Сироти реформи — пацієнти без декларацій

Міністерство охорони здоров'я планує вже першого квітня ліквідувати пацієнтів так званого "червоного списку". Нехороша новина. Хоча чиновники уточнюють, що ліквідується список, а не пацієнти, медична допомога від цього не стане доступнішою.

Хто не встиг знайти лікаря для підписання з ним декларації, може вже не поспішати. Хоча "червоного списку" не буде, кажуть, що "нічийні" хворі без уваги не залишаться, - їх врятує екстрена допомога або чергові лікарі, коли такі є в центрах первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Це (поки що) хороша новина.

Рішення МОЗ спантеличило не так пацієнтів, як медиків, котрі працюють на первинці. Допіру діяла законодавча норма, що дозволяла існувати обом спискам - "зеленому" й "червоному", до кінця червня нинішнього року. Тобто за кожним пацієнтом, який отримав допомогу, в поліклініку чи амбулаторію заходили гроші. При наявності декларації - 370 грн + віковий коефіцієнт, за "нічийного" ж торік платили 240, а нинішнього року - 120 грн. Першого квітня цю суму помножать на нуль.

І все це робиться, як ви розумієте, виключно задля ефективного використання бюджетних коштів.

Зазначені новації збіглися з оприлюдненням результатів досліджень асоціації Gallup, які засвідчили, що в Україні - найнижчий у світі рівень довіри до влади. Наші держчиновники прикро вражені такою егоїстичністю. Уряд денно й нощно працює - медицину реформують, амбулаторії в селах будують, шляхи до них ремонтують, пенсії підвищують. Звідки така чорна невдячність?!

Сімейним лікарям, завдяки грошам, які ходять за пацієнтами, платитимуть так, що скоро їм будуть заздрити не лише бюджетники, а й топ-менеджери відомих державних компаній. Правда, обидві сторони процесу - і медики, і пацієнти - вважають ці гроші виключно своїми. Хворі впевнені, що мають право витратити свої 370 грн не лише на десятихвилинну розмову з сімейним лікарем, а й на діагностику - лабораторні дослідження, ЕКГ, а також ін'єкції та інші процедури.

Медики твердо переконані, що гроші йдуть за пацієнтом виключно для того, аби їм нарешті підвищили зарплату хай не до європейського, та все ж більш-менш пристойного рівня. Тим паче що на старті реформи суму доходу сімейного лікаря 50 тис грн у МОЗі називали мінімальною, а 100 тисяч - цілком можливою. Ще й уточнювали - на місяць!

Тоді ж обіцяли, що часу для підписання декларацій буде вдосталь, лікаря можна обирати там, де зручно, а не за місцем реєстрації.

Як зазначалося на офіційному сайті МОЗ, "до червня 2019 року включно всі комунальні медичні заклади, де працюють сімейні лікарі, терапевти, педіатри, будуть отримувати оплати за договором з Національною службою здоров'я за пацієнтів, які не підписали декларації та проживають на території обслуговування медичного закладу. Але навіть після цього пацієнтам, які не обрали свого сімейного лікаря, сімейний лікар надасть безоплатно медичну допомогу у невідкладному стані. (Це регламентується наказом МОЗ №503.)"

Таким чином, "червоний список" мав діяти до 1 липня нинішнього року. Чому його так раптово ліквідують? Повідомляючи про це за кілька днів до виборів і до тієї дати, коли він повинен зникнути. Чим це обернеться для пацієнтів, які не ще підписали декларацій, та для медиків, які зобов'язані надавати їм допомогу?

"Це порушення норм чинного законодавства, цього не можна робити з таким низьким рівнем охоплення деклараціями. Ми наполягаємо на подальшому фінансуванні "червоного списку" для закладів первинної медичної допомоги, - каже голова Київської міської профспілки працівників охорони здоров'я Сергій Кубанський. -Найбільше занепокоєння викликає те, що Мінздоров'я, прикриваючись метою раціонального використання бюджетних коштів, має намір припинити для закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу, дію "червоного списку" вже з 1 квітня 2019 року, а не з 1 липня, як було задекларовано.

Такої пропозиції категорично не сприймає медична спільнота столиці. Адже цей крок призведе до різкого зменшення фінансування комунальних закладів охорони здоров'я, - вони недоотримають сотні тисяч гривень. Ці кошти призначені для медичної допомоги тим категоріям хворих, які з різних причин ще не підписали декларацій із сімейними лікарями. Очевидно, все це прямо позначиться на якості надання первинної медичної допомоги населенню та погіршить соціально-економічне становище медиків.

Проект постанови, яку підготувало міністерство, не врегульовує надання первинної допомоги тим людям, які проживають на території обслуговування відповідного медзакладу, але офіційно не задекларували вибір свого лікаря.

Це призведе до того, що медики комунальних закладів охорони здоров'я змушені будуть надавати первинну медичну допомогу великій кількості пацієнтів попри те, що гроші за ними не ходять.

- Чиновники звітують, що підписання декларацій іде семимильними кроками. Скільки жителів столиці ще не встигли приєднатися до цього процесу?

- Згідно зі статистикою, в Києві проживає понад 2 млн. 950 тис. людей, а декларації підписали майже 1млн. 668 тис. Це трохи більше половини, десь 56%. Решта поки що перебувала в "червоному списку", але й за ними теж ходили гроші.

З першого квітня фінансування припиниться. І що далі? Чи надаватимуть їм первинну допомогу у приватних клініках, лікарі-ФОП, які отримують кошти відповідно до кількості декларацій? Запитання риторичне. Все це ляже на плечі комунальних медичних закладів, навантаження на медиків значно зросте.

Про свою позицію профспілка медиків столиці повідомила всі сторони соціального діалогу, і насамперед - розробників проекту".

Лікарі первинної ланки нарікають на великі навантаження. Якщо приділяти кожному пацієнтові 12-15 хвилин, то за зміну можна проконсультувати близько 25 осіб. На практиці виходить більше - від 30 до 50, а в сезон грипу та застуди на прийом іноді приходить до 80 хворих. Якщо доведеться приймати ще й тих, хто був у "червоному списку", ситуація загостриться. Сумнівно, що сімейним лікарям заплатять за цю частину роботи, оскільки гроші за "нічийними" пацієнтами не ходять.

Хворі самі винні, - кажуть чиновники. Вже давно можна було обрати собі лікаря й підписати документи. Керівництво МОЗ постійно наголошує, що всі умови для цього створено, кажуть, наче вже 75% населення підписало декларації. Решта людей, мабуть, саботує реформу, тож ліквідація "червоного списку" примусить їх діяти активніше.

Проте, як би не активізували пошуки свого сімейного лікаря пацієнти-саботажники, далеко не всім пощастить його знайти. Приміром, у м. Славутич, що на Київщині, майже 40% жителів належать до "червоного списку". Бо тут гостро бракує лікарів первинної ланки. Як мінімум, їх потрібно 5, а ще краще 6–7, аби забезпечити доступність та якість медичної допомоги дорослим і малим жителям цього гарного містечка.

Не краща ситуація і в інших невеликих містах та селах. За даними статистики, у Київській області проживає близько 2 млн людей. З них декларації з лікарями первинки підписали близько 60%. В області гострий дефіцит кадрів - не вистачає майже 170 сімейних лікарів. Кожен із них міг би підписати декларації з 2 тис. людей, надавати їм медичну допомогу. А поки що всі потенційні пацієнти включені до "червоного списку".

Чи можуть їх узяти до себе ті лікарі, які працюють там на первинці? Звісно. Тепер дозволяють підписати декларацій на 10% понад норму. Однак якщо ця кількість буде більшою хоча б на одну особу, заробітна плата стане нижчою, бо її нарахують за іншим коефіцієнтом.

Якщо вірити статистиці, населення України становить близько 42 млн 122 тис. Декларації з лікарями первинної ланки підписали майже 26 млн 197 тис., що не перевищує 63%.

Експерти зазначають, що останнім часом приріст укладених декларацій опустився нижче 1,5%, отож цей процес уповільнився. Одна з головних причин - дефіцит медичних кадрів на первинці. Як можна обрати собі лікаря, якого немає? І медики, і пацієнти сподівалися, що "червоний список" дозволить триматися на плаву, доки уряд і МОЗ знайдуть оптимальне вирішення цієї проблеми. Реформатори з усіх можливих вибрали хірургічний метод - ампутацію.

"За рік 66% жителів України обрали своїх сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів. Динаміка підписання декларацій про вибір лікарів і зараз дуже висока, - зазначено на сайті МОЗ. - З квітня ц.р. пропонується закінчити перехідний період та повністю перейти на оплату медичних послуг за принципом "гроші йдуть за пацієнтом" за єдиним тарифом - 370 грн на людину на 2019 рік із застосуванням вікових коефіцієнтів.

Кожен зможе отримати медичну допомогу за необхідності. Пацієнтам, які не обрали свого сімейного лікаря або знаходяться у відпустці чи відрядженні, сімейний лікар, терапевт або педіатр надасть безоплатно медичну допомогу у невідкладному стані.

Щоб скористатися гарантованим безоплатним пакетом послуг на первинній ланці, пацієнт має підписати декларацію. З квітня 2019 року без підписаної декларації не можна буде отримати рецепт на "Доступні ліки".

Заклади з високим рівнем укладення декларацій не відчують різниці в оплаті. Ті ж заклади первинки, які ще недостатньо попрацювали для укладання декларацій, повинні активніше це робити. Це стане стимулом для медзакладів швидше переходити на нову, більш ефективну модель оплати медичних послуг".

Починаючи реформу, чиновники запевняли: лікарів на первинній ланці так багато, що вони змагатимуться за кожного пацієнта. А той, котрому лікар чимось не догодить, зможе обрати собі іншого й переписати декларацію.

Реальність мало схожа на картини, які малюють у МОЗ. І лікарів не вистачає, та й фінанси не такі значні, щоб заманити молодого фахівця кудись у глибинку. Обіцяне щорічне збільшення подушного фінансування так і залишилося на папері, а невпинний ріст тарифів та цін з'їдає немалу частку від тих сум, що ходять за пацієнтами.

Передчасну ліквідацію "червоного списку" чиновники вважають цілком виправданою. Бо гроші, на їхнє переконання, мають ходити за пацієнтом ефективно.

На думку експертів, "підвищення ефективності" відбувається за рахунок зменшення витрат на медичну допомогу для третини населення країни.

Невідкладна допомога, яку обіцяють надавати безкоштовно, - це той журавель у небі, якого не те що зловити, а й уздріти складно. У багатьох містах, у тому числі й у столиці, невідкладну допомогу ліквідували так само легко та швидко, як і перехідний період на первинці. Залишили тільки сімейну та екстрену допомогу.

Лікарі первинки тепер мають право не ходити на виклики додому, та, власне, з такими навантаженнями - 1800 пацієнтів - у них немає ні часу, ні мотивації. Таким чином, без первинної допомоги на дому залишилися не тільки "симулянти" з високим тиском, яких гнівно засуджують чиновники, а й люди, котрі не можуть самостійно добратися до кабінету лікаря . Таких на кожній дільниці чимало - онкохворі, після інсульту, з переломами шийки стегна, з проблемами діабетичної стопи, з травмами хребта і т.д.

Екстрена допомога до них теж не поїде, незалежно від того, в "зеленому" вони списку чи в "червоному".

"Уряд затвердив нормативи фінансування на одного жителя, щоб диференціювати розміри коштів для лікарів, залежно від їх оцінки населенням та від вікової структури пацієнтів, - пояснює експерт з питань охорони здоров'я, кандидат економічних наук Ігор Яковенко. - Але встановлення нижчого нормативу для фінансування витрат на первинну допомогу тим, хто не підписав декларацію, може викликати певні юридичні проблеми. Адже Конституція України не зобов'язує громадянина підписувати декларації, але гарантує всім без винятку рівну допомогу.

Для укладання договорів відповідно до нормативу "1800 осіб на одного лікаря" потрібно близько 15 тисяч лікарів. Зараз їх близько 10 тисяч.

-Якими можуть бути наслідки?

-Це може призвести до складної ситуації: в середньому на одного жителя розмір фінансування буде неоднаковим, бо в кожній адміністративній одиниці (район, місто) виявиться різне співвідношення людей, які підписали і не підписали декларацію.

Це означає, що в частини громадян буде менше можливостей для безоплатного обстеження, здачі аналізів, ЕКГ тощо.

Перший досвід застосування нового методу фінансування засвідчив, що навіть за однакової кількості прикріплених осіб та відносно однакової їх вікової структури доходи сімейних лікарів у різних центрах первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) або амбулаторіях можуть істотно різнитися. Адже одержувачем бюджетних коштів залишається не лікар, а заклад. І керівник закладу розробляє кошторис, щоб забезпечити за рахунок отриманих доходів різні види витрат. Так, в одному закладі більше коштів спрямують на ремонт, а в іншому - на зарплату. Тому залежність доходів лікаря від кількості прикріплених осіб - опосередкована, а сам лікар у результаті реформи не став фондорозпорядником.

- Уся реформа тримається на сімейних лікарях. Але ж первинна допомога має багато складових.

- Це одне з ключових питань: чи має первинна допомога обмежуватися тільки сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами? Яке місце на первинці належить вузькопрофільним спеціалістам - гінекологам, хірургам, отоларингологам, ендокринологам тощо, які зараз приймають у ЦПМСД та поліклініках? Черги до них довші, ніж до сімейних лікарів. Для громад чисельністю від 10 до 20 тис. жителів таких вузьких спеціалістів до складу амбулаторії включати можна, а для малих громад - недоцільно.

Без вирішення питання про надання спеціалізованих послуг на рівні первинної допомоги реформа не дасть оптимальних результатів. Залишається також багато відкритих питань щодо надання на первинному рівні таких послуг як діагностика, денний стаціонар, невідкладна допомога, догляд за паліативними та тяжкими хворими".

На думку фахівців, після ліквідації "червоного списку" центри ПМСД та амбулаторії недоотримають від 200 до 800 тис гривень, залежно від кількості лікарів і пацієнтів без декларацій, яких вони консультували.

Скільки на цьому заощадить держава, важко сказати. Фахівці наголошують, що обмежений доступ до сімейного лікаря пацієнтів без декларацій потягне за собою довгий ланцюжок. Чиновники вже попередили, що "нічийні" хворі не отримають "доступних ліків", бо їх не буде у відповідній програмі. Далі - діагностика, лікування у поліклініці, у стаціонарі, які теж потребують відповідного направлення від сімейного лікаря. Якщо такого не буде, пацієнту доведеться кожного разу платити власні кошти.

"Ще одна проблема реформи: задекларована безоплатність усіх послуг первинної допомоги не корелюється з коштами, які на це виділяються. Навіть 500 грн. (наразі 370 грн.) на одну людину не забезпечать оплати затребуваних аналізів, ЕКГ, денного стаціонару тощо, - вважає Ігор Яковенко. - Потрібна система преміювання за низку досягнень, зокрема за найкращі результати у профілактиці й контролі за небезпечними захворюваннями.

Крім фінансових та кадрових, є також організаційні труднощі: команда реформаторів, практично, не спирається на депутатський корпус і фахове середовище, не зважає на думку іноземних консультантів, недостатньо залучає до процесу медичну еліту.

Тож можна констатувати, що реформа первинної допомоги лише почалася й виявила ті проблеми, які потребують невідкладного вирішення."