Реформофренія

Сьогодні всі — і пацієнти, і медики — незадоволені станом справ у сфері охорони здоров’я. Що відбувається з українською медициною? Складається враження, що досі немає жодної програми реформування, хоча необхідність змін у цій галузі обговорюється давно й досить бурхливо. Яких тільки планів та концепцій реформи охорони здоров’я не пропонували!.. Навіть так звану «дорожню карту» розвитку галузі схвалено цього року на всеукраїнській конференції медичних працівників з участю самого президента країни, що занепокоївся здоров’ям нації й оголосив охорону здоров’я одним із найголовніших пріоритетів держави. Але далі декларацій наразі справа не пішла. Можна також почути, що в нас немає талановитих грамотних управлінців, які б добре знали стару систему Семашка й водночас вільно орієнтувалися в новітніх процесах. Хай там як, а думка відомого професора-хірурга, який має власне бачення реформування медицини, буде цікавою широкій громадськості. До речі, недавно вийшла його книжка «Медицина (нравы, судьбы, бесправие)», в якій відбилися міркування й переживання вченого з приводу складних і неоднозначних процесів у вітчизняній охороні здоров’я.

Україна стає країною вдів?

У нашій країні катастрофічно зменшується кількість здорового населення. За одними даними, здоровими можна вважати 20% українців, за іншими — 15%, за третіми — всього 5%. Однак точну цифру назвати сьогодні проблематично.

Не припиняється зниження головного показника стану здоров’я нації — тривалості життя. Зростання смертності спостерігається серед усіх категорій громадян, але особливу тривогу викликає ця сумна тенденція серед найбільш активної чоловічої частини населення. За зниженням середньої очікуваної тривалості життя Україна вже опустилася нижче багатьох країн третього світу. Посилюється збільшення розриву між тривалістю життя чоловіків та жінок. Поступово країна перетворюється, як це було після війни, на «країну вдів». Якщо ця тенденція збережеться, то половина сьогоднішніх молодих людей просто не доживе до дати офіційного виходу на пенсію.

Протягом років «реформ» система радянської медицини, яка певною мірою гарантувала однаковий доступ усього населення до медичної допомоги, була зруйнована, а нової — не створили. Впровадження обов’язкового медичного страхування (ОМС), на якому наполягають «реформатори», — не більш ніж утопія. Прибічники «ринку» пов’язують надії на поліпшення стану справ в охороні здоров’я виключно із впровадженням ОМС. При цьому вони геть-чисто ігнорують той факт, що злиденне суспільство не здатне оплатити своє, гарантоване Конституцією, право на життя.

Доречно також нагадати, що в Україні вже двічі впроваджували систему медичного страхування. Уперше до 1917 року — через лікарняні каси, вдруге — у період НЕПу, коли було впроваджено систему «робітничої» медицини — «робмед». І обидва рази невдало. До речі, і сімейний лікар уже був. Правда, колись він називався «земським». І децентралізовану охорону здоров’я вже проходили. Тому вітчизняним «реформаторам», які сьогодні так ревно прагнуть децентралізувати медицину, впровадити ОМС і «сімейного лікаря», слід обов’язково врахувати помилки минулого, щоб не наступати на одні й ті ж самі граблі вдруге.

Ми всі посмакували принад XX ст., і, хотіли того чи ні, лікувалися в «системі Семашка». Вона, звісно, мала свої плюси й мінуси, але виявилася разюче життєстійкою. Хоч як дивно, саме завдяки цій системі медицина в Україні досі жива, попри всі так звані реформи. Так, ми довго стояли в чергах до лікаря, а додаткові ліжка часто тулилися в підсобках і коридорах. Так, за «апаратуроємністю» наші лікарні поступалися закордонним, а матеріальна база не дозволяла надавати медичну допомогу на комфортному рівні. Але! Кваліфікація радянських лікарів у ті часи не поступалася європейській. Ефективність системи Семашка виявилася в тому, що середня тривалість життя в країні зросла протягом 1926—1972 рр. на 26 років. І це попри голодомор, репресії, війну, розруху тощо.

Тепер про «неефективність системи Семашка». На початку 1980-х років обсяг фінансування в СРСР не перевищував еквіваленту 220 доларів на кожного жителя країни на рік. Витрати на аналогічні потреби у США і багатих країнах Європи в ті самі роки становили від 1880 до 2200 доларів на душу населення. Тобто в СРСР фінансування було приблизно вдесятеро менше, ніж у США. Водночас за агрегатним обсягом медичних послуг СРСР поступався США тільки вдвічі. Отже, радянська система охорони здоров’я, попри вдесятеро менше фінансування, забезпечувала лише вдвічі меншу інтегральну вартість послуг. Таким чином, економічна ефективність системи Семашка перевищувала ефективність західної системи вп’ятеро.

Зі сказаного випливає, що для доведення системи охорони здоров’я за агрегатним обсягом кількості/якості послуг до рівня найкращих систем охорони здоров’я у світі достатньо було б збільшити фінансування всього лише вдвічі. Це справді так, і це підтверджено практикою. Наприклад, Фідель Кастро на Кубі довів фінансування радянської моделі охорони здоров’я до 400 доларів на рік на душу населення — й отримав передову медицину. Але Куба — нам не приклад.

Однак припустімо все ж таки, що нереальне стало реальним, і раптом... фінансування збільшили. Як треба було б освоювати ці гроші?

По-перше, на переоснащення клінік та будівництво нових лікарень плюс інвестиції в розвиток вітчизняної медико-технічної індустрії в рамках конверсії ВПК.

По-друге, на збільшення чисельності середнього й нижчого медперсоналу (а не лікарів), щонайменше, на 40%.

По-третє, на формування системи незалежного контролю за діями лікарів і розробку сучасної системи звітності, запровадження системи спеціального громадського контролю за конфліктами з приводу лікувальної діяльності.

По-четверте, істотне підвищення вимог до медичного персоналу варто було б компенсувати підвищенням реальної зарплати хоча б на 50%.

І ще: необхідно було б запровадити невеличку плату за звернення до лікаря, за виклик його додому, але не для покриття вартості послуги, а виключно щоб дисциплінувати хворих, які звернулися до лікаря.

І по-п’яте: створити умови вільної конкуренції для лікарів, котрі хочуть мати приватну практику.

Спроби реформувати вітчизняну охорону здоров’я датуються кінцем 1980-х років, однак досі реальних реформ немає. І дякувати Богу. Сьогодні ще існує можливість вибору шляху реформ. Перший полягає в поступовому і поетапному реформуванні сформованої системи зі збереженням її досвіду й усуненням слабких сторін. Другий напрям — повне зруйнування радянської системи і будівництво нової, що базувалася б на децентралізації охорони здоров’я, впровадженні ОМС та інституту сімейного лікаря. Із наполегливістю, гідною кращого застосування, нинішні псевдореформатори підтримують чомусь саме другу модель.

Імпотенція не лікується кастрацією

В Україні сьогодні існують кілька досить автономних систем охорони здоров’я, фінансованих державою: сільські й міські медичні заклади, обласні лікарні та центри, науково-дослідні інститути, відомчі клініки тощо. У багатьох із них функціонують однакові спеціалізовані відділення — кардіологічні, психіатричні, інфекційні тощо, дублюючи, по суті, одне одного. І це в умовах боротьби за мізерні бюджетні кошти, коли грошей бракує всім. Зараз до 10% лікарень і близько 15% поліклінік перебувають у власності різних міністерств та відомств, а також окремих підприємств (відомча медицина).

Однією з очевидних вад наявної структури вважаю пріоритет госпітальних форм лікування на шкоду розвиткові позалікарняної медичної допомоги. Через диспропорційно велику частку лікування в лікарнях стан здоров’я населення не відповідає поточному рівню витрат. Розмір фінансування медичних закладів досі визначається в розрахунку на кількість лікарняних ліжок. Отже, головному лікареві будь-якої лікарні вигідно мати багато ліжок і щоб хворі перебували на лікуванні якомога довше. Це, до речі, влаштовує і хворих, бо зубожілі люди в умовах економічної кризи можуть отримати в стаціонарі хоча б якесь безплатне харчування та мінімум ліків. Але все це жодним чином не вирішує проблему, а тільки заганяє її глибше.

Децентралізація охорони здоров’я та відсутність чітко визначених і розмежованих повноважень з управління між центральними й регіональними органами створює додаткові труднощі. Керівники органів управління різних рівнів прагнуть працювати самостійно, за ними практично не ведеться контроль із боку вищих органів. При цьому повсюди плодяться нікому не потрібні бюрократичні структури, що призводить до штучного роздування штату управлінців та чиновників. Відтак до 40% задіяних у системі державної охорони здоров’я так званих лікарів із хворими не контактують. Це, до речі, контраргумент тим, хто кричить, що у нас надлишок лікарів. Надлишок не лікарів, а паразитів-чиновників від охорони здоров’я.

Сьогодні слід визнати, що будь-яка реформа — це, по-перше, подорожчання і, по-друге, тимчасове погіршення результатів. Тому, коли платити нічим, а погіршення вже «смерті подібне», необхідна особливого типу модель реформування охорони здоров’я, при якій система не руйнуватиметься, щоб потім збирати її з «уламків», а вдумливо перетворюватиметься, доповнюючись новими елементами.

Сьогодні необхідно зберегти нагромаджений прогресивний досвід державної бюджетної охорони здоров’я, поступово доповнюючи його ефективними ринковими механізмами. Приватний сектор слід створювати й розвивати як додатковий. Саме створювати приватні нові клініки, а не приватизувати наявні лікарні, змінюючи лише вивіску. Приватну медицину треба вивести з анекдотичних кабінетів ультразвукової діагностики, лікарень захворювань, які передаються статевим шляхом, або артілей із підбору окулярів тощо, розміщених мало не в підземних переходах. Приватна медицина повинна стати нормальним робочим інструментом вітчизняної охорони здоров’я. Це дозволить поліпшити якість медичної допомоги, що подається найбільш забезпеченим громадянам, і створить умови для повнішого задоволення потреб більшості населення, оскільки зменшить кількість претендентів на «безплатну» державну медичну допомогу.

Час уже перестати обманювати і брехати, сказавши народу правду про справжній стан речей, не перетворюючи медичних працівників на заручників нинішньої економічної ситуації. Нас не врятує переведення всього і вся на платну основу. Адже валяться система та її інфраструктура, що забезпечувала масову безплатну медичну допомогу. Для більшості населення будь-яке підвищення плати, навіть мінімальне, стане додатковим обмеженням доступу до медицини. Якщо таке допустити, кваліфікована допомога на високому технологічному рівні для більшості населення країни взагалі виявиться недоступною. А це вже пахне геноцидом.

Із лікаря наполегливо роблять стрілочника, відповідального за бездарне керівництво галуззю. Передусім необхідно, щоб окремим рядком бюджету стало: забезпечення охорони здоров’я повною мірою за стандартами, затвердженими у законі, у тому числі фінансування закупівлі ліків, державних програм підтримки материнства та дитинства, донорства і виробництва кровозамінників, боротьби з наркоманією і СНІДом, туберкульозом та іншими соціально-небезпечними хворобами, підтримка хворих-інвалідів, на цукровий діабет тощо. Інакше навіщо декларувати ці програми на загальнодержавному чи регіональному рівнях, якщо вони існують лише на папері, але не забезпечуються в житті. Мало того, у законі мають бути передбачені санкції за невиконання цієї статті бюджету, адже від цього залежить не тільки здоров’я кожного з нас, а й майбутнє України.

Пропагований сьогодні «сімейний лікар» — мертвонароджена потвора від медицини. Це не більше ніж диспетчер. Система сімейної медицини, наприклад, у США викликає масу нарікань, вона вважається однією з найдорожчих і найбільш громіздких у світі, її зараз змінюють. Навіть у США сімейні лікарі об’єднуються в поліклініки.

По суті, в Україні дільничні лікарі — це і є лікарі загальної практики. Їх готували в нашій країні на досить високому рівні. За задумом — це грамотний інтерніст. У програмі їх підготовки у вузі було близько 60 предметів. Вони мусили вміти прийняти пологи, записати і прочитати ЕКГ, провести диференціальну діагностику по всьому колу захворювань та багато іншого. Проблема в тому, що сьогодні дільничного лікаря принизили до становища робота, який виписує лікарняний за жалюгідну зарплату.

І останнє, що ще хочу сказати: лихо української медицини в тому, що самі лікарі надзвичайно інертні. Справжніх «буйних» мало. Проводячи всі ці так звані реформи, ніхто в них нічого не запитав, а вони навіть не пискнули. Тільки академік В.Фролькіс, нині покійний, прокоментував напрям реформ безсмертною фразою: «Імпотенція не лікується кастрацією». Попри принизливу зарплатню, попри те, що її роками не платили, лікарі за весь цей час жодного разу не виступили. Робітники сиділи на рейках, шахтарі вибивали касками об асфальт, учителі голодували, а лікарі лише нарікали і працювали. Дякувати Богу, хоч тепер студенти-медики все ж таки наважилися відстоювати своє право на вільний вибір професії.

Те, що відбувається тепер у медицині — децентралізація галузі, лобіювання обов’язкового медичного страхування і реанімація земського (сімейного) лікаря, — призведе до безкраю, чергового пограбування народу, знищення «вузьких» спеціалістів та прихованої «прихватизації» всього того, що в медицині ще не вкрадене кланом страховиків у змові з чиновниками.

Замість реальної реформи охорони здоров’я сьогодні бачимо те, що можна було б назвати словом «реформофренія». Чиновники, імітуючи бурхливу діяльність, шелестять папірцями. Відкриєш офіційний сайт МОЗу — стає зле від зливи циркулярів, постанов, наказів та доповнень. Ось тільки ідеології галузі немає.