СІМЕЙНИЙ ЛІКАР ЧИ ДІЛЬНИЧНИЙ: ХТО ВИГІДНІШИЙ?

Оптимізм із приводу «охороноздоровчого» бюджету-2004, запланованого урядом, поділяють хіба що чиновники МОЗу. Та й то із застереженнями. Якщо дивитися винятково на цифри, то грошей, дійсно, виділяється на 7,5% більше, аніж нинішнього року (з урахуванням інфляції це збільшення становитиме усього 1%). На лікування кожного з нас за рік планується витратити як мінімум 176,2 грн. (2003-го — 144 грн.). Щоправда, передбачені кошти — лише менша частина від реальних потреб галузі. За підрахунками фахівців, потрібно не менш як 19,5 млрд. грн., а в бюджеті майбутнього року буде значитися усього 8,5 млрд. грн. або трохи більше трьох відсотків від ВВП замість рекомендованих ВООЗ шести. Як і раніше, не «дотягатиме» до середнього по промисловості і рівень оплати праці медиків, — 390 грн. А отже, не зміниться і їхнє ставлення до нас.

Єдине, що радує і вселяє надію хоч на якусь стабілізацію, — регулярне надходження коштів на охорону здоров’я, причому в запланованому обсязі. Саме це дозволило чиновникам сміливо заявляти про стовідсоткове фінансування галузі. Однак далеко не завжди уточнюється, що платежі «повністю і в строк» — це результат часткового скорочення бюджету низки запланованих заходів, зокрема деяких національних програм.

Тому, вважають деякі чиновники МОЗ, нам передусім необхідна адміністративна реформа, яка, на їхню думку, впорядкує систему охорони здоров’я. На жаль, у найближчих планах відомства ніяких реформ не передбачається.

Тим часом дух докорінних змін у медицині витає над нашою країною вже років із сім. Розроблено відповідні програми, накази, інструкції. Планувалося, що з 1999 року розпочнеться поступова реорганізація системи первинної медичної допомоги і перекваліфікація частини педіатрів та терапевтів на універсальних спеціалістів, які вміють не лише виписати ліки від кашлю, а й вести спостереження за вагітною, грудною дитиною, виконувати невеликі хірургічні операції (приміром, розкривати флегмону) тощо. При цьому такий «чудесний лікар» має відповідати не лише за процес лікування, а й за кінцевий результат, тобто нести повну відповідальність за здоров’я пацієнта, спостерігаючи за ним навіть у стаціонарі.

Працювати сімейний лікар мусить не у віддаленій районній поліклініці, а в розташованій прямо на дільниці невеликій амбулаторії, своєрідній міні-поліклініці зі своєю реєстратурою, кабінетом для прийому хворих, маніпуляційною тощо. Близькість амбулаторії до пацієнтів давала б можливість без особливих проблем організовувати домашні стаціонари, забезпечувати необхідний догляд за лежачим хворим, активно проводити профілактику. Пацієнти ж мали б можливість отримувати допомогу практично цілодобово — хоча б в екстрених випадках.

Куди нерідко заводять добрі наміри, особливо якщо за їхню реалізацію беруться чиновники, відомо всім. Так сталося й у даному разі. По всій країні почала з’являтися сила-силенна відділень і цілі поліклініки сімейного лікаря. Однак нерідко, окрім вивіски, такий заклад нічим не різнився від звичайної поліклініки. Приміром, вважається, що мій будинок обслуговує амбулаторія сімейного лікаря. Але дітей досі приймає педіатр, дорослих — терапевт, до вузького спеціаліста можна потрапити без усякого направлення дільничного.

Причин тут кілька. І основна, яка вже стала традиційною, — фінансова. Працювати сімейним лікарем може терапевт або педіатр, який пройшов відповідну спеціалізацію. Але така перекваліфікація платна, а оскільки бюджет на неї грошей не виділяє, то лікар має сам платити за своє навчання. Спочатку багато хто, вважаючи справу вигідною, кинувся на курси. Але потім виявилося, що зарплата сімейних лікарів, навіть з урахуванням надбавок, практично не різниться від зарплати звичайних терапевтів. Популярності в народі сімейний лікар поки що не зажив, а тому знайти приватних клієнтів не так уже просто.

— Проблема ще й у тім, — розповів приватний сімейний лікар із Києва Денис Банников, — що у нас навіть цілком забезпечені громадяни не звикли платити за своє здоров’я відповідні суми. Щоб я міг бути на зв’язку із пацієнтом і у разі чого приїхати в будь-який час доби, мені необхідний мобільний телефон і машина. Плюс весь необхідний набір медикаментів та інструментів для надання екстреної допомоги і профілактичного огляду. Мені необхідно укладати договори з лабораторіями, діагностичними центрами, вузькими спеціалістами й оплачувати їхні послуги. Менше, ніж у 100 дол. на місяць на сім’ю з трьох-чотирьох чоловік я не вкладаюся. Люди ж вважають: а що тут такого, ну, зателефонував кілька разів на місяць по мобілці, проконсультували у спеціаліста, зробили щеплення — за що ж гроші платити? А те, що завдяки цим консультаціям людина не потрапила до лікарні і їй не довелося викладати величезні суми за лікування, до уваги не береться.

У результаті процес реформування медико-санітарної служби в країні зайшов у глухий кут. Грошей як не було, так і немає, а численні закордонні спонсори поки обмежуються розробкою планів і програм майбутніх реформ (чому ми не можемо робити це самі, а виділені кошти направити на відкриття амбулаторій, залишається загадкою). Але, як відомо, із будь-якого, навіть найтяжчого становища, є як мінімум два виходи. Один із них знайшли в м. Комсомольську Полтавської області. Там зуміли й у нинішній фінансовій ситуації створити медикам умови, за яких ті зацікавлені якісно лікувати пацієнтів.

У цьому, слід віддати належне, величезна заслуга міської влади. Саме з її ініціативи після ухвалення 1998 року програми «Сімейна медицина» медики з ентузіазмом узялися за її реалізацію. Для початку запросили професорів із Дніпропетровської державної медичної академії післядипломної освіти, котрі підготували перших сімейних лікарів. Форми їхньої роботи були різноманітними: лікар у відділенні міської поліклініки, в окремій бюджетній амбулаторії та приватний лікар, який працює за договором із територіальним медоб’єднанням (ТМО). Саме остання модель, як з’ясувалося з проведеного через кілька років дослідження, виявилася найвигіднішою. Причому не лише в плані підвищення якості медичних послуг і поліпшення матеріального становища медиків, а й з точки зору реальної економії, у тому числі і на податках. Сімейний лікар, котрий веде приватну практику, як підприємець сплачує єдиний податок, значно менший, аніж усі звичайні податкові відрахування в бюджетній сфері.

Два роки тому дирекція ТМО провела тендер і підписала договори з десятьма приватними сімейними лікарями-переможцями, котрі мають ліцензії МОЗ на надання відповідних послуг. Вартість таких послуг розраховується за так званим подушним нормативом — певна сума на кожного жителя, котрий обслуговується даним лікарем. Виходить приблизно від 14 до 21 грн. за рік на одного пацієнта. У нормативі також передбачені кошти на проведення взаєморозрахунків за консультації вузьких спеціалістів, а також лікування в клініці чи лікарні при плановій госпіталізації. При складанні договору враховується демографічна структура населення, кваліфікація лікаря, умови розміщення амбулаторій і так далі.

Робота сімейних лікарів жорстко контролюється. Наприкінці місяця та кварталу кожен із них звітує перед авторитетною комісією, складаючи акт виконаних робіт. Члени комісії вивчають показники і вирішують, яку саме суму сплатити медику в наступному кварталі. Якщо його роботою задоволені, то гроші переказуються відповідно до договору. Якщо ж виявляються «проколи» (наприклад, госпіталізація, якої можна було уникнути вчасно проведеною профілактикою), сума зменшується. Після усунення недоліків у роботі утримані гроші повертаються на рахунок лікаря. У противному разі ні про яке повернення мови бути не може. З таких штрафів утворюється резервний фонд, кошти якого можуть направлятися в заклад або лікарю, котрий працює краще.

У результаті в Комсомольську вдалося досягти неймовірних, якщо брати в масштабах країни, результатів. Медична допомога стала доступнішою, на 20% зменшилася кількість хворих у стаціонарах, на 30% — викликів «швидкої допомоги», на 25% — відвідання вузьких спеціалістів, заощаджено бюджетні кошти.

— Я підписав договір, відповідно до якого мені передано повноваження надавати первинну медико-санітарну допомогу жителям двох мікрорайонів, — розповідає перший у місті приватний сімейний лікар Микола Файда. — Зрозуміло, сам я не зміг би побудувати і як слід обладнати амбулаторію. Ось цей будинок, у якому вона розміщується, і майно передані мені в безкоштовну оренду на увесь час дії договору.

— Гроші, що переказують за лікування хворих, взагалі-то, не такі великі. На що їх вистачає?

— З урахуванням території обслуговування, вікового цензу населення (більш як 600 жителів — пенсіонери), великої кількості пільговиків (близько 350 чоловік) щомісяця проводиться фінансування з розрахунку 3 грн. 10 коп. на одного жителя, що становить 21 грн. 27 коп. на рік. Це приблизно 30% від запланованої суми на одного жителя міста Комсомольска. На ці гроші я утримую орендований будинок і обладнання, ремонтую його, плачу за електроенергію і комунальні послуги, купую медикаменти для надання невідкладної допомоги та забезпечення пільговиків (на них я виділяю більше коштів, аніж у бюджетній сфері), дезінфікуючі засоби, різні господарчі та канцелярські товари, оновлюю медичне обладнання. Крім того, на ці гроші закуповується харчування для дітей до двох років із малозабезпечених сімей, виділяється зарплата працівникам, а також оплачується вартість медичних послуг, наданих жителям дільниці в інших медустановах міста — лабораторні, діагностичні обстеження, консультації спеціалістів вузького профілю, лікування планових хворих у стаціонарах тощо. Тому мені вигідно, щоб мої пацієнти менше хворіли, щоб у тих, хто страждає на хронічні захворювання, не виникали ускладнення. Мені вигідно постійно підвищувати кваліфікацію, щоб надавати пацієнтам якомога більший обсяг допомоги самостійно. Адже те, що залишається після всіх витрат, — мій прибуток.

— Тобто така форма роботи, виходить, значно вигідніша не лише для лікаря, а й для пацієнта.

— Цілком правильно. Я сам формую штатний розклад амбулаторії, сам набираю собі медпрацівників, визначаю з ними умови договору (до речі, усі штатні працівники — члени моєї сім’ї, що їх більше дисциплінує), можу легально отримувати додаткові гроші за надання медичних послуг, не передбачених договором із ТМО, хоча правом цим не користуюся. Зручно це і пацієнтам. П’ять годин на день я веду прийом в амбулаторії, а потім сідаю на велосипед і вирушаю провідувати лежачих хворих. Робочий день практично не лімітований: оскільки я живу зі своєю сім’єю в тому ж будинку, де розташована й амбулаторія, то пацієнти звертаються по допомогу цілодобово, іноді доводиться йти на виклик і вночі.

Словом, реальна діюча схема, що дозволяє поліпшити систему надання первинної медичної допомоги і при цьому оптимізувати саму галузь, є. І, головне, ніяких додаткових коштів вона не вимагає. Але, певне, комусь вигідно й далі тримати охорону здоров’я в кризовій ситуації, виправдовуючись так і не прийнятим законом про медичне страхування, на мізерному бюджетному фінансуванні, і доводиться лише мріяти про практично нереальну в нашій бюрократичній країні адміністративну реформу. Підбадьорює лише те, що процес, як то кажуть, пішов, і зупинити його, через очевидну вигоду, уже навряд чи вдасться.

Перша українська амбулаторія сімейної медицини з’явилася 15 років тому у Львові. Пізніше такі амбулаторії і відділення стали з’являтися й в інших регіонах, передусім у Закарпатській, Харківській і Житомирській областях, а також у містах Києві й Одесі. Сьогодні їх уже 1411 зі штатом близько двох тисяч лікарів (усього підготовлено вдвічі більше спеціалістів). Проте явним лідером за рівнем розвитку сімейної медицини сьогодні вважається м. Комсомольськ Полтавської області, де пацієнтами сімейних лікарів значиться третина населення.