Це солодке слово — МЕДстрахування

Висловлюючи свою готовність працювати в уряді Януковича, міністр охорони здоров’я Юрій Поляченко заявив, що охорона здоров’я має бути поза політикою. Безперечно, правильні слова. І ті, хто їх почув, правильно зрозуміли: лукавив Юрій Володимирович, ой як лукавив!.. Адже очевидно, що ця соціально найбільш чутлива, вразлива і значима галузь була і залишається дзвінкою розмінною монетою в руках політиків, причому різних мастей, незалежно від партійної приналежності та ідеологічних переконань.

Не встигли нові господарі владних кабінетів на печерських схилах розподілити крісла, портфелі, пільги тощо, як засипали термінами «соціальна справедливість», «соціальний захист», «державні гарантії», «доступна медична допомога». Звісно, для демонстрації турботи про народ більш благодатної сфери, ніж охорона здоров’я, і не знайти. Проте чим більше піаряться політики та високопосадовці від медицини, тим більше сумнівів у правдивості їхніх заяв і намірів. І, що особливо непокоїть — у якому напрямку розвиватиметься наша охорона здоров’я? Шляхом подальшої комерціалізації з усіма наслідками, що очевидні вже тепер, чи шляхом, який підказує найкращий європейський досвід?

Як відомо, за ініціативи президента було розроблено «Національний план дій в інтересах здоров’я народу України», так звану дорожню карту розвитку галузі (до 2010 року). Документ було схвалено на Всеукраїнській конференції медичних працівників у лютому цього року. Ним передбачено системну реформу, що включає комплекс заходів, одним з яких є впровадження обов’язкового соціального медичного страхування (ОСМС). «Одним з...», але не основним. Бо в основі своїй наша медицина залишається бюджетною, і, як запевняють фахівці, для того, щоб досягти якісних зрушень у медичному забезпеченні, необхідно змінити принципи організації та фінансування охорони здоров’я, тобто відмовитися від застарілої практики фінансування закладів охорони здоров’я, надати їм статус повноцінних суб’єктів господарської діяльності, змістити акценти у наданні медичної допомоги на первинну ланку і сімейного лікаря/лікаря загальної практики, що можна зробити в рамках існуючої (бюджетної) моделі фінансування. Однак сьогодні політиків від медицини та «соціально орієнтованих» депутатів насамперед цікавить ухвалення закону про медичне страхування.

У «ДТ» вже повідомлялося про подання до Верховної Ради законопроекту «Про фінансування охорони здоров’я і медичне страхування» (№2192 від 19.09.06 р.), ініційованого групою народних депутатів — Т.Бахтєєвою, С.Червонопиським, Л.Григорович та ін. Досить стисло ми представили читачам позицію учасників фахового обговорення «Яким має бути обов’язкове медичне страхування в Україні», що відбулося за ініціативи Школи охорони здоров’я НаУКМА, Академії української преси, Відкритого інституту громадського здоров’я. Це була відкрита дискусія, після якої її учасники відповіли на запитання журналістів. Інше обговорення зазначеного законопроекту, на яке, як стало відомо, запросили окремих представників Академії медичних наук, обласних управлінь охорони здоров’я, фармбізнесу та приватних страховиків, відбувалося недавно за зачиненими дверима. Виникає цілком логічне запитання: чому автори цього законопроекту та ті, хто його підтримує, не зацікавлені у широкій публічній дискусії? Чому виникло таке протистояння поглядів і позицій щодо моделі медичного страхування, а отже, майбутнього системи охорони здоров’я?

Відверто кажучи, у мене, як у платника податків і потенційного страхувальника, після ознайомлення з документом, який невдовзі має розглядатися в парламенті, чомусь виникла асоціація з… приватизаційною епопеєю. Отримавши сертифікат на «одну 50-мільйонну частку державного майна» (це тепер нас уже менше ніж 47 мільйонів), більшість наших співвітчизників щиро повірили, що держава, зважаючи на неповернуті вклади в ощадбанку, не дозволить іще раз ошукати своїх громадян і таки дасть можливість реалізувати задеклароване право на часточку створеного їхньою працею національного багатства. Що з того вийшло, ми знаємо. Чи не стане страховий поліс черговим фіговим листком?

Підстав для такого занепокоєння більш ніж достатньо.

У попередній публікації («Подайте багатому на страховку», «ДТ», №43, 2006 р.) уже йшлося про характерні риси цього законопроекту, на яких наголошували фахівці. Вони звернули увагу також на висновок Головного науково-експертного управління ВР України. Він досить критичний, якщо не сказати розгромний. (Тим більше несподіваним видається узагальнюючий висновок: «законопроект може бути прийнятий за основу за умови врахування зазначених зауважень».)

Насамперед експерти-юристи вказали на те, що в тексті запропонованого проекту закону «певною мірою передбачається перегляд і зміна вихідних засад здійснення права громадян на медичну допомогу, визначену на конституційному рівні». Так, пацієнт обмежується в правах на медичну допомогу, обсяги якої передбачені програмами:

— державного соціального медичного забезпечення за рахунок коштів консолідованого бюджету, що має забезпечити мінімально гарантований рівень медичного обслуговування у державних та комунальних закладах охорони здоров’я для всіх громадян на рівні ЖИТТЄЗАБЕЗПЕЧЕННЯ та обслуговування в повному обсязі для окремих категорій громадян (діти-сироти, військові строкової служби, засуджені та ін.);

— обов’язкового медичного страхування за рахунок обов’язкових внесків — програма медичної допомоги на рівні ЗДОРОВ’ЯЗБЕРЕЖЕННЯ, яку матимуть змогу отримати лише застраховані особи.

Отож чи можна говорити при цьому про рівноправність громадян та загальнодоступність медичної допомоги, як це визначено «Основами законодавства України про охорону здоров’я»? Мало того, відповідно до Європейської соціальної хартії (закон про її ратифікацію, з пропозиціями президента, має розглянути Верховна Рада) держави повинні «усунути, в міру можливості, недоліки в системі охорони здоров’я» та «запобігати, в міру можливості, епідемічним, ендемічним та іншим захворюванням». Комітет незалежних експертів Ради Європи вважає, що держава виконує це зобов’язання, якщо її система охорони здоров’я здатна забезпечити належний рівень медичної допомоги для всього населення.

Не дивно, якщо в читача виникне запитання: що таке «життєзабезпечуючий рівень» та «здоров’язберігаючий рівень»? Досі мати справу з такими поняттями не доводилося. Не могли пояснити їхню суть і медики та фахівці з організації охорони здоров’я.

— Який зміст вкладено в ці терміни? — запитала я в одного з розробників законопроекту, завідувача відділу секретаріату комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України Олега Виноградова.

— Це юридичні, а не медичні терміни, — розтлумачив Олег Всеволодович. — Наповнити їх конкретним змістом, визначити перелік послуг, що включатиме кожен з цих рівнів, має Кабмін. Не напишеш же в законі ургентна допомога, допомога при пологах, при опіках, швидка допомога, тобто все те, що необхідно, щоб забезпечити життя.

— Дехто іронізує, і, здається, небезпідставно, що «життєзабезпечення» — це медична допомога на рівні «пацієнт скоріше живий...», а «здоров’язбереження» — тільки для «білих»?

— Ви неправильно розумієте. Якщо ситуація загрожує життю — наприклад, гострий апендицит — хворому буде надано всю необхідну в такому випадку допомогу. Інша річ, якщо приймає лікар сімейної медицини або якийсь «вузький» спеціаліст. До нього ж не везуть вмираючого пацієнта, якому треба рятувати життя. Отже, праця такого лікаря може оплачуватися за страховою схемою.

— На відміну від моделі соціального обов’язкового медичного страхування (ОМС) законопроект №2192 базується на концепції цивільно-правового ОМС. У чому її суть?

— Відповідно до Закону України «Про страхування» страхові організації діють на цивільно-правових засадах. За системи цивільно-правових відносин правила встановлюються суб’єктами страхування. Приміром, ви, як страхувальник, укладаєте угоду з страховою компанією, а потім ця страхова компанія домовляється з лікувальним закладом про обсяг медичних послуг. За системи ОСМС таких відносин немає. Максимум, що робитиме фонд ОСМС, так це дофінансовуватиме лікарні. Але це не змінить практики оплати праці лікарів. (Згідно з проектом закону за рахунок страхових коштів «за надання додаткових медичних послуг (робіт) застосовуються додаткові форми виплат — гонорари. — Л. С.) Система цивільно-правових відносин дозволяє добитися справедливості, подавши позов до суду на конкретного відповідача чи звернувшися в інші контролюючі інстанції. Ця система є невіддільною частиною ринкових відносин, і медична галузь не може існувати поза ринком. (Про те, як у нас можна добитися справедливості в суді та як захищаються права пацієнтів, загальновідомо, про такі випадки не раз писав і наш тижневик. — Л. С.)

Експерти-юристи звернули увагу на те, що розробники законопроекту зробили спробу поєднати позитивні моменти цивільно-правового та соціального страхування, що «не має аналогів у світовій практиці». На сторожі інтересів страхувальників має стати Державна медична страхова організація, «єдиним власником якої є держава» і яка «здійснює обов’язкове медичне страхування і несе відповідальність за надання медичної допомоги застрахованим у неї особам». А через три роки у «гру» вступлять комерційні страховики, які, за ідеєю, мають стати тим «ефективним посередником на ринку медичних послуг», якого нам тепер бракує.

З такою концепцією категорично не згодні фахівці з організації охорони здоров’я.

«Цей законопроект є соціально несправедливим, хоча пояснювальна записка до нього рясніє словами про соціальність, справедливість, рівність. Ця підміна понять наштовхує на думку про зацікавленість певних лобістів саме в такому розвитку подій, який передбачений цим законопроектом, або ж просто є наслідком необізнаності чи фахової непідготовленості багатьох народних обранців та їхніх помічників», — вважає Олег Петренко, виконавчий директор Школи охорони здоров’я НаУКМА, магістр менеджменту організацій охорони здоров’я.

Модель ОМС, яка пропонується цим законопроектом, а саме: цивільно-правового ОМС із залученням до медичного страхування приватних конкуруючих комерційних страховиків у такому вигляді не застосовується в жодній країні Євросоюзу і лише певною мірою реалізована у Швейцарії. В Україні, де понад 70% громадян є бідними, а 43,8% (відповідно до соцопитувань) вказують на неможливість отримати необхідну медичну допомогу, не можна проводити експерименти в такій делікатній сфері, як медичне обслуговування населення.

Усі країни — члени ЄС, обираючи модель фінансування охорони здоров’я, зупиняються або на бюджетній системі (універсальні за якістю і доступністю для всього населення медичні послуги фінансуються за рахунок податків), або системі обов’язкового соціального медичного страхування, що базується на принципах соціальної справедливості, солідарності та рівності, коли право на отримання медичної допомоги не залежить від платоспроможності пацієнта, а страхові внески пропорційні рівню доходу.

Звісно, жодна з розвинених країн не може фінансувати систему охорони здоров’я тільки з одного джерела, тому більшість систем використовують у різній пропорції всі відомі джерела: загальні податкові надходження (бюджет), кошти ОСМС, кошти добровільного медичного страхування і прямі платежі населення. Але в європейських країнах із перших двох джерел фінансується не менше ніж 75% усіх видатків на охорону здоров’я, добровільне медичне страхування і прямі платежі населення становлять лише невелику частку. Чому так? Бо спосіб фінансування має захищати найбідніші верстви населення від катастрофічних витрат, пов’язаних із хворобою, що для України, очевидно, є проблемою номер один.

Запропонований законопроект ніяк не посприяє вирішенню цієї проблеми, навпаки, призведе до послаблення соціального захисту бідних, хронічно хворих і старих. Водночас сприятиме поліпшенню умов вибору медичного обслуговування для заможної частини населення та прямому (обов’язковість цивільно-правового страхування) і непрямому (податкові субсидії) перетіканню суспільних коштів у приватний комерційний сектор. Звичайно, він може забезпечити належний рівень обслуговування для заможних громадян, прибутки страховикам і достатні гонорари окремим постачальникам медичних послуг. Тому-то приватні страхові компанії і керівники великих медичних закладів та лікарі-спеціалісти схильні підтримати такі нововведення.

— Як підкреслила в своєму виступі на громадському обговоренні законопроекту в
НаУКМА професор В. Лехан, «соціальне медичне страхування завжди обов’язкове, проте обов’язкове медичне страхування не завжди соціальне». У чому ж принципова різниця між цивільно-правовим ОМС і ОСМС?

— Спрощено ця різниця й полягає саме в соціальності, тобто справедливій схемі об’єднання та перерозподілу коштів (від багатих, здорових і молодих до бідних, хворих та старих) і ризиків (захворіти). Так-от, соціальне медичне страхування забезпечує загальнообов’язковий збір коштів пропорційно доходу громадян, їх об’єднання у загальнодержавний пул та подальший розподіл виключно за принципом необхідності отримати медичну допомогу, без зв’язку із спроможністю платити, з пакетом послуг, що надається гарантовано і в однаковому обсязі кожному застрахованому.

За всіма цими критеріями запропонований законопроект не витримує критики: внески фіксовані, тобто і бідний, і багатий платитимуть однаково, кошти розпорошуються в безліч пулів (залучення конкуруючих страховиків), медична допомога надається громадянам у вигляді кількох пакетів: комусь в обсязі державної програми медичного забезпечення, а комусь в обсязі програми ОМС, окремі положення якої визначаються виключно цивільно-правовим договором між застрахованим і страховиком.

Тепер на хвильку уявіть собі палату в хірургічному відділенні лікарні, де перебувають п’ять хворих з апендицитом, і медична допомога одному з них надається в обсязі державної програми медичного забезпечення, іншому — виключно на «життєзабезпечуючому» рівні (винахід цього законопроекту!), трьом іншим — різна за обсягом у межах їхніх страхових угод із трьома різними конкуруючими страховими компаніями. І якою буде поведінка лікаря-хірурга, який за перших двох хворих не матиме додаткового гонорару, а за трьох інших матиме?

На моє глибоке переконання, ухвалення законопроекту №2192 зможе тільки законсервувати і дещо легалізувати наявний стан справ в охороні здоров’я. Образно кажучи, «заасфальтує всі протоптані стежки», тобто узаконить неформальні гонорари і грошові потоки для незначної кількості медичних чиновників та лікарів-спеціалістів, залишивши за бортом як більшість простих лікарів (особливо первинної ланки), так і пацієнтів у цілому.

* * *

Є й інші перестороги фахівців щодо законопроекту. Зокрема, вони стосуються організаційно-фінансових засад запропонованої моделі страхування. Як показує світовий досвід роботи страхових компаній, приблизно 70% страхових платежів вони спрямовують на страхові виплати, а 30% чи щонайменше 25% — на так звані адміністративні видатки, формування резервів та прибуток, що розподіляється між засновниками та власниками компанії. Хіба в наших страховиків альтруїзму більше чи видумки менше?

До речі, як свідчать дані про діяльність страхових компаній в Україні у 2005 році, на здійснення страхових виплат витрачається 59% отриманих платежів.

«Автори цього законопроекту кажуть, що впровадження ринкових відносин у медицину дасть змогу поліпшити ситуацію, і впроваджувати ці відносини потрібно через приватні страхові компанії. Річ у тому, що впроваджувати конкуренцію в охорону здоров’я можна і без комерційних страховиків, — вважає Віктор Галайда, незалежний експерт. — Ніде в Європі, за окремими винятками, така модель не застосовується. Немає жодних переконливих доказів на користь того, що залучення до обов’язкового медичного страхування конкуруючих комерційних страховиків забезпечить кращу якість медичної допомоги та більшу ефективність використання громадських коштів, ніж це забезпечується в системах єдиного платника (страховика). Ми передбачаємо, що коефіцієнт медичних витрат (кошти, які страховики віддаватимуть) становитиме щонайбільше 75%, а 25% страховики забиратимуть собі.

Комерційні страховики вдаються до найхитріших способів, щоб залучити пацієнтів з меншим ризиком захворіти і уникнути укладення угод з тими, у кого такі ризики вищі (так звана селекція ризиків). Зокрема вони, скажімо, посилаються на те, що в них зараз немає такої програми, яка потрібна страхувальникові. Або, приміром, розташовують свої офіси у приміщеннях без ліфтів, і літня людина дістатися туди не може. Комерційні страховики широко застосовують маркетинг через Інтернет — зрозуміло, що широко користуються Інтернетом люди більш молоді, з кращими заробітками. Тобто страхові компанії відбирають собі клієнтів з меншими ризиками, залишаючи державі хворих, слабких, немічних.

Ще один ризик. За системи, коли є багато комерційних страховиків-конкурентів, неможливо проконтролювати загальний обсяг видатків. До чого це призводить? До того, що лікарняні заклади можуть опинитися перед фінансовою кризою. До того ж така система спонукає нестримне зростання видатків. Це, окрім усього, лягає тягарем на виробництво. Нині американські виробники автомобілів платять своїм робітникам за медичну страховку більше, ніж за метал, який витрачають на виробництво машин. Тому автомобільна промисловість переносить свої заводи за кордон. Свого часу Детройт був столицею автомобільної промисловості США, а тепер виробництво перемістилося до Канади. У цій країні добротна бюджетно-страхова медицина (бюджетна система, яка фактично виступає фондом обов’язкового медичного страхування). Спитаймо себе: чому Канада, дуже ліберальна країна, маючи під боком приклад США (клінічний рівень охорони здоров’я у цій країні загальновідомий), не поспішає його у себе впроваджувати?»

— У резолюції, ухваленій учасниками фахового обговорення «Яким має бути обов’язкове медичне страхування в Україні», ініціюється внесення змін до Закону України «Про страхування» з тим, аби вилучити медичне страхування з розряду обов’язкових видів страхування. Водночас, згідно з висновком експертів, законопроект 2192 належить доопрацювати...

«Пропозицію про нібито «доопрацювання» та виправлення депутатського законопроекту неможливо виконати у зв’язку з юридичною колізією, — вважає Олег Петренко. — Законопроект 2192 базується на Законі «Про страхування», дія якого, до речі, не поширюється на соціальне страхування, а ОСМС базується на «Основах законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування», які передбачають створення в Україні цілісної системи соціального захисту населення, включно із соціальним медичним страхуванням (відповідно до Європейського кодексу соціального забезпечення, 130-ї Конвенції міжнародної організації праці та Європейської соціальної хартії (переглянутої). Тому-то і викликала спротив з боку представників приватних страхових компаній ініціатива, зазначена в резолюції фахового обговорення, щодо вилучення медичного страхування з переліку обов’язкових видів недержавного страхування. Ми запропонували внести відповідні зміни до статті 7 Закону України «Про страхування», що унеможливить подальші спекуляції і появу подібних законів про медичне страхування на цивільно-правовій основі, які не мають нічого спільного з соціальною справедливістю. До того ж не відповідають навіть деяким вимогам СОТ, які значно обмежують перелік обов’язкових видів недержавного страхування, включно з медичним.

Таким чином, в України три шляхи. Якщо сповідувати європейські цінності соціальної справедливості та суспільної згуртованості, то, по-перше, впровадженню обов’язкового соціального медичного страхування з використанням моделі «єдиного» платника (швидший шлях) чи, по-друге, удосконаленню чинної бюджетної системи за рахунок реструктуризації мережі, автономізації постачальників медичних послуг (довший шлях) альтернативи немає. Третій шлях веде до остаточної комерціалізації медицини, обмеження доступу до медичного забезпечення бідних, малозабезпечених і хронічно хворих. Що ж до останнього варіанта, то є приклади, щоправда, не європейські, а південноамериканські — у Чилі та Аргентині понад половина населення не має можливості отримати необхідні медичні послуги або скористатися послугами приватних страховиків, проте клінічний рівень систем охорони здоров’я в цих країнах достатньо високий, як і рівень оплати праці лікарів. Питання лише в тому, чи це наш свідомий шлях?»

* * *

Немає сумніву, що за законопроектом 2192 стоїть потужне лобі, здатне протаранити парламентські стіни. Надто вже привабливою виглядає перспектива доступу до страхових коштів, особливо зважаючи на те, що «страховик не відповідає за зобов’язаннями держави, а держава — за зобов’язаннями страховика». Однак де гарантія, що на ринку медичного страхування не виникне афери на кшталт «Еліта-центру»?