Скільки платитимуть лікарям?

Коли лікар ситий, то й хворому легше.

Медична приказка

Все ближче той день, коли гроші почнуть ходити за пацієнтом.

У квітні розпочалася "приписна кампанія", яка, за словами посадовців Міністерства охорони здоров'я, набирає швидкості не по днях, а по годинах. Навіть у свята - за Великодній тиждень - кількість підписаних декларацій зростала на сотні тисяч щодоби. Кажуть, лікарі з ентузіазмом взялися за цю справу, адже від кількості приписаних пацієнтів залежатиме їхня заробітна плата. Оптимізму медикам додала в.о. міністра охорони здоров'я У.Супрун, яка в радіоефірі на всю країну сказала, що незабаром лікар на первинній ланці зможе отримувати від 10 до 100 тисяч гривень. І щоб не виникло ніяких сумнівів, підкреслила - за місяць.

Нововведення на первинній ланці медичної допомоги стосуються буквально кожної родини. Ясна річ, і пацієнти, і медики зацікавлені в тому, щоб ці зміни відбувалися на краще. Чиновники переконують, що так і буде. Кожен отримає свого пряника: пацієнти зможуть вільно вибрати лікаря, розірвавши пута реєстрації, вказаної у паспорті, а медики зароблятимуть стільки, що відпаде потреба шукати додаткових підробітків або їхати на роботу за кордон.

"Написати на папері чи пообіцяти в ефірі можна що завгодно. Але фінансування по-новому буде лише тоді, коли принаймні стане відома система розрахунку вартості медичних послуг. Ухвалена методика більше скидається на теоретичні розвідки, ніж на економічні розрахунки, тому й не має практичного значення, - стверджує експерт із медико-соціальних питань Ігор Яковенко. - Потрібна не лише методика, а й прейскуранти, які дозволять розрахувати доходи медичних закладів та їхні видатки, у тому числі й на зарплати. А поки що економісти безсилі, бо немає бази для розрахунків, не знаємо, яким буде бюджет на 2019 і 2020 роки, коли будуть здійснюватися наступні етапи реформування медицини.

Зараз можна тільки гадати - достатньо виділять коштів на охорону здоров'я чи ні? Якщо державна скарбниця буде напівпорожньою, то про зростання заробітної плати можна забути. Коли ж знайдуть джерела додаткового фінансування - можливо, й піднімуть до того рівня, що обіцяють. Декларують, що зарплата лікаря повинна бути в два з половиною рази вищою за середню по Україні. Оскільки на сьогодні цей показник майже сім із половиною тисяч гривень, то в кращому разі можна сподіватися на 18–19 тисяч. Але це перспектива наступних років, а не нинішнього. При нинішньому курсі валюти виходить у межах 700 доларів США. Якщо поміркувати, то це вже вагома причина, щоб не їхати на заробітки до Білорусі чи Польщі.

Це перший орієнтир щодо зарплати. Другий - як і скільки зможуть заробити медичні заклади в нових умовах. Очікується, що вони отримуватимуть гроші за виконані послуги, але тут знову все впирається в прейскуранти, оцінку вартості тих чи інших послуг. На цьому полі - суцільні знаки запитання.

- Які заклади ви маєте на увазі - первинну ланку чи стаціонари також?

- У 2020 році вся система вже має працювати в умовах реформи, тому йдетьсяпро державні фінансові гарантії, які прописані в законодавстві.

Як ділитимуть фінансовий пиріг на первинці

- Що світить лікарям і медичним сестрам на первинній ланці, які через півтора місяця повинні перейти на нові умови фінансування?

- Нарешті з'явився документ, як рахувати гроші відповідно до коефіцієнтів, - буде це 370 гривень за пацієнта чи значно більше, коли стосується дітей та пенсіонерів. Від цього залежатиме, яка сума "прийде" разом із пацієнтами до лікаря. Однак ураховуючи, які ресурси виділили на первинку, таких захмарних сум - від 30 до 100 тисяч гривень за місяць, вочевидь, не буде. Їх просто ніде взяти.

Є сумніви, що зарплата на первинці незабаром підніметься до рівня, який у два з половиною рази перевищить середню зарплату по країні. Який механізм це може забезпечити? Лікарі, працюючи в Центрах первинної медико-санітарної допомоги (далі - Центр), повинні підписати декларації з пацієнтами, за яких вони й отримуватимуть гроші з бюджету. Кількість пацієнтів - від однієї до двох тисяч. Якщо візьмемо максимум - дві тисячі - і помножимо на суму, яка "ходитиме" за кожним пацієнтом, отримаємо річний бюджет лікаря первинної ланки приблизно 740 тисяч гривень. Звісно, будуть відмінності - більші або менші дільниці, пацієнти різного віку, що впливає на коефіцієнт, - за дітей і людей похилого віку платитимуть більше.

Але це не означає, що всі ці гроші виплатять лікареві. Немає механізму, який би визначав, як їх ділитимуть у Центрі, де крім сімейного лікаря працює ще багато інших фахівців. Щомісяця потрібно нарахувати зарплати головному лікареві, його заступникам, секретарці, бухгалтерії, лабораторії, технічним службам і так далі. Плюс інші витрати.

- Сімейний або дільничний лікар повинен стати годувальником для чималої кількості співробітників, які не мають стосунку до пацієнтів. А що йому самому залишиться від тих сотень тисяч гривень?

- У Центрі ж працює не один, а багато сімейних лікарів. Усі гроші, які прийдуть за їхніми пацієнтами, потрібно буде ділити на зарплату персоналу, комунальні послуги, тепло, утилізацію сміття тощо. Звідти братимуть кошти й на утримання та поточний ремонт приміщень, на інструменти, якісь ліки, витратні матеріали. Таким чином той великий фінансовий пиріг, на який усі з апетитом поглядають, буде зменшуватися на очах - комусь дістанеться великий шматок, а хтось муситиме задовольнитися крихтами.

- Хіба гроші повинні ходити за пацієнтом для того, щоб опинитися в кишенях комунальних служб чи водоканалу? Чиновники запевняли, що за ці кошти - 370 гривень на рік - лі-ку-ва-ти-муть! Пацієнт не повинен платити, коли сімейний лікар надаватиме йому невідкладну медичну допомогу у випадках легкої травми, підвищення тиску, отруєння, високої температури, захворювань під час епідемій ГРВІ тощо. У селах та й у багатьох райцентрах сімейний лікар заміняє і екстрену, і невідкладну допомогу. Два найпростіші аналізи - крові та сечі, з яких починається консультація, коштують від 350 гривень. Мінімум один раз на рік їх потрібно здавати, якщо справді йдеться про сімейну медицину, орієнтовану не тільки на гострі випадки, а й на профілактику хвороб.

Хай там як, але всім не вистачить: або лікар залишиться на мінімальній зарплаті, або хворі за все платитимуть зі своєї кишені. То в чому переваги нової моделі?

- Реформа передбачає базовий рівень аналізів та обстежень на первинці, за які пацієнти не платитимуть, - це якраз входить в оті "священні" 370 гривень на рік. Там мають бути вимірювання тиску, ЕКГ, флюорографія, деякі аналізи крові тощо. Якщо в Центрі своя лабораторія, це легше виконати, а якщо немає - будуть проблеми. Ми не маємо інформації щодо вартості тих чи інших обстежень - вони можуть відрізнятися як у регіонах, так і в медичних закладах.

- Коли йдеться про складові реформи - кошти за пацієнтом, гарантований пакет меддопомоги, підвищення зарплати, - це базується на побудові математичних моделей, на складних економічних розрахунках чи як?

- Дотепер усі моделі зводилися, скоріше, до розрахунків на пальцях. Планувати і обіцяти можна багато, але доки немає всієї необхідної бази для розрахунків, неможливо сказати, що і як буде змінюватися як на первинному, так і на інших рівнях медичної допомоги".

Плюс 12 гривень за диплом лікаря

Низькі зарплати, кадровий голод, зубожіння медичних закладів, які останніми роками не мали можливості оновити своє обладнання, закупити сучасну апаратуру та інструментарій, - це ті руїни, що залишилися від системи Семашка. І водночас - фундамент, на якому планують зводити нову медицину. Як наголошують експерти - без додаткового фінансування!

Звідки ж з'являться ресурси, щоб платити лікарям на первинці десятки тисяч гривень щомісяця? Керівництво МОЗ, посилаючись на свої розрахунки, щоразу називає різні цифри - від 18 до 100 тисяч гривень. Та навіть 30 тисяч, які називають середнім показником, погодьтеся, набагато краще гріють душу під білим халатом, ніж нинішні 4–5 тисяч.

Чиновники, щоправда, стверджують, що таких зарплат у медичних закладах уже немає - підвищення, хоч і повільно, але відбувається, тож лікарям нараховують значно більше, беручи до уваги кваліфікацію, стаж, навантаження тощо.

Галузева профспілка, у свою чергу, посилається на дані держстатистики, які свідчать, що дефіцит кадрів, звільнення медиків та виїзд на роботу за кордон прямо залежать від оплати та умов праці.Зрівнялівка в бюджетній сфері, яка торік стала нормою після підвищення мінімальної заробітної плати до 3200 гривень, продовжується і нинішнього року. Оплата праці лікаря-початківця після шести років навчання в медуніверситеті така ж, як і в робітника, котрий мітлою прибирає територію лікарні або піднімає шлагбаум перед автівками. У звітах профспілки медиків, яка постійно моніторить рівень заробітної плати і соціального захисту, безліч прикладів. Лікар-інфекціоніст, починаючи трудовий шлях, отримує зарплату на рівні 1-го тарифного розряду - 2 912 гривень. Він має право на 15% доплати (436 грн. 80 коп.) у зв'язку з ризиками та шкідливим умовами праці. Щомісяця йому нараховують 3348,8 гривні.

Посадовий оклад сторожа цієї ж лікарні визначається за його першим тарифним розрядом і становить 1600 гривень. Згідно із законодавством, йому зобов'язані доплачувати 1600 гривень, щоб підняти заробітну плату до мінімальної. Торік вона становила 3200, нинішнього року повинні підвищити до 3700 або навіть 4100 гривень на місяць.

А тепер спробуйте знайти мотивацію для молодого лікаря, яка змусить його залишатися в лікарні, сумлінно працювати, брати нічні чергування, підвищувати свій професійний рівень.

"Передбачені Міністерством охорони здоров'я видатки на оплату праці, не забезпечують чинних законодавчих гарантій щодо проведення диференціації заробітної плати залежно від рівня освіти та кваліфікації медиків, складності, відповідальності, умов роботи. Це стосується співробітників різних рівнів медичної допомоги - від первинної до екстреної та спеціалізованої, - пояснює завідувач відділу соціально-економічних питань Київської міської профспілки медичних працівників Віталій Левицький. - У 2017 році середня заробітна плата в закладах охорони здоров'я столиці становила 6 972 гривні, що на 40 відсотків нижче, ніж середня зарплата по місту. У лікарнях, підпорядкованих КМДА, цей показник іще менший - 6 657 гривень. Сюди входять податки і збори, після сплати яких сума зменшується на 19,5 відсотка".

У багатьох областях ситуація ще складніша, ніж у столиці. Торік заборгованість із заробітної плати, яка накопичувалася по 3-4 місяці, з великими труднощами гасили аж до новорічних свят.

За даними профспілки медиків Чернігівської області, тоді на голодному пайку сиділи медпрацівники 4–5 районів, а нинішнього року це може зачепити набагато більше медичних закладів. Первинна ланка в умовах реформування почуватиметься краще, а на вторинну і третинну запланованих коштів вистачить усього на 8–9 місяців. Потім знову в пожежному порядку шукатимуть додаткові кошти, аби погасити заборгованість.

Підвищення мінімальної заробітної плати до 3700 гривень не виправило ситуації в системі охорони здоров'я. У більшості медичних закладів Чернігівщини, та, власне, й інших областей, виплачують однакову заробітну плату цілій низці співробітників - двірникові, водію, ліфтеру, санітарці, медичній сестрі й лікареві. Санітаркам, яких називають молодшим медперсоналом, після підвищення нараховують 3 723 гривні, а посадовий оклад лікаря з університетським дипломом - аж 3 735. І це стосується не лише початківців. Медики нарікають, що на них постійно економлять - урізають доплати за стаж роботи, кваліфікацію, додаткові чергування.

Найбільше, як відомо, платять хірургам. На Волині в обласній клінічній лікарні кардіохірурги, судинні хірурги, нейрохірурги, які мають високу кваліфікацію, що дозволяє їм проводити складні оперативні втручання на серці, судинах, головному й спинному мозку, отримують за свою роботу 5,5–6 тисяч гривень. Максимум - 7 тисяч. З Луцька зовсім недалеко до Білорусі й Польщі, де за таку саму роботу платять у кілька разів більше.

"Згідно з рекомендаціями ООН, людині потрібно платити за роботу не менше ніж 5 доларів на день. Інакше низькі доходи населення й надалі обмежуватимуть можливості зростання внутрішнього ринку, а економіка залишатиметься залежною від зовнішньоекономічних факторів. Для більшості європейських держав стійке зростання доходів громадян є пріоритетом, про що, зокрема, свідчить рівень життя наших близьких сусідів. А мінімальна заробітна плата в західноєвропейських країнах узагалі видається недосяжною для нас. Так, у Люксембурзі вона у 18 разів вища від української, в Ірландії та Нідерландах - у 14. Підвищення мінімальної заробітної плати в Україні з 60 до 120 доларів США - не вирішує проблеми, бо так і не вдалося перетнути межу 4 долари на день, що свідчить про нашу бідність. Реалії такі, що український лікар отримує зарплату в 10 разів меншу, ніж польський, у 45 - ніж німецький, і майже в 100 разів - ніж американський, - наголосив Віталій Левицький".

Доки в кабінетах чиновників рахують, скільки коштів потрібно виділити на охорону здоров'я, щоб вона не розвалилася, а якось дотягла до реформи, дожила до того дня, коли автономізація лікарень дасть змогу заробляти гроші самостійно, а не канючити з бюджету, лікарі й медичні сестри вибирають, куди їхати на заробітки. Нещодавно стало відомо, що Польща має намір значно спростити умови прийому на роботу українських медиків. Кадровий голод змушує наших сусідів іти на поступки - польські лікарі їдуть у країни Скандинавії та до Великої Британії, де платять набагато більше, ніж удома. А нашим медикам після зарплати, що еквівалентна 100–150 євро, польські ставки видаються цілком привабливими.

"Зарплата лікаря повинна бути більшою на 20–30 відсотків від того, що держава платить учителеві, переконана експерт, доцент Школи здоров'я Києво-Могилянської академії Зоряна Черненко. - Педагогам уже кілька разів підвищували заробітну плату. Нині, коли почалося реформування школи, у МОН стверджують, що підняли на 50 відсотків. Це, звісно, добре. Однак за всієї поваги до вчителів, погодьтеся, що робота лікаря - набагато складніша, відповідальніша, має багато ризиків. У нього немає ні передишки на канікули, ні довгих літніх відпусток, ні безтурботних вихідних. Зате є цілодобові чергування, виклики у будь-який час доби, контакти з різними хворими, від яких він теж може заразитися. Щороку збільшується кількість медиків, які інфікувалися туберкульозом, вірусним гепатитом, СНІДом, коли надавали невідкладну допомогу пацієнтам під час виклику або в операційній. Бувають напади неадекватних пацієнтів, їхніх родичів на бригаду швидкої допомоги, що приїхала на виклик. Все це потрібно брати до уваги.

На щастя, вчителі так не ризикують життям і здоров'ям. Кажуть, освітянам підвищують заробітну плату, бо їхня праця дуже потрібна суспільству. А без медиків можна обійтися?..

- Обіцяють, коли відбудеться автономізація медичних закладів, тоді запрацює механізм конкуренції - до кого пацієнти шикуватимуться в чергу, той розбагатіє, а решта отримуватиме мінімальну зарплату, доки не підвищить своєї кваліфікації або звільниться. Це реально?

- Коли відбувається реорганізація закладу в некомерційне підприємство, то кошторис, згідно зі статутом, затверджує місцева влада. І тієї самостійності, про яку мріють - мовляв, буде в головного лікаря 100 мільйонів гривень, і він їх використає як захоче, і лікарям платитиме, як вважає за потрібне, - такого не буде. Це не приватне підприємство.

Ніхто не забороняє мріяти. Але реальність така, що в рамках цього експерименту неможливо забезпечити лікарям на первинці заробітні плати 20–30 тисяч гривень, а тим більше 50. Немає ресурсів, які дозволять підняти їх хоча б у три-п'ять разів. Добре, якщо вона зросте у півтора разу.

Нині на первинці гроші розпорошуються - є Центри первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти. Реформа "не бачить" фельдшерів, їм ніде не знайшлося місця. Договори, відповідно до яких гроші ходитимуть за пацієнтами, підписуватимуть виключно з лікарями. Відтак кошти, які розподіляли на ФАПи, можуть перекинути на Центри. А ФАПи - доручити місцевим громадам. Якщо вони зможуть - будуть утримувати, не матимуть грошей - то закриють".

Скільки треба платити лікареві?

Поетапне реформування може спровокувати великий розбрат у медичному середовищі. Чим кращі лікарі первинки від тих, хто працює в стаціонарах, у службі екстреної та невідкладної допомоги, в туберкульозних та інших диспансерах? Сімейним лікарям уже цього року обіцяють значне підвищення заробітної плати, а ті, до кого вони направлятимуть своїх пацієнтів у складних випадках, змушені будуть їх лікувати отримуючи за це "мінімалку". Певно, різницю в доходах доведеться відшкодовувати хворим та їхнім родичам. Кожен називає це по-своєму - благодійна допомога, гонорар, хабар, подяка... Ми можемо скільки завгодно обурюватися, критикувати, робити вигляд, що не помічаємо, але ситуація від того не поліпшиться.

Активний виїзд медиків у закордонні клініки призведе до катастрофічних наслідків, які зроблять медичну допомогу недоступною для величезної кількості наших співгромадян. Галузева профспілка давно вже домагається, щоб уряд і парламент хоча б ухвалили рішення про диференціацію оплати праці медиків.

У столиці вдалося зробити кілька кроків у цьому напрямку. "У бюджеті Києва на охорону здоров'я передбачено виплати надбавок за складність та інтенсивність у межах 40 відсотків. Торік було лише 20–25. Наразі це єдиний дієвий спосіб збільшити заробітну плату медикам столиці з огляду на її низький рівень у цілому по галузі", - розповідає Віталій Левицький.

Це той випадок, коли спільними зусиллями департаменту охорони здоров'я КМДА, Київради та профспілки медиків вдалося змінити ситуацію на краще. Але це стосується тільки столиці.

Новини про неймовірно високі зарплати сімейних лікарів та дільничних терапевтів жваво обговорюють не тільки в медичних колах, а повсюди - у транспорті, в магазинах і чергах. Дехто заздрить таким перспективам, але багато хто схильний підтримати медиків, розуміючи, що нинішній стан створює проблеми і лікарям, і хворим, які до них звертаються.

"Щоб мати більш-менш нормальний рівень життя, лікар повинен отримувати не менше 20 тисяч гривень, - переконаний Ігор Яковенко. - Це близько до європейського рівня. Тоді людина може собі дозволити нормальне харчування і хоча б середній рівень забезпечення й відпочинку. Молодим сім'ям медиків буде легше зробити вибір на користь провінції, де витрати на базові потреби значно нижчі, ніж у великих містах, передусім це стосується оренди житла, продуктового кошика і т.д. Якщо реформування підвищить зарплату хоча б до
20 тисяч гривень, це можна тільки вітати. Чекати залишилося недовго - у липні зміниться система фінансування, побачимо, як це працюватиме".