Українська медицина: відновлювати чи створювати? Інтерв’ю із співзасновником Українського центру охорони здоров’я Павлом Ковтонюком

Один з найбільших страхів для багатьох активних українських громадян зараз те, що коли війна скінчиться, незважаючи на страшні жертви, принесені країною, ми всі поступово повернемось у 23 лютого 2022 року. Просто відбудуємо зруйноване і залишимо недоторканною стару систему. З її популізмом, неспроможністю, корупцією та кумівством, з лояльними замість фахівців на ключових посадах. Як цього не допустити? Як не втратити вікно можливостей для змін? Це хвилює фахівців у всіх сферах життєдіяльності країни.

Про те, що потрібно робити у повоєнний час, щоб замість простої відбудови українських медичних закладів, які зараз руйнує Росія, побудувати нову ефективну систему охорони здоров’я ZN.UA розмовляло із співзасновником Українського центру охорони здоров’я (UHC) Павлом Ковтонюком.

Український центр охорони здоров'я - UHC/facebook

— Павле Анатолійовичу, чим зараз займається UHC?

— З початку повномасштабної війни — документуванням атак на лікарні. Це виросло у великий серйозний проєкт, і ми почали просувати інтереси України на дипломатичному фронті. В галузі охорони здоров’я їх представляє Всесвітня організація охорони здоров’я і професійні об’єднання. Ми тиснемо на те, щоб Росія отримувала санкції. Взагалі, мені здається, треба переглядати логіку роботи ВООЗ, яка сильно застаріла і не відповідає сучасним викликам.

Крім того, ми починаємо думати й ініціювати заходи з післявоєнного розвитку системи охорони здоров’я. Це називають відбудовою. Але в нас є інші плани, а не відбудова того, що застаріло.

— Скільки медзакладів постраждало на сьогодні в результаті війни?

— Ми насправді фіксуємо не стільки руйнування (цим із метою компенсації займається Міністерство охорони здоров’я), скільки атаки на лікарні. Ми це робимо для того, щоб, по-перше, допомогти притягнути до відповідальності у міжнародних судах Росію і конкретних людей у російському війську. По-друге, аби допомогти світові боротися з новим загрозливим явищем. На прикладі України ми хочемо показати, що Росія цілеспрямовано і систематично використовує питання здоров’я як інструмент війни. І атаки на українські лікарні — не випадковість, що супроводжує війну. Ми хочемо формувати з цього приводу суспільну думку, передусім міжнародну. В ідеалі ми також хотіли б, щоб міжнародні організації змінили свої політики і механізми реагування на такі випадки. Щоб якщо не попередити, то принаймні стримати майбутніх агресорів від подібної поведінки.

— Чи є все-таки якісь цифри щодо руйнувань?

— Станом на 28 травня ми зафіксували 167 медичних закладів, які зазнали атак. Також відбулося 33 напади на медичних працівників і «швидкі». Загинуло 18 медиків, поранено 43 медпрацівники.

— Тобто ви хочете говорити про те, що Росія вдається, скажімо так, до медичного геноциду?

— До терору. Росія чинить психологічний тиск на населення, центральну і місцеву владу шляхом терору в гуманітарній сфері. Коли цивільне життя і цивільний сектор стають об’єктами цілеспрямованих атак, це створює у людей відчуття небезпеки, спричиняє паніку, міграцію і, як напевне думає Росія, тисне на українську владу, змушує здатися.

На жаль, ця тактика має успіх. Бо кількість людей, які мігрували як усередині країни, так і за кордон, є рекордною. Ми хочемо, щоб про це знали і щоб такі дії було покарано. Не просто одноразово, а щоб з’явилися системні механізми, які запобігали б цьому в майбутньому.

— Наскільки можливо довести, що це саме цілеспрямовані удари по медзакладах, а не випадкові влучання?

— Є два види атак на медичні заклади. Таргетовані, тобто прицільні. І невибіркові, коли медичний заклад не є метою, але з різних видів зброї обстрілюється цивільна територія, на якій він розташований. Згідно з Женевською конвенцією 1949 року, і перший, і другий види є воєнним злочином. Воюючі сторони повинні уникати руйнування цивільної інфраструктури. А лікарні в згаданій конвенції зазначено окремо як спеціальний вид цивільної інфраструктури. Бо, по-перше, лікарня є об’єктом підвищеного гуманітарного значення. А по-друге, зупинити роботу лікарні під час війни неможливо, навіть якщо ведуться бойові дії.

Ми фіксуємо і таргетовані, і невибіркові атаки. Останніх більше. Найчастіше росіяни використовують тактику масованих, килимових обстрілів цивільної території, під які й потрапляє більшість лікарень.

Однак є й таргетовані. Нещодавно ми з командою їздили по всіх пригородах Києва, де велися бойові дії. У Макарові є приклади і невибіркової атаки, коли постраждав приватний заклад, там увесь центр зрівняний із землею — магазини, дитсадки тощо. І цілеспрямованої — Макарівський центр первинної допомоги. Там очевидно, що це зроблено навмисно, мінометом. Ми знайшли сліди чотирьох корекцій — чотири воронки в одному напрямку розташовані на відстані близько десяти метрів. Слід зауважити, що мінометний вогонь ведеться з невеликої відстані — 1–1,5 кілометра, у зоні візуального спостереження. Військовий дивиться на об’єкт у бінокль. Тобто росіяни чітко бачили, що це лікарня (до речі, нова, була збудована 2018 року), і корегували вогонь по ній, зруйнувавши повністю. Це приклад таргетованої атаки.

Це злочин. Так війна не ведеться. І таких прикладів дуже багато. Таргетованих — менше, бо в нас є ППО. Ми працюємо з колегами, які документували атаки Росії на медичні заклади в Сирії. Там лікарні обстрілювали просто з літаків, бо можливості збивати їх не було.

Getty Images

— Як, на вашу думку, на це мала б реагувати ВООЗ і як реагує?

— У ВООЗ є статут — конституція, який ратифікує кожна країна, що стає її членом. Там зазначено, що всі країни повинні докладати максимальних зусиль для досягнення найбільшого рівня здоров’я для своїх народів. Через міжнародну співпрацю між урядами.

ВООЗ — це організація для співпраці між урядами країн, що дуже важливо розуміти. Це не волонтерська організація. Наприклад, Червоний Хрест, який в Україні багато критикують, є організацією волонтерів, що допомагає людям у нужді, війні і стихійних лихах. Хоч нам це і не подобається, вони мають право бути аполітичними. Це окремі люди, які йдуть до людей.

ВООЗ — це об’єднання держав. Вона не може залишатися аполітичною. В нашому випадку Росія, будучи членом цієї організації, грубо порушила її статут і почала систематично знищувати систему охорони здоров’я в іншій країні. Мені здається, що на кричуще порушення статуту організація має жорстко реагувати.

Насправді, як виявилося, механізмів не так багато. ВООЗ очевидно не готувалася до таких випадків. Але все одно є стаття 7, де йдеться про можливість застосувати різні санкції у виняткових випадках, наприклад, позбавити певних привілеїв, а також права голосу. Як на мене, більш винятковий випадок важко собі уявити, і ВООЗ мала б негайно скликати позачергову Світову асамблею здоров’я — аналог Генасамблеї ООН, розглянути це питання і прийняти рішення, аби на ранніх етапах запобігти подальшому руйнуванню лікарень в Україні. ВООЗ цього не зробила. Вона дуже довго просто мовчала.

На самому початку випустила заяву про те, що глибоко стурбована ситуацією в Україні. Понад місяць ВООЗ говорила, що в «Україні — трагедія, криза», уникаючи називати це війною. Не вживала й слово «Росія». До речі, регіональний директор по Європі Ханс Клюге досі в своїх офіційних заявах жодного разу не сказав «Росія». Двічі ретвітив інших людей, які говорили «Росія», але сам жодного разу не згадав. Була 231 заява...

Гендиректор Тедрос Гебреісус сказав, що Росія повинна припинити війну, аж на 42-й день, після вже ста зруйнованих українських лікарень. Я запам’ятав цей день.

Про війну в Україні ВООЗ говорить дуже мало та обережно. Після приїзду в Україну, відвідання Бучі, Бородянки, Макарова — трошки більше. Але все одно не виглядає так, що для запровадження санкцій там є політична воля.

Хоча на позачерговому засіданні 10 травня на пропозицію 38 країн (у тому числі України) європейське регіональне бюро ухвалило резолюцію із засудженням війни і пропозицією регіональному директору розглянути можливість перенесення з Росії офісу з інфекційних хвороб (один із міждержавних офісів — привілей для країни) і не проводити там жодних заходів, пов’язаних із діяльністю ВООЗ. Але це ще тільки пропозиція регіональному директору вивчити питання.

Ми будемо це моніторити. Але є підозри, що регіональний директор не буде рішучим.

— Ви займаєтеся тільки моніторингом?

— Моніторинг не є самоціллю. Він потрібен, щоб розуміти ситуацію. Ми просуваємо ідею про те, що використання здоров’я в цілях війни заслуговує на набагато жорсткішу реакцію. І допомагаємо українському уряду працювати на дипломатичному фронті, зокрема в підготовці проєктів резолюцій і вимог. У тому числі для 75-ї Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я, яка нещодавно проходила.

88 країн підтримали резолюцію, яка покладає на РФ відповідальність за руйнування системи охорони здоров’я України та засуджує агресію Росії, що призвела до гуманітарної кризи. Але Росія й надалі має право голосу у ВООЗ, а міністри охорони здоров’я РФ і Білорусі залишаються на посадах.

При цьому проєкт резолюції має досить умовний характер. Документ потрібно реалізувати протягом семи місяців. Упродовж цього часу Росія може продовжувати безкарно знищувати українські лікарні.

Міжнародні інституції дуже інерційні. Це тривала боротьба.

— Вам не подобається слово «відновлення» в контексті стратегій щодо охорони здоров'я в Україні. Яке доцільніше, по-вашому?

— «Створення». Нам потрібно створити систему охорони здоров’я. Відновлювати те, що було до агресії, не варто. Ми ж намагалися його реформувати, бо нам не подобалося. Буде дуже неправильно і прикро, якщо Україна не скористається грошима і вікном можливостей. Точніше, скористається, аби просто відбудувати старе.

Ми вважаємо, що Україна повинна переосмислити свою медичну систему в світлі вступу до ЄС, забезпечення своєї безпеки, модернізації країни. З цієї війни ми маємо винести ряд уроків. Один із них — це те, що протистояти Росії у військовому відношенні Україна змогла, бо частина людей доклали зусиль до модернізації війська. Якби сьогодні ми мали те саме совкове військо, що й 2014-го, Росія дійсно була би в Києві за 72 години. З цього треба зробити висновок: модернізувати треба все.

— Лікарні були готові до війни?

— Не були. Так само, як і до ковіду. Точніше, якісь були, але в цілому систему лікарень не було осучаснено. І, як показав ковідний приклад, чимало закладів, що називалися лікарнями, надавати допомоги не могли, не мали кисню. Так само і тут. Лікарня заявляла, що лікує політравми, поранення й опіки. Людей привозили, а вона не може. Може інша. Тобто лікарні були готові так, як і все. Щось було, щось — ні.

Було і є дуже багато героїзму лікарів, медсестер, працівників «швидкої». Але цей героїзм часто мусив перекривати вади, які має система. Робити за систему її роботу. Так не повинно бути у майбутньому.

Та головне, ми маємо винести урок: ефективність і модернізація — це питання нашої національної безпеки. Тому нам потрібно не відбудовувати, а переосмислити. Намалювати собі, яку систему лікарень хочемо мати до 2040-го або 2050 року. А потім інвестувати гроші, які прийдуть у країну, в майбутнє, а не в минуле. Чому я говорю про 2040–2050-ті роки? Бо лікарня — це заклад, який має залишатися актуальним і морально не застарілим 20–30 років. І сьогодні, вкладаючи гроші в лікарню, ми маємо це розуміти.

Getty Images

І тоді запитання: чи це те, про що ми говоримо? Чи повинні ми просто відремонтувати лікарні, в яких через вибухи вибило вікна, і вважати це відновленням? Я вважаю, ні. Це треба зробити, бо надавати допомогу необхідно зараз, і в деяких місцях немає альтернативи. Але я не називаю це відновленням. Це швидкий ремонт. А треба говорити про нову медицину для країни, яка є членом ЄС.

Я про це поки що дуже мало чую. І мене це непокоїть.

— Давайте по черзі. Президент заявив, що треба думати про майбутнє. Почали створювати робочі групи. Вас за згодою включили в групу з охорони здоров’я. Минулого тижня відбулося її засідання онлайн. Який формат роботи був запропонований? Що ви побачили?

— Засідання проводив заступник міністра охорони здоров’я. Було 69 учасників. Заслухали доповіді заступника міністра, від ВООЗ. Потім запропонували впродовж тижня подати письмові пропозиції. Бо президент поставив завдання: через шість тижнів мати план відновлення по всій країні у всіх сферах.

Я готовий далі працювати на цьому майданчику. Але сумніваюся, що в такому форматі народяться якісь проривні ідеї.

— Чому? Через терміни? Через запропонований формат?

— Так, це не робиться за тиждень, і навіть за шість. Звісно, якщо ми ставимо собі за мету структурно реформувати країну. Відшкодувати збитки — так.

Я розумію: процес триватиме. На різних майданчиках все одно точитимуться дискусії на цю тему. Будуть різні пропозиції, вони конкуруватимуть між собою за те, щоб увійти до порядку денного. І реальний перебіг відновлення, думаю, матиме інший вигляд, ніж зараз.

— Що ми можемо зробити, щоб це не стало «потьомкінськими селами»? Щоб ми справді зрештою побудували щось нове й ефективне?

— Ми маємо бути суб’єктами і створити свою візію власного майбутнього. Це наша домашня робота. Жоден європейський експерт не скаже нам, чого ми хочемо. Ми мусимо проговорити це собі вголос — яку хочемо мати медицину, систему лікарень, де лікуватимемо своїх дітей і батьків. Тоді ми зрозуміємо, що це — наше бачення. А потім зрозуміємо, скільки це коштує, що треба зробити, аби це мати. Тоді почнеться серйозна розмова. Бо виявиться, що наші ресурси не збігаються з тим, що ми собі намріяли. Так почне народжуватися справжня стратегія. Коли ми будемо співміряти свої можливості з нашим баченням, візією.

Думаю, ніхто не стане заперечувати, що ми хочемо мати найкращі лікарні європейського зразка. Але коли ми почнемо рахувати й побачимо, що не можемо мати всі лікарні європейського зразка, нам доведеться обирати, які і скільки їх має бути, аби при цьому ще й фінансувати систему освіти. Доведеться визначати пріоритети. Які послуги ми зможемо оплатити в таких лікарнях. Чи всі люди матимуть туди доступ, чи треба буде чекати в черзі по півтора року. Це рівняння з багатьма змінними, яке належить вирішувати експертам. А уряду, політикам треба мати артикульовану візію. І тоді це буде серйозний процес із шансами на успіх.

В Україні є експерти, які змінювали систему, вчилися за кордоном і тут контактували з найкращими практиками. Цих людей слід залучити. До того ж сьогодні в Україну приїде будь-який іноземний експерт, зірка в будь-якій сфері. Бо Україна зараз — у центрі уваги світу. Треба думати амбітно. Великі часи потребують великих змін.

— Але ми бачимо, що потроху інтерес до України згасає. Світ звикає. Грошей і можливостей стане менше.

— Грошей не стане менше. Але уряди країн, котрі даватимуть нам гроші, будуть зацікавлені в тому, аби їхні інвестиції йшли не на «давайте просто все поремонтуємо», а на те, що робить країну сильнішою, сучаснішою і безпечнішою. Країну, яка потрібна цьому світові на кордоні з Росією. І нам в першу чергу.

Тому ці серйозні розмови чутимемо і звідти, звідки нам будуть надходити гроші. Але, щоб не опинитися знову в ситуації, коли Захід нам щось диктує, мусимо самі визначитися, чого ми хочемо. Тоді із Заходом ми зможемо говорити однією мовою та доводити свою точку зору.

Частина бачення на післявоєнний час — це радикальне осучаснення медичної освіти. Думаю, напрями, мають бути такі. По-перше — це, звісно, інфраструктура. Нею займатимуться всі. Насправді в цьому десь і лежить ключ до осучаснення медицини. У нас зараз сучасна система фінансування, яка й далі фінансує стару інфраструктуру. І ми не відчуваємо ефекту. Треба, щоб сучасна система фінансування — НСЗУ — фінансувала сучасну систему лікарень.

— Який принцип має бути закладений у сучасну інфраструктуру?

— Сучасний підхід до лікарняних мереж — це укрупнення. Країни Західної Європи приймають довгострокові стратегії, згідно з якими дуже зменшується кількість лікарень, але вони укрупнюються. Наприклад, Данія до 2050 року хоче мати дев’ять лікарень на країну, Британія — всього кілька десятків. По-перше, це економічно й і медично ефективно. Великі розгалужені лікарні дозволяють концентрувати велику кількість найкращого обладнання. Іде великий потік пацієнтів, в результаті чого зростає якість, тому що лікарі мають велику практику. Вони бачать дуже багато різних випадків, підвищують свою кваліфікацію. Це можливо завдяки тому, що більш розвинена логістика — дороги, автомобілі, набагато знизилася вартість перевезення. Сучасна система — це мала кількість лікарень, розгалужена система первинної допомоги і якісна логістика пацієнтів до медзакладів. Тобто дев’ять із десяти проблем вирішується локально у своїй первинці. На серйозні проблеми пацієнта доправляють до великої, добре обладнаної лікарні. Це дуже схематичні принципи побудови інфраструктури.

У нас же інфраструктура побудована за зворотним принципом. В СРСР не було первинної допомоги. Було дуже багато лікарень, навіть у крихітних райцентрах. А обладнання концентрувалося тільки у великих містах. Тобто більшість лікарень фактично була без обладнання. Тепер нам потрібно поставити цю систему з голови на ноги.

— Чи не породить зменшення кількості та укрупнення величезні черги на вирішення вже серйозних медичних проблем?

— Ні. Тому що черга виникає не в пропускній здатності лікарень, а в оплаті. Щоб усім вистачило грошей. Тому якщо людина хоче безплатно, то їй доводиться чекати в черзі. У більшості країн, де є черги, саме це становить проблему.

— Інфраструктура. Що далі?

— Правове поле роботи лікаря. Це його кар’єрна, фінансова й економічна свобода. Якої зараз немає. В закладу — є. Він автономний. Гендиректор лікарні може сам приймати управлінське рішення, може бути гнучким. Має контракт із НСЗУ і незалежний від МОЗ. Це є результати реформування у 2017–2020 роках.

Але на рівні лікаря свободи досі немає. Там усе й надалі регулюється застарілим радянським кодексом та старими колективними договорами, які лікаря, котрий хоче якоїсь гнучкості й свободи, просто стриножують. Для багатьох в Україні нічого не змінюється. Лікар має стати вільним економічним агентом. У нього має бути набагато більше свободи в кар’єрі, в заробітку, навчанні. І тут перед нами море роботи. Наприклад, впровадити нарешті індивідуальну ліцензію для лікарів, прозору систему безперервного навчання, публічний реєстр лікарів, де б відбивалися результати цього навчання.

Має бути страхування професійної відповідальності лікаря. Це зміни до трудового кодексу. Створення економічних форм роботи лікаря, які дозволять йому бути незалежним і працювати в багатьох місцях — як вільнонайманий або ФОП. Має бути конкуренція, ринок праці.

І по-третє — це освіта. Українців треба добре лікувати. У нас буде відплив лікарів, хоч як це прикро. Він уже є. Вже виїхало чимало фахівців, особливо медсестер. Хтось повернеться, хтось — ні. Але навіть цей відплив здасться нам просто розминкою перед хвилею, яка підніметься, коли Україна стане членом ЄС або принаймні наблизиться до членства. Країни, які вступали в ЄС, це вже проходили. Це означає, що нам доведеться звідкілясь поповнювати свій ресурс. До нас приїжджатимуть лікарі з інших країн. І Україні потрібно звикнутися з думкою, що неважливо, хто лікує українця — українець, індус, молдованин, казах чи білорус. Головне, щоб лікували добре. А для цього в нас має бути дуже крута, конкурентна система освіти. Щоб майбутній лікар приїхав сюди студентом, здобув тут освіту, яка не поступається освіті в Західній Європі, але набагато дешевша. І працював тут.

У нас велика країна, багато пацієнтів. Тут цікаво працювати. У нас є такі речі, як трансплантація, наприклад. І тоді лікарі тут залишатимуться. Так, як це зараз робить Польща з українцями, Німеччина — з поляками, Америка — з німцями. Суперконкурентна система освіти потребує радикальної реформи. Бо освіта в нас дуже ретроградна.

Ось такі три головні напрями.

— Ви згадали НСЗУ. Що з нею зараз відбувається?

— Деградація.

— Здається, вона стрімко пришвидшилася з війною.

— Так. Війна взагалі пришвидшує всі процеси — хороші й погані. В НСЗУ деградація почалася до війни. Зараз прискорилась. По-перше, НСЗУ не видно. Під час війни вона не була гравцем, суб’єктом. По-друге, все, що було здорове, звідти витісняється. Люди деморалізовані, готові йти і йдуть потроху. Організація перетворюється на дуже пасивну, залежну й інституційно дуже слабку. «Допомагають», звичайно, й рішення уряду. Наприклад, з приводу держслужбовців.

А без потужної НСЗУ в нас ніколи не буде сильної системи охорони здоров’я. Робімо висновки.

— Щодо держслужбовців. Чому ви думаєте, що це вплинуло? Це ж логічно, що держслужбовці мають бути в країні, а не перебувати за кордоном.

— Велика частина роботи може виконуватися дистанційно. І вони ж повертаються. Проте... це можна по-різному організувати. Так, держслужбовці мають нести службу, це додаткова відповідальність. Але я знаю міністерства, які подбали про своїх службовців. Зробили все, щоб вони могли повернутися. Могли відновити свою працездатність, залагодити питання з сім’ями. З житлом — для багатьох. Я знаю людей в НСЗУ, які з Ірпеня. Їм просто нікуди повертатись. Але це нікого не цікавить в НСЗУ. Там людей просто звільняють.

Тому норма про повернення держслужбовців в НСЗУ стала ще одним інструментом погіршення ситуації.

Я розраховую, що після 2022 року (сподіваюся, війна цього року закінчиться) в нас буде унікальне вікно можливостей для змін. Воно може бути просто неймовірним. Бо до нас ще й гроші прийдуть. У 2014-му в нас було вікно можливостей, але не було грошей. Тепер будуть і гроші, і підтримка. Звісно, потреба в нас передбачається така велика, що будь-які гроші здаватимуться недостатніми. Але вони будуть. І ми не повинні пропустити цей історичний час. Усі сучасні системи охорони здоров’я виникли після Другої світової війни. Відбувся величезний ривок. Систему, яку ми запровадили в Україні з НСЗУ, було створено в 1946 році, а її концепцію — написано в 1942-му, під час війни.

Війни дають поштовх до розвитку. І в нас цей унікальний момент буде. Дуже важливо його не змарнувати . Для цього знадобляться великі зусилля. До 24 лютого в Україні панував популізм, на посади призначали лояльних, а не професійних, руйнувалися інституції. Тепер це все якось закрила війна, але коли вона кінчиться, ми не маємо повернутись у 23 лютого. Це надзвичайно важливо для нас завтра. Всі, хто не воює, мусять думати, говорити і робити щось для цього.

Більше статей Алли Котляр читайте за посиланням.