Скільки вчаться на лікаря

Закінчення університету - свято для студентів та їхніх батьків. Закінчення медичного університету - свято у квадраті.

Після шести років непростого навчання випускники, зробивши останнє селфі на тлі дорогого і любимого університету, радіють, як школярі: не буде більше занять, відпрацьовувань, тестів та іспитів! Усе скінчилося, я - лікар!

В аналогічній ситуації їхні колеги, випускники європейських університетів, кажуть, що все тільки розпочинається. Оскільки в більшості країн ЄС університетський диплом не дає права працювати в практичній медицині. Вважається, що випускник медфакультету знає не так багато, аби йому можна було довірити здоров'я та життя пацієнтів, і вже зовсім мало вміє - бо опановував теорію, а не займався практикою.

Скільки потрібно вчитися, щоб стати лікарем? А хорошим лікарем?

Довгий час у нас вважалося, що одного року інтернатури - цілком достатньо, аби працювати в лікарні. Неважливо, які оцінки ти отримував під час навчання, що засвоїв, а що пропустив. Коли ж стали рівнятися на міжнародні стандарти й заговорили про подовження цього терміну, здійнялася хвиля обурення: протестували не тільки інтерни та їхні батьки, а й викладачі медуніверситетів і академій післядипломного навчання. Батьків можна зрозуміти - їм доводиться утримувати свого лікаря, адже зарплати інтерна, втім, як і молодого спеціаліста, на життя не вистачає. Чим швидше "дитина" отримає посаду - тим їм легше. В університетах та академіях насторожилися і образилися, оскільки сформовану систему вважають оптимальною й ефективною. Навіщо ламати те, що приносить хороший дохід, у сенсі - хороші результати?

На тлі нашої інтернатури європейська система резидентури здається надзвичайно складною і вимогливою, а її тривалість - 4-5 років - викликає скептичну посмішку: навіщо? Хіба європейцям гроші нікуди подіти?!

Дізнатися відповіді на всі питання, які стосуються післядипломної освіти лікарів, їх працевлаштування, рівня зарплат, кар'єрного зростання, завжди цікаво з першоджерела. Така можливість з'явилася завдяки зусиллям київської клініки "Оберіг", що влаштувала зустріч із іспанськими медиками, міжнародними експертами, чий досвід високо цінується в європейських країнах. Чому нам така цікава система охорони здоров'я Іспанії - про це трохи згодом, спочатку дізнаємося, як там готують лікарів.

"Професія лікаря - дуже шанована і престижна в Іспанії. Хто хоче займатися медициною, той повинен до цього готуватися зі школи, - розповідає директор Barselona Medical Consalting Ольга Соловйова. - Випускники складають іспит, результати якого дуже важливі. Виходячи з кількості отриманих балів, можна вибирати ту або іншу професію. Для вступу в медичний університет необхідно отримати максимальну кількість балів - 13 із 14. До речі, щоб навчатися на юридичному, достатньо 10, а на економічному - 9 балів. Правила однакові для всіх - і для державних, і для приватних університетів".

Навчання, як і в нас, триває 6 років. Але в Іспанії немає бонусів і поблажок тим, хто платить за своє навчання. Іспанцям неможливо розтлумачити, чому це заведено в наших університетах. Вони ще якось можуть зрозуміти, що студент, який платить за свою науку, не завжди хоче вчитися. Але чим керуються ті, хто випускає неука зі своїм дипломом, - їм невтямки. Навіщо набирати студентів, якщо вони потім не зможуть працевлаштуватися?

У нас до цього ставляться набагато простіше. По-перше, на виході немає незалежного контролю рівня підготовки, - університет сам навчає і сам оцінює знання своїх випускників. По-друге, найкраща гарантія хорошого працевлаштування - родичі, котрі мають зв'язки в медицині. По-третє, дуже допомагають ресурси, необхідні, щоб домовитися з головним лікарем, який погодиться прилаштувати випускника. Йдеться не про хабарі, - не все вирішують гроші! Це може бути дружня допомога - безплатний ремонт машини після ДТП, права водія у святковій упаковці до дня народження, оренда приміщення за 1 грн на рік тощо. При цьому рівень лікарні не має особливого значення, головне - географічне розташування, щоб "дитині" подобалося. І всього через рік-півтора вона стане лікарем.

"В Іспанії, згідно із законодавством, не можна працювати лікарем, медсестрою й т.п., не будучи спеціалістом. Спеціальність - титул - можна отримати лише після успішного проходження резидентури, - пояснює завкафедрою громадського здоров'я медичного факультету університету Барселони, голова комісії з акредитації та підвищення кваліфікації медперсоналу міністерства охорони здоров'я Каталонії доктор Жузеп Рома Міллан. - Без цього випускник медичного факультету, у кращому разі, зможе виписувати довідки про проходження комісії водіями або заповнювати анкети десь у приймальному відділенні шпиталю.

Щорічно у нас з'являється близько 7 тисяч резидентів. Це випускники університетів - лікарі, медсестри, фармацевти, біологи тощо. Вони укладають контракт на роботу і, згідно з чинним законодавством, не мають права поєднувати її з будь-якою іншою. Тільки резидентура!

Майбутні спеціалісти працюють у медустановах під керівництвом своїх наставників та отримують за це заробітну плату. Правда, спочатку дуже скромну - не набагато вищу за 1 тисячу євро. Впродовж 4-
5 років резидентури вони беруть на себе дедалі більше лікарських обов'язків, виконують чергування, відповідно, зростає і їхня зарплата.

У нас одночасно перебувають на навчанні 30 тисяч резидентів. Для їх підготовки є велика база - 180 шпиталів та
65 Центрів первинної допомоги для тих, хто готується стати сімейним лікарем. Оцінка результатів навчання - наприкінці кожного курсу і по закінченні резидентури. Це непростий та довгий шлях, але іншого способу стати спеціалістом і працювати в медустанові - немає.

За 40 років моєї роботи в системі охорони здоров'я я спостерігав неймовірні зміни, що стосуються значного подовження тривалості життя, поліпшення результатів лікування онкопатологій та інших тяжких захворювань, значного зниження показників дитячої та материнської смертності.Зміни в системі охорони здоров'я безпосередньо пов'язані з тим, як ми стали готувати спеціалістів.

Уявіть собі, що 40 років тому в нашій країні можна було купити титул спеціаліста і влаштуватися на роботу в медичну установу. Це порушення закону, але деякі люди на нього йшли, бо була така лазівка. Тепер такої можливості немає за визначенням.

Охочих стати резидентом дуже багато, проте успішно скласти національний іспит вдається далеко не всім. Щороку його проходять близько
14 тисяч претендентів, однак тільки 6,5 тисяч отримають місце в резидентурі.

Це єдиний іспит, який складають по закінченні навчання в університеті, називається він Medicos Internos Residentes - MIR. Того дня, коли він проходить, - це топ-новина на всіх радіо- й телеканалах.

За три години потрібно відповісти на 250 запитань, які охоплюють усі підрозділи медицини. З чотирьох запропонованих відповідей треба вибрати єдино правильну.

Кожне завдання - це опис конкретного клінічного випадку.

Деякі запитання містять також варіанти діагностичної візуалізації - результати обстежень МРТ,УЗД, ЕКГ та інші. Ці завдання готують найкращі фахівці країни, які працюють у різних галузях медицини. Питання щорічно змінюються, тож ніхто не може заздалегідь підготувати відповіді. Іспит проводиться тільки іспанською мовою. Отримані за нього бали становлять 90% фінальної оцінки, решта залежать від середньої оцінки університетського диплома.

- Хто має право складати іспит MIR?

- Усі іспанські лікарі, незалежно від віку. Можуть спробувати щастя їхні колеги з країн ЄС, для іноземців є квота - від 5 до 10%. Також є квота 4% для лікарів, котрі мають обмежені можливості руху.

Надійність MIR - абсолютна. Завдання привозять у запечатаному вигляді й розкривають перед початком іспиту в присутності тих, хто його складатиме.

Існує суворий порядок, згідно з яким резиденти вибирають спеціальність і медичну установу, де вони її вивчатимуть. Усе залежить від кількості набраних балів, що заносяться в єдиний для всієї країни реєстр. Хто показав кращий результат, той займає вищу позицію в цьому списку, він має можливість вибрати найбільш затребувану спеціальність і кращий медичний центр для проходження резидентури. До речі, трапляється, що резиденти впродовж навчального періоду змінюють місце проходження резидентури.

- Скільки років потрібно проходити резидентуру, щоб отримати право працювати, наприклад, педіатром, кардіологом або хірургом?

- Почну з того, що в Іспанії майже всі спеціальності - загальні для Європи, але час навчання в резидентурі в різних країнах може трохи різнитися. В Іспанії на один рік довше, ніж у ЄС, триває резидентура для кардіологів - 5 років, а для анестезіологів, гематологів, отоларингологів, алергологів, ендокринологів та реабілітологів - 4 роки. А ось післядипломна підготовка сімейних лікарів і в нас, і в ЄС - 4 роки.

Не тільки спеціальності хірургічного профілю передбачають п'ятирічне проходження резидентури, а й такі, як внутрішні хвороби/клінічна медицина (у нас - терапевт. - О.С.), урологія, медична онкологія, реанімаційна та інтенсивна медицина.

Резиденти, які вибрали немедичні спеціальності, займатимуться менше. Медичні сестри: первинної допомоги, психічного здоров'я, дитячі, геріатричні, гінекології-акушерства - 2 роки. Щоб отримати спеціальність "радіаційна фармацевтика", "медична радіофізика", треба відпрацювати резидентом 3 роки, а "лікарняна аптека/фармацевтика" - 4 роки.

- Дуже довго потрібно навчатися і працювати після диплома, щоб отримати титул спеціаліста.

- Університети були й залишаються класичними навчальними закладами, вони мало змінилися. Це насамперед лекції, аудиторні заняття. Проаналізувавши ситуацію, ми відмовилися від ідеї університетських клінік. Це неефективно. Практичну підготовку перенесли на резидентуру.

Але це не означає, що університети якось відстали від часу і усю увагу зосередили на теорії. У нас контрактна система, яка передбачає поєднання викладацької та клінічної практики. Багатолітній досвід показав, що найкращих результатів можна досягти, коли практикуючі лікарі одночасно читають лекції студентам. Якщо лікар уже не веде пацієнтів, не оперує, він не може працювати викладачем в університеті, попри його досвід і авторитет.

Резидентура повністю незалежна від університетів. Відповідальність за неї несуть міністерство охорони здоров'я Іспанії та департаменти охорони здоров'я автономних спільнот".

Особливу увагу в Іспанії приділяють питанню, куди направити резидента. У нас із цим жодного клопоту- яка лікарня погодиться взяти випускника, туди йому й дорога. Свого часу навіть пишалися тим, що направляли "необстріляних" на медичних фронтах новачків кудись у глухомань, де залишився один фельдшер на три села. Це вважалося доброю практикою: привчає самостійно приймати рішення, швидко ставити діагноз - без будь-яких обстежень, у кращому разі - за конспектом або підручником. До речі, не тільки в минулому столітті, а й у нинішньому багато викладачів медуніверситетів вважають, що таку практику потрібно продовжити. Те, що недовчені лікарі практикуються на пацієнтах, набираються досвіду в умовах, наближених до земської лікарні, нікого не бентежить: кажуть, телемедицина допоможе впоратися з будь-якою ситуацією, був би Інтернет і комп'ютер під рукою.

Іспанські медустанови, щоб отримати резидентів, мусять докласти чимало зусиль.

"Усе починається з акредитації, яку необхідно отримати в міністерстві охорони здоров'я, - наголошує Жузеп Рома Міллан. - Критерії чітко прописані. Сюди входять показники клінічної діяльності, кадрові показники, вимоги до обладнання, докладна програма для кожної спеціальності з навчальною маршрутизацією, системи оцінки, доступ до віртуальної бібліотеки тощо.

Клінічна діяльність - це кількість консультацій, госпіталізацій, певних хірургічних операцій за рік. А також середня тривалість перебування пацієнта (за патологіями) у шпиталі, відсоток повторних госпіталізацій після 30 днів та багато іншого.

При акредитації звертають увагу на показники навчальної діяльності різних відділень, які приймають резидентів, за останні 5 років. Враховується багато що: відсоток наставників, які пройшли через спеціалізовану освітню програму; відсоток резидентів, які впродовж року проходять 4 структурованих інтерв'ю зі своїм наставником; відсоток резидентів, які точно виконують календар чергувань за своєю програмою; кількість резидентів, які опублікували хоча б одну наукову працю за рік, і тому подібне.

У підсумку, кожна медична установа отримує від 1 до 10 балів. Резиденти працюватимуть у тих шпиталях і центрах, які досягли найкращих результатів.

- Як оцінюється потреба в медичних кадрах: 30 тисяч резидентів - це мало чи багато?

- Цим займаються аналітики, інші фахівці. По-перше, збираються дані, скільки лікарів вийдуть на пенсію в найближчі
15 років. По-друге, проводять розрахунки, що стосуються "виробництва" спеціалістів упродовж наступних 15 років при наявній пропозиції. По-третє, ведуть розрахунки індексу заміщення (ТR), вносять корективи з урахуванням іноземних резидентів, беруть до уваги звіти про еволюцію в діяльності й технологіях із кожної спеціальності. Інакше кажучи, враховують тенденції, що розвиваються в медицині, в соціумі: які групи пацієнтів, які патології потребують більшої уваги, що буде актуальним найближчими роками. Наприклад, подовження тривалості життя вносить свої корективи: раніше особливу увагу приділяли гострим станам, екстреній медицині, тепер же на перше місце виходять хронічні захворювання, а також онкологія, що пов'язано з віковими змінами в організмі людини. Нам треба більше готувати онкологів та онкохірургів.

Останніми роками в країні побільшало медфакультетів, що потребує збільшення кількості місць у резидентурі. Але економічна ситуація ще не дозволяє це зробити".

Те, що лікар повинен навчатися все життя, - знають усі. Але далеко не скрізь створюються умови для цього. Чому нам такий цікавий досвід Іспанії? Насамперед тому, що її бюджетна модель охорони здоров'я входить у трійку найкращих у світі. І, що для нас має особливе значення, пацієнти отримують медичну допомогу безплатно - за рахунок тих податків, які вони заплатили державі.

"Іспанія й Україна, якщо поміркувати, мають багато спільного. Населення Іспанії - 46,5 мільйона людей, які проживають у 17 автономних спільнотах. Ми теж зіштовхувалися з величезними проблемами у сфері охорони здоров'я. Були високі очікування, але не було доступної для всіх медичної допомоги, бракувало фінансування, не було необхідної інформації й координації, - згадує незалежний консультант із проектів і реформ охорони здоров'я доктор Енрік Майолас Феррер, який свого часу працював директором шпиталю, був заступником міністра охорони здоров'я Каталонії (2004-2009), викладав в університетах і бізнес-школах різних країн. - Ми змогли створити систему, яка й сьогодні успішно працює. Її головні характеристики: фінансується за рахунок податків; повноваження передано автономіям; вільний доступ до медичної допомоги; загальне охоплення; розширений діапазон державних послуг; співфінансування витрат на фармпродукти; медичні послуги переважно надаються державними установами; пильна увага приділяється питанням стійкості та системи фінансування.

Багаторічна системна робота на всіх напрямах охорони здоров'я, особлива увага підготовці кадрів - як в університетах, так і в післядипломний період - дали свої плоди. В Іспанії найвища тривалість життя в Європі - 80,5 років у чоловіків і 86,1 року - у жінок. І одна з найнижчих у Європі та світі дитяча смертність: 2,6 на 1000 немовлят. Ми маємо зразковий індекс виживання при найскладніших хірургічних втручаннях, а також найнижчу смертність майже при всіх формах онкопатології. Що ще дуже важливо - система охорони здоров'я забезпечує універсальне покриття всіх медпослуг для всього населення без доплати. Нам удалося отримати хороше співвідношення між витратами і результатами".

"Сьогодні Іспанія посідає одне з провідних місць не тільки в Європі, а й у світі за ефективністю системи охорони здоров'я, - вважає генеральний директор клініки "Оберіг" Віктор Рибчук. - Знаєте, скільки років працює ця система без збоїв та змін? Уже 22 роки! Іспанці змогли створити дуже ефективну модель, не вдаючись до великих витрат. Візьміть будь-яку галузь медицини у світі - онкологію, ортопедію й травму, дитячу кардіохірургію, трансплантологію, - і серед найкращих ви обов'язково побачите іспанських спеціалістів.

Секрет простий: створюючи свою систему охорони здоров'я, величезну увагу приділяли плануванню, аналізу всіх ресурсів, починаючи з кадрових. Вони поставили досить амбітні завдання, знають, чого мають досягти через 5, через 10 років, а які результати потрібні через 15. У нас же частіше діють за принципом: ув'яжемося в бій, а далі як піде. Зараз у розпалі реформування, всі кажуть, які хороші закони затвердили! Але закон - це ще не реформа. Потрібен план, потрібна команда, кадри, які зможуть виконати поставлені завдання".

У медичних колах стверджують, що в університетах наші лікарі отримують добру освіту, хто хоче - той навчиться. Але лікувати пацієнтів будуть і відмінники, і неуки. Бо наша система післядипломної освіти застрягла ще в минулому столітті. Тому запитання, скільки потрібно вчитися на лікаря, - залишається відкритим.