Trumpcare vs Obamacare: дорого й ефективно чи ощадливо та на свій страх і ризик?

США сьогодні перебувають на старті нової хвилі концептуальних економічних та соціальних реформ, зокрема у сфері охорони здоров'я.

Як відомо, одним із перших кроків Д. Трампа на посаді президента США став наказ, який передбачає зміну механізмів фінансування системи охорони здоров'я у країні з метою обмежити навантаження на її бюджет, підвищити рівень фінансової доступності медичної допомоги для населення. Ці дії спрямовані на скасування частини положень реформи охорони здоров'я Барака Обами, впровадженої у 2010 р., неофіційна назва якої - Obamacare.

На противагу цій реформі, на початку березня 2017 р. було оприлюднено нові підходи до розвитку системи охорони здоров'я у США, які відповідають республіканській ідеології та проголошеним цілям Д. Трампа, - Trumpcare. Частина ідей Trumpcare, імплементованих у відповідний законопроект, наштовхнулася на опір у Конгресі США, змусивши Д.Трампа його відкликати.

На перший погляд, здається, що зміна пріоритетного напряму реформ - це конкуренція ідей та політичних груп республіканців і демократів. Однак сьогодні ми стаємо свідками не тільки впровадження різних підходів до реформи охорони здоров'я, а й боротьби за формування різних векторів та концепцій розвитку економіки й існування суспільства у США.

Найдорожча, та аж ніяк не найдоступніша

США мають найдорожчу систему охорони здоров'я у світі, витрати на її утримання впродовж кількох останніх десятиліть зростали високими темпами.

Загальні витрати на охорону здоров'я за останні 30 років зросли з 8,9 % ВВП (225,33 млрд дол. США) у 1980 р. до 17,8 % (3,2 трлн дол. США) у 2015 р. Обсяги фінансування охорони здоров'я у США - найбільші, порівняно з іншими країнами світу, - як в абсолютному вимірі, так і у відсотках до ВВП, що дозволило США стати лідером у сфері медичних інновацій. Зокрема, 2006 р. у США отримували 75 % загального обсягу доходів у світі від впровадження нових біотехнологій у сфері охорони здоров'я при 82 % загального обсягу світових витрат за визначеними напрямами.

Тим часом охорона здоров'я США має низку системних суперечностей, які не дозволяють їй стати найбільш доступною для населення. Основні серед них такі: низький рівень покриття населення медичним страхуванням, порівняно з іншими розвиненими країнами; високі темпи зростання витрат на фінансування охорони здоров'я є однією з причин підвищення дефіциту бюджету; відсутність еквівалентного доступу до медичної допомоги відповідно до обсягу витрат на її фінансування; низький рівень транспарентності системи охорони здоров'я, у тому числі взаємодії лікарень, страхових організацій тощо; високий рівень особистих банкрутств унаслідок неможливості оплатити медичну допомогу (за дослідженням науковців із Гарварду, близько 62% особистих банкрутств у США були пов'язані з хворобами або оплатою медичних рахунків, причому більшість цих осіб мала оплачену медичну страховку).

Obamacare: мінус 125 тис. смертей

Obamacare - наймасштабніший проект реформування системи охорони здоров'я у США з 60-х років минулого століття. Саме тоді були впроваджені й сьогодні чинні державні програми медичного страхування для літніх людей (Medicare) та програма державного медичного страхування незаможних верств населення (Medicaid). Відтоді у США постійно тривали дискусії про необхідність реформування системи охорони здоров'я, було розроблено багато проектів реформ і подано законопроектів. Ще у 1993 р.
Б. Клінтон намагався створити універсальну систему охорони здоров'я. Однак жодна з цих реформаторських спроб не мала успіху, що було обумовлено системними протиріччями організаційної й фінансової моделей медичної галузі США та різними інтересами і потребами основних стейкхолдерів галузі, а саме: пацієнтів, лікарів, федеральних органів влади та влад штатів, страхових компаній, фармацевтичного бізнесу, профспілок, асоціацій роботодавців, великих приватних лікарень. Представники великого фармацевтичного і страхового бізнесу були найбільше зацікавлені в порядку розподілу фінансових потоків, функцій і повноважень, які діяли впродовж десятиліть.

Центральною ідеєю реформи охорони здоров'я Б. Обами мало стати впровадження системи медичного страхування, що забезпечило б майже повне покриття ним населення країни, зниження темпів зростання державних витрат на охорону здоров'я США, підвищення доступності та якості медичної допомоги для різних верств населення. Однак під тиском конкуруючих груп впливу базові завдання реформи зазнали змін, що стало однією з причин подальших невдач та зниження результативності її реалізації. Основними кроками реформи Obamacare стали: розширення покриття медичним страхуванням з упровадженням системи штрафів за неучасть та субсидіями на купівлю страховок для незаможних верств населення; заборона страховим компаніям відмовляти у виплатах через стать, стан здоров'я, матеріальне становище бенефіціарів та істотно обмежувати їхні можливості довільно підвищувати вартість страхового поліса (так, будь-який поліс повинен містити 10 ключових медичних послуг (Ten Essential Health Benefits), зокрема невідкладну допомогу, госпіталізацію, допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами, лабораторні дослідження, педіатричні послуги, психіатричне лікування тощо); встановлення вимоги до підприємств із кількістю працівників понад 50 осіб обов'язково надавати всім працівникам корпоративну медичну страховку; створення біржі страхових планів для громадян і малого бізнесу; розширення державної програми страхування незаможних осіб "Medicaid" до 138 % від федерального рівня бідності.

США - єдина з розвинених країн світу, в якій за всю історію так і не створено універсальної системи охорони здоров'я. Відсутність загальнодержавної системи обов'язкового медичного страхування (модель Бісмарка) або бюджетного фінансування охорони здоров'я (модель Беверіджа), висока вартість медичної страховки стали основними причинами значної кількості незастрахованого населення. Тож найбільшим успіхом реформи, безперечно, можна вважати зменшення кількості незастрахованого населення. Так, якщо кількість незастрахованого населення у 2009 р. становила
45 млн 664,74 тис. осіб (15,4%), то у 2016 р. кількість осіб, які не мали медичної страховки, зменшилася до 28 млн 758 тис. (8,9 %). Завдяки впровадженим заходам Obamacare до кінця 2015 р. вдалося уникнути приблизно 125 тис. смертельних випадків хвороб.

Замість зниження - нові податки

Однак після 6 років проведення реформи більшості проблем функціонування системи охорони здоров'я у США так і не вирішено, натомість з'явилися нові проблеми, які загострили суперечності між окремими групами стейкхолдерів галузі та стали додатковим імпульсом до прийняття Д. Трампом рішення про скасування окремих заходів реформи Obamacare.

Б. Обама неодноразово наголошував, що запропонована ним Obamacare "поверне криву витрат на охорону здоров'я вниз". Цього не сталося, а витрати продовжують зростати. Так, за прогнозами Міністерства охорони здоров'я та соціальних служб США (U.S. Department of Health & Human Services), витрати на фінансування медичної галузі зростатимуть на 1,3 % швидше, ніж ВВП на прогнозований період, відтак їх частка у ВВП у 2025 р. становитиме 20,1 %. Такі тенденції зростання витрат на охорону здоров'я вже сьогодні обумовлюють збільшення дефіциту бюджету.

Модель функціонування та фінансування системи охорони здоров'я у США побудована на широкій політичній, адміністративній і ринковій децентралізації й домінуванні приватного медичного страхування, питома вага якого у фінансування галузі становить близько 33 % загальних витрат на охорону здоров'я (1,07 трлн дол.США) і є єдиною формою страхового покриття для осіб, котрі не залучені до державних програм медичного страхування.

За планами, реформа Obamacare мала знизити вартість річних страхових внесків у середньому на 2500 дол. США, однак вона на 4865 дол. США зросла. Від такого зростання потерпає насамперед економічно активне населення, яке не має права на залучення до державних програм. За даними Бюджетного офісу Конгресу США, впровадження реформи призвело до підвищення рівня фіскального тиску на середній клас за рахунок збільшення податків, зборів та штрафів. Вартість ліків для отримувачів найпопулярнішого "срібного плану" медичної страховки після реформи Obamacare стала вищою, ніж у приватних страхових планах. Це змушує власників таких страхових планів відмовлятися від ліків, які вони приймали раніше.

Trumpcare: скасувати, знизити, зменшити… і кількість застрахованих теж

Накопичення окреслених проблем функціонування американської системи охорони здоров'я дало у 2017 р. старт новому етапові реформ у США - Trumpcare, що проголошує підхід до поступового скасування й заміни Obamacare. Першим кроком нової реформи мало стати ухвалення Конгресом СШАнового "Закону про американську охорону здоров'я" (American Health Care Act), який не набрав достатньої кількості голосів і 24 березня 2017 р. був відкликаний Д. Трампом. Цей законопроект орієнтувався на вирішення таких завдань: ліквідація обов'язкових мандатів на придбання медичної страховки; зниження фіскального тягаря Obamacare; впровадження додаткової допомоги на придбання медичної страховки для середнього класу через надання податкових кредитів та застосування податкової знижки; стимулювання поширення й використання ощадних медичних рахунків; стимулювання реєстрації за планами медичного страхування на цілий рік; збільшення варіативності вибору страхового покриття; усунення бар'єрів просування на ринок дешевих лікарських засобів.

Відповідно до прогнозів Бюджетного офісу Конгресу США, впровадження окресленої системи заходів Trumpcare до 2026 р. дало б зменшення дефіциту федерального бюджету на 337 млрд дол. США. Окрім цього, впродовж десятиліття передбачено істотне зниження фіскального тиску на роботодавців та фізичних осіб, зниження темпів зростання вартості страхових внесків та їх залежність від вікових ознак особи.

Проте одним із істотних ризиків відкликаного законопроекту могло стати підвищення темпів зростання кількості незастрахованого населення в країні. Як визначено у прогнозах Бюджетного офісу Конгресу США, до 2026 р. кількість незастрахованого населення могла зрости до 52 млн осіб, що на 24 млн осіб більше, ніж за прогнозами відповідно до чинного законодавства.

Чи є шанси на успіх після невдалого старту для нової версії Trumpcare - покаже найближчий час. Д.Трамп обіцяє продовжити роботу над реформою охорони здоров'я. Поточний стан медичної галузі потребує поглиблення реформ та пошуку нових ідей, а у разі відкладення старту реформ радикальні зміни в діяльності американської системи охорони здоров'я неможливі. Подолання нинішніх викликів діяльності системи охорони здоров'я у США є не лише нагальною потребою з метою підвищення ефективності національної системи охорони здоров'я, а й необхідним кроком на шляху довгострокової стабілізації бюджету та формування нової якості соціального середовища.

А нам із зазначеного досвіду реформування системи охорони здоров'я слід узяти такі уроки: будь-яка система охорони здоров'я, навіть із таким високим інноваційним потенціалом та високим рівнем ефективності лікування, як у США, потребуєвкладення значних фінансових ресурсів; розробки різних варіантів плану та законодавчого забезпечення процесу реформування системи охорони здоров'я; потребує ретельного економічного обґрунтування і довгострокового прогнозування впливу її наслідків на платоспроможність населення і доступність первинної, вторинної та високоспеціалізованої медичної допомоги для різних верств населення, фіскальної стійкості бюджетів різних рівнів та діяльності різних секторів економіки країни, а не лише викладення на папері переліку основних тез і напрямів реформи; до обговорення основоположних засад процесу реформування системи охорони здоров'я слід залучати професійні спілки лікарів, науковців та представників суспільства задля вдосконалення положень реформи, подолання потенційного опортуністичного опору їм, а також роз'яснювати основні ідеї реформи різним верствам населення.