програма "Здоров'я" - всього лише декорація, за якою нічого немає. За словами чиновників, на її реалізацію потрібні сотні мільйонів, а з порожньої скарбниці не вдається нашкрябати й половини. Для провінції, може, й це гроші, а для столиці - копійки.

У "провінційній" Одесі, як і по всій країні, на охорону здоров'я одного жителя припадає 750 грн на рік. Після фінансування обов'язкових статей витрат на програму "Здоров'я" залишиться майже 78 млн грн. Негусто як для міста-мільйонника? "Це як подивитися!" - кажуть в Одесі.

"Програма "Здоров'я" націлена на вирішення стратегічних завдань - це стосується тривалості життя, рівнів захворюваності, інвалідності, а також материнства й дитинства, - пояснює директор департаменту охорони здоров'я Одеської міськради доктор медичних наук Ігор Шпак. - Почали з первинної ланки. У сімейні амбулаторії закупили електрокардіографи, які мають у своїй конструкції GPS датчики, щоб електрокардіограма відразу ж передавалася до комп'ютерного центру відділення кардіохірургії на розшифровку. Такі самі електрокардіографи мають і бригади швидкої допомоги.

Щойно виявляють інфаркт, машина швидкої допомоги доставляє хворого в кардіохірургію, де проводять додаткові обстеження, коронарографію, за необхідності - стентування. За рахунок держбюджету. На коронарографію і стентування потрібно від 40 до 60 тис. грн. Тільки за місяць було госпіталізовано 70 хворих з інфарктами, 60 з них поставили стенти.

- Вам вдалося поламати стару схему, коли "швидка допомога" везла хворого до чергової лікарні, а не профільної?

- Кажучи медичним сленгом, "швидка допомога", як правило, передавала хворих "капаючим" лікарям. Навіть якщо когось привезли з інфарктом - ставили крапельницю і "вели спостереження", втрачаючи дорогоцінний час.

Важливо, щоб виконувався стандарт надання допомоги при інфаркті, який включає проведення коронарографії. Маршрут пацієнта відпрацьовано, але одна ланка ще залишається незакритою - після стентування необхідні дорогі медпрепарати.

Нещодавно в одній з лікарень побував заступник міністра охорони здоров'я, який спілкувався з пацієнтами, що перенесли інфаркт. На його запитання "Як справи?" хворий відповів теж запитанням: "Спасибі лікарям, урятували, але як мені далі жити? Мінімум півроку потрібно приймати ліки, а моя сім'я грошей на них не має".

Ми будемо домагатися, щоб з бюджету виділили необхідні кошти на ліки для містян, яким поставили стенти.

- Оперативні звіти служби швидкої допомоги свідчать, що інсультів трапляється удвічі-втричі більше, ніж інфарктів.

- Коли "швидка" привозить хворого з підозрою на інсульт, відповідно до стандартів лікування необхідно провести діагностику на КТ або МРТ. Без цього лікувати неможливо, але в комунальних медзакладах немає ні КТ, ні МРТ. Жодного! Зате вони є в багатьох приватних медцентрах. Ми сіли за розрахунки. Діагностики потребують і дорослі, і діти. Спочатку до програми "Здоров'я" включили закупівлю послуг із діагностики на МРТ і КТ для хворих з інсультами, яких приймаємо по "швидкій допомозі". Потім до цього списку додали хворих із черепно-мозковими травмами, судомними синдромами, менінгітами та важкими пневмоніями.

- Це стосується тільки екстреної допомоги?

- Так, коли потрібно встигнути врятувати хворого за кілька годин, які називають золотими. Передбачено два обстеження - для діагностики при госпіталізації і в динаміці. У програму закладено невеликі кошти - 3 тис. грн на кожного пацієнта з інсультом, але в екстрених ситуаціях, погодьтеся, це має величезне значення.

- Як розраховували необхідну кількість досліджень на КТ і МРТ? Виходили з наявних коштів чи орієнтувалися на статистику "швидкої допомоги"?

- У середньому щорічно фіксується близько 2 500 інсультів, що ми й урахували при плануванні.

На диспансерному обліку перебувають діти з нейроінфекцією, ДЦП і т.п. Для них теж купили таку послугу. Діагностику проводитимуть на новітніх МРТ або КТ, причому обов'язково в супроводі дитячого анестезіолога.

Мені здається, сьогодні купувати послуги - набагато прогресивніше, ніж витрачати бюджетні кошти на обладнання. Комп'ютерний томограф хорошої якості коштує від 600 тис. дол. плюс підготовка приміщення, техобслуговування, профілактика, заміна блока, що обходиться в 2,5 млн грн. А для міста потрібно щонайменше вісім КТ і чотири МРТ. Це непідйомна сума для бюджету.

Пацієнти мають гостру потребу в такій діагностиці, тому її включили до програми "Здоров'я". Якщо хворі нарікатимуть - змінимо клініку, купуватимемо ці послуги в її конкурентів та ще й ціну зіб'ємо.

В Україні, здається, ніхто ще не купував таких послуг, ми перші ризикнули. Проаналізуємо плюси і мінуси, щоб не повторити помилок при підготовці програми на 2016-й".

Ми вже 10 років чуємо обіцянки, що гроші ходитимуть за пацієнтами. Про це казали всі міністри - від Поліщука до Квіташвілі. Але ніхто так і не зміг не те що реалізувати цей план, а бодай пояснити механізм, як це відбуватиметься. Якщо одеситам вдасться виконати те, що закладено у програму "Здоров'я", ми нарешті дізнаємося, що виграли або втратили пацієнти, коли слідом за ними почали ходити бюджетні кошти.

Дуже хочеться, щоб київські начальники, які вивчали досвід Одеси, не тільки поставили галочку у звіті, а й узялися його впроваджувати. Адже програма "10 кроків реформування медицини", презентована ще на початку ц.р., тупцює на місці, не зробивши жодного кроку в напрямку до якісної і доступної медичної допомоги для киян.

Невгамовні одесити не забувають про свою програму "Здоров'я" і після її затвердження - постійно розширюють її рамки, домагаючись підтримки міськради.

"В Одесі на першому місці серед онкологічних захворювань - рак шкіри. Ми закупили сімейним лікарям дерматоскопи, у кожній амбулаторії є по два-три апарати, що дає змогу зробити масовий скринінг, - розповідає І.Шпак. - Це надзвичайно важливо, бо рак шкіри виліковується майже в 100% випадків, якщо його вчасно виявили і розпочали лікування.

Додатково виділили кошти з бюджету на профілактику онкологічних захворювань - жінки зможуть пройти діагностику на мамографі, а чоловіки - обстеження на онкомаркери. Усе це - за рахунок програми "Здоров'я".

Ми розпочинаємо пілотний проект по восьми захворюваннях, які входять до рейтингового показника. Це апендицит, холецистит, кровотечі, панкреатит і т.д. За розрахунками обласного управління охорони здоров'я, щоб закрити лікування "ургентної вісімки", потрібно 12 млн грн.

Ми проаналізували показники по місту. Собівартість лікування захворювання з "вісімки" у наших закладах становить близько 24 тис. грн. Виходить, якщо пацієнта з гострим апендицитом оперуватимуть і лікуватимуть у муніципальній лікарні, бюджету це обійдеться у більш ніж 1 тис. дол. "Подяка", зрозуміло, сюди не входить. У приватних клініках розхвилювалися, коли почули порядок цифр, тому що в них це коштує від 600 до 800 дол. До того ж пацієнт на третій день буде вдома, а в нас перебування на ліжку - від 7 до 12 днів. Випишуть раніше - не виконають плану по ліжко-днях.

- І який вихід? Скасувати план ліжко-днів, щоб знизити собівартість? Чи заради економії бюджетних коштів закрити стаціонари і направити всіх до приватних клінік? Адже пацієнтові однаково, де платити.

- Зате нам не однаково. З бюджету витрачаються великі кошти на утримання лікарень, але якість медичної допомоги не поліпшується. Пропонуємо компроміс - ми рахуємо, скільки і яких медпослуг по "вісімці" потрібно місту, клініки визначаються зі своїми цінами, і оголошуємо тендери. Послуги купуватимемо там, де краще співвідношення ціна-якість.

- Сміливо! Але через обмежений бюджет завжди вибирають те, що дешевше, навіть якщо це на шкоду якості. Коли замість оригінального препарату закуповують генерики - це зрозуміло, а як бути з операціями, реанімацією і т.п.?

- Мінімальна ціна зовсім не означає зведення до мінімуму медичної допомоги. Якість медичних послуг прив'язана до стандартів лікування: наприклад, якщо за стандартом потрібна лапароскопія - вона має бути.

- А не вийде так, що ці тендери розорять муніципальні медзаклади? Станеться те, чого всі бояться, - лікарні доведуть до банкрутства і майже задарма віддадуть своїм людям. Приватні клініки можуть на якомусь етапі знизити ціни, щоб виграти тендер і залучити клієнтуру. А що робити головному лікареві, в якого вартість операції 24 тис. грн, бо до неї входить і утримання приміщень, і зайві ліжко-дні тощо?

- Думати. І відповідати на виклики часу. В одній з наших лікарень є три гінекологічні відділення, де працюють 32 акушери-гінекологи. На два відділення - 120 ліжок і 300 операцій на рік. А в малоінвазивному відділенні, де лише п'ять ліжок, роблять 250 лапароскопічних операцій. Хворі там перебувають у середньому три дні, а в інших відділеннях - 12.

- Наочний приклад. Чому ж не скорочуєте ліжок, зайвих лікарів, які оперують раз на тиждень?

- Все має відбуватися еволюційно, не можна виганяти людей тільки тому, що хтось так вирішив. Коли спорожніють такі відділення, лікарі зрозуміють, що потрібно перекваліфіковуватися, навчатися чогось нового. У нашому бюджеті закладено кошти на перенавчання лікарів. Місту катастрофічно бракує дитячих анестезіологів. В одній з лікарень для дорослих анестезіологів більше, ніж потрібно, ми їм пропонували перекваліфікуватися на дитячих, перейти на нову роботу. Але вони поки що мовчать - не дозріли.

- Скільки грошей не шкода міському бюджету на охорону здоров'я?

- На програму "Здоров'я 2012-2014" було виділено 78 млн грн на три роки. У 2015-му - 73 млн грн на півроку.

Нинішнього року змінилася система фінансування в державі, і, здається, на краще. Раніше субвенція проходила через обласний бюджет, місту виділяли за залишковим принципом. Цільова субвенція з держбюджету йде з розрахунку на душу населення, грошей побільшало, ми чітко знаємо, скільки отримаємо, і відповідно розширюємо програму "Здоров'я", будуємо плани на майбутнє".

Ви, напевно, теж помітили, що в нас завжди озвучують загальну суму, виділену на охорону здоров'я країни, області чи міста. Запитання на болючу тему - чому хворий за все має платити? - розбиваються об залізобетонний аргумент чиновників: усі ці кошти йдуть на зарплату й утримання приміщень, ледь не свої начальство докладає. Та якщо розкласти все по поличках, стає ясно, що на лікування хворих виділяються зовсім не копійки, а мільйони гривень. І тоді логічно запитати, як їх витратили.

- Трохи проїли, решту - на лікування, жартують в Одесі. Рік тому було організовано харчування у трьох пологових будинках і чотирьох міськлікарнях, де харчоблоки були закриті років
20 тому. У Києві їх теж масово закривали при співаючому мері, і відтоді до цього питання не поверталися. І дуже шкода. Харчування для хворих і породілей відіграє величезну роль, але далеко не кожна родина має можливість щодня доставляти в палату гарячу їжу своїм рідним.

В Одесі виділяють 75 грн на день на триразове харчування у пологових будинках і 65 - у багатопрофільній лікарні. Харчоблоки відновити неможливо, провели тендер. Тепер дві фірми стараються, щоб пацієнти не були голодні. Встановили обладнання для розігріву чи охолодження їжі і щодня поставляють готові перші й другі страви, салати, молочні продукти й напої. СЕС пильнує. Кажуть, таке харчування добре було б організувати у шкільних і дошкільних закладах.

Одесити не бояться експериментувати. Хоча дуже ризикують. Закуповувати медичні послуги у приватних клінік не кожен зважиться. Хто перевірить, скільки хворих насправді обстежилося на МРТ чи КТ? Ґешефт на мертвих душах у нас уміють робити ще з гоголівських часів. У міському управлінні охорони здоров'я сподіваються на зворотний зв'язок з пацієнтами - нехай повідомляють про порушення, будемо реагувати.

Держава вживала деяких заходів для профілактики серцево-судинних захворювань - запустила проект реімбурсації коштів для лікування гіпертонії, але потім покинула. У столиці теж про нього забули. В Одесі ж планують відшкодовувати 50% вартості ліків проти гіпертонії пенсіонерам, цей пункт уже включили до програми "Здоров'я" на наступний рік. Чимало новацій торкнеться дітей, збільшиться фінансування програми материнство-дитинство.

У ЗМІ потрапила інформація, що реформувати охорону здоров'я Одещини буде пацієнтська організація. Та сама, яка починала це робити разом із МОЗом, доки не "побила горщики" з міністром. У самій же Одесі всіляко відхрещуються від такої ідеї, акцентуючи увагу на тому, що місто та область - це дві великі різниці. Особливо в Одесі.