Реформа охорони здоров'я: "Яка ето, нафіг, реформа?"

На стадіонних дебатах, що відбулися у квітні, перед першим туром президентських виборів, тоді ще кандидат у президенти Володимир Зеленський, скориставшись останньою хвилиною, запитав тоді ще чинного президента Петра Порошенка, яка це, мовляв, "нафіг" реформа, якщо для пацієнта немає якісних доступних ліків та нормальних умов у лікарнях, а для лікарів - нема нормальних зарплат.

За 28 років незалежності вперше, борючись за голоси виборців, кандидат на найвищу державну посаду проексплуатував проблематику охорони здоров'я. У медичностурбованих людей тими хвилинами навіть з'явилася надія на довгоочікувану увагу з боку вищої політичної влади до медицини.

Вдатися до медичної риторики, щоб здобути прихильність електорату, Зеленського примусила соціологія "Центру Разумкова", яка за місяць до виборів показала, що серед його симпатиків реформу Уляни Супрун підтримують лише 18%, тоді як категорично проти "трансформації" висловилося 62% респондентів. Не краще ставилися до реформ Гройсмана-Супрун і прибічники інших кандидатів. Рівень непідтримки коливався в межах 69–73% у виборців Гриценка й Тимошенко та 85% - у виборців Бойка. "Селяни" Ляшка майже в повному складі були шоковані медичною політикою уряду (91%). До оголошення даних соціології лідер перегонів навіть закликав брати приклад із реформи Супрун, називаючи її чи не єдиною успішною. Позитивне ставлення до медичних змін соціологи зафіксували лише в таборі прибічників Порошенка: 46% - "за", 38% - "проти".

При цьому слід зазначити, що, за дослідженнями того ж Центру, загальний відсоток противників реформи з жовтня 2017 року по червень 2018-го зріс на 9% (з 57 до 66%, відповідно) і не змінився в лютому 2019-го - точці, яка фіксувала реальне підвищення зарплат лікарів первинного рівня у 3–4 рази впродовж останніх шести місяців.

Будемо вважати, що відповідно до цих настроїв і формувалися програми кандидатів у президенти. Публічно заявив про підтримку Супрун і продовження її політики "гроші ходять за людиною" лише Петро Олексійович. Решта кандидатів у своїх програмах не писали про необхідність продовжувати курс виконувачки обов'язків міністра. У програмі Володимира Зеленського був анонсований перехід на страхову медицину - модель, у якій на базовий рівень страхування можуть розраховувати тільки малозабезпечені громадяни.

Однак, остаточно "взявши" владу після дочасних літніх парламентських виборів, "уповноважений з питань охорони здоров'я" медичний бізнесмен Михайло Радуцький не просто заявив про необхідність запровадження в Україні німецької моделі страхування Бісмарка, а сказав, що нова влада залишить усе добре від попередників, відмовившись від поганого. У Міністерстві охорони здоров'я (МОЗ) навіть був оголошений аудит. Затамувавши подих в очікувані результатів перевірки, так і не дізнавшись, що таке "добре", а що таке "погане", країна приготувалася продовжити рух у попередньому напрямі. До чого була вся ця передвиборна критика Порошенка й смс-листування Радуцького в сесійній залі парламенту щодо Супрун та нового міністра - не зрозуміло.

Феномен незавершеної дії

Багато людей не мають однозначної відповіді на запитання, злом чи добром є реформа охорони здоров'я від попереднього уряду. А незавершеність дії з досягненням певного фінансового, хай і проміжного, результату на "первинці" для лікарів спеціалізованої допомоги є джерелом таємних фінансових фантазій. Ескулапи вищих рівнів упевнені, що вони виконують значно складнішу роботу і несуть більшу відповідальність. І держава про це знає, і неодмінно врахує, встановлюючи тарифи при переході на оплату за пролікований випадок. І якщо сімейним лікарям дали 16 тис., то спеціалістам мають дати, щонайменше, 17 тис. грн.

Логіка тут проста: якщо нова влада не встановить справедливість у оплаті праці між рівнями надання медичної допомоги, і дільничний педіатр отримуватиме 20 тис. грн, а дитячий хірург стаціонару - 4,5 тис. грн, то треба повернути Супрун, аби вона зробила на всіх рівнях так само, як зробила на первинному. Це логіка лікарів, і вона не залежить від попередніх даних соціологічних опитувань або політичних уподобань.

Пацієнтів підвищення заробітних плат лікарям "мало гріє". Так само, як громадян "мало гріє" підвищення заробітних плат поліцейським чи суддям. Але, теоретично, поліпшення фінансового добробуту "людини у білому халаті" за рахунок бюджетних коштів має позитивно позначитися й на людині, котра звернулася по медичну допомогу. Крім того, є чимала частка дійсних і потенційних пацієнтів, які вірили в харизму "залізної леді" і сподівалися, що вона примусить лікарів не призначати їм "фуфломіцини", не торгувати безплатними ліками і працювати за 5 тис. грн. на місяць. Тому Уляна Супрун залишатиметься у свідомості чималої кількості населення такою собі медичною Жанною д'Арк, якій не дали довести добру справу до щасливого завершення.

Після відходу від влади команди Порошенка чи не всі сто відсотків "пересічних" вважають Уляну Супрун головною дійовою особою змін в охороні здоров'я, пояснюючи її впевненість у діях високим професіоналізмом, а подвійний рекорд із тривалості перебування (аж три роки) в міністерстві, поєднаний зі статусом "в.о.", - протекторатом невидимої руки США.

Про професіоналізм Уляни Супрун у контексті українських проблем системи охорони здоров'я, напевно, говорити взагалі не варто. Як і не варто говорити про розуміння українцем проблем американської медичної сфери. Впевненість Супрун у власних діях можна пояснити хіба розумінням необхідності боротьби з бездушною радянською медициною, яка існує в її свідомості. Це абсолютно нормальне явище, коли люди з-за Атлантичного океану починають рятувати світ. Супрун приїхала боротися з трупом СРСР, щиро вважаючи, що "Совєцький Союз" живий і не дає нам жити. Загалом, людина й не заперечує, що є "доктором смертю совєцької медицини".

Отож. Пані Супрун не причетна до реформи первинного рівня, і навіть до скандальних закупівель медикаментів через міжнародні організації. Справжнім автором медичного "дива" на первинному рівні були "попередники". До них належать і Микола Поліщук, і Ірина Акімова, і всі решта, хто провадив медичні реформи до Квіташвілі. Головною дійовою особою реформи первинного рівня є Володимир Гройсман - посадова особа, котра фіналізувала дії "попередників". Тобто зробила дію, на яку не наважувалася стара гвардія. Чому не наважувалася? Бо знала, що це небезпечно. "Попередники" керувалися простою метою, яка випливала з великої української мрії: "доробити до пенсії", "пристроїти дітей" та "добудувати хату".

Володимир Борисович був одночасно і прем'єр-міністром, і реальним міністром охорони здоров'я. Після непублічного розриву стосунків із Петром Порошенком колишній вінницький міський голова вирішив іти в політику самостійно. Ну не з тарифами на комуналку йти йому до виборців, правда?

Хтось підказав, чи, можливо, спираючись на політичну інтуїцію, пан Гройсман сам вирішив, що реформа первинного рівня допоможе йому сформувати соціальну базу для подолання 5-відсотового бар'єру і заходу в парламент. Скориставшись владними повноваженнями, досвідом роботи в органах місцевого самоврядування, авторитетом серед місцевих еліт, заробленим на реалізації ідеї децентралізації, яка супроводжувалася передачею реальних грошей у новостворені об'єднані територіальні громади, прем'єр-міністр особисто проконтролював, аби на місцях при перерозподілі грошей у сімейних амбулаторіях лікарі отримали свої 16 тис. грн, а місцеві феодали щось підкинули з обладнання для бодай часткового виконання наказу "Про табель оснащення". Інакше б ніхто з сімейних лікарів не побачив 16 тис. грн. До речі, побачили далеко не всі, але рівно стільки, скільки знадобилося для створення медійної картинки.

Отже, в результаті взаємовигідної співпраці Гройсман і його партія "Європейська стратегія Гройсмана" отримали 2,4% голосів виборців, а Уляна Супрун увійшла в історію як реформаторка охорони здоров'я. Реформа первинки є аналогом реформи поліції. Це фасадна пертурбація, яка стала можливою за рахунок перерозподілу коштів від пацієнтів до лікарів, певної оптимізації закладів та скорочення "зайвих". Такі маніпуляції не вдадуться на вторинному і третинному рівнях - реальному "театрі" медичних подій, де витрачається понад 80% усіх фінансових ресурсів системи охорони здоров'я.

Передвиборні тези, програмні обіцянки та методи

Можна по-різному ставитися до сказаного й написаного політиками, але скупі абзаци програмних документів чи вигукнуті в запалі передвиборної риторики докори на адресу опонента часто є єдиною конкретикою, яка дозволяє спрогнозувати їхні наміри та передбачити напрям руху представника влади у тій чи іншій сфері.

У передвиборних програмах Зеленського та партії "Слуга народу" чітко означений напрям на запровадження загальнообов'язкового медичного страхування, а з тез передвиборної риторики можна зробити висновок, що президент мав наміри - принаймні поки він був на стадіоні - створити нормальні умови для лікування пацієнтів, забезпечивши їм доступність до медикаментів, і вивести лікарів із принизливого статусу хабарників адекватними зарплатами.

Для виконання програмних засад Володимир Зеленський залучив до своєї команди відомого медичного бізнесмена Михайла Радуцького, який прийшов у Верховну Раду України для запровадження в Україні страхової моделі Бісмарка. Про всяк випадок зазначимо: поява Радуцького представлена командою Зеленського так, ніби ніякого доктора Комаровського ніколи не було.

"Ранній" Радуцький визнавав, що система охорони здоров'я (СОЗ) не може існувати на бюджетних коштах, еквівалентних 3% ВВП, тому переконував себе, що держава має збільшити фінансування в 1,5 разу (хоча Закон України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" чітко вимагає не 4,5% ВВП, а рівно 5%).

Для збільшення бюджету Михайло Борисович пропонував підвищити акцизи, оскільки ця абстракція, на його думку, не є податками. Однак це було в серпні. Вже в жовтні, мабуть після того, як "Бритіш Американ Тобакко Україна" відреагувала на інформацію про наміри уряду України підвищити акцизи спочатку перенесенням головного офісу в Румунію, а згодом і зупинкою виробництва в Прилуках, - про акцизи як джерело підвищення медичного бюджету більше ніхто не згадує. Як ніхто не згадує і про виконання закону "Про державні фінансові гарантії". Мінфін збільшив медичний бюджет "аж" на 9,7 млрд грн (на 10%), що було подано як перемогу.

Про модель Бісмарка, як і про будь-які види страхування, які, треба розуміти, мали стати джерелом фінансування охорони здоров'я та доведення зведеного бюджету до 5% ВВП, теж ніхто не говорить, оскільки з'ясувалося, що для запровадження страхової медицини СБУ, прокуратура, НАБУ, ДБР, податкова та інші мають подолати тіньову економіку. А тіньова економіка - це, виявляється, не ліс-кругляк, бурштин, копанки та офшори, а 60% готівки в конвертах при виплаті заробітних плат посполитим і самозайняті ФОПи.

Тому наступних два роки ми будемо обговорювати законопроєкти про страхування, яких за 28 років уже написано більше двох десятків, ну поки правоохоронні органи країни виконуватимуть завдання голови профільного парламентського Комітету з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування з детінізації. Це щоб ми всі розуміли, звідки влада планує отримати гроші для нормальних зарплат лікарям та безоплатної допомоги громадянам. А головне - щоб усі розуміли, коли це має відбутися.

"Творчу" паузу також пропонується заповнити підготовкою громадської думки до залучення інвесторів у новостворені комунальні некомерційні підприємства і передачу їх у концесію цим інвесторам, а також "за тим часом" ініціатива передається Національній службі здоров'я України (НСЗУ) та МОЗ для переходу від солідарної плати за медичну допомогу на диференційовану оплату медичної послуги.

Для припинення фінансування стін і переходу на принцип "гроші прямують за пацієнтом" НСЗУ виокремлює пріоритетні напрями, що аж ніяк не можна вважати виявами турботи й відповідальності. Для того, аби всі розуміли, про що йдеться: хоча держава двадцять років десакралізовувала діяльність лікарень, переконуючи суспільство, що в стаціонари всіх рівнів народ приходив "прокапатись", там реально займалися наданням ургентної допомоги, розподіляючи її залежно від рівня складності та профілю між районними, міськими, обласними лікарнями, диспансерами, пологовими будинками тощо (в Україні немає багатопрофільних лікарень, як в Ізраїлі).

Всю ургенцію можна поділити на: нагальну; обов'язкову відтерміновану; необов'язкову (факультативну).

В радянській системі Семашка безоплатному лікуванню підлягали всі види ургенції та планове лікування. Держава Україна прийняла рішення, що вона бере на себе зобов'язання тільки з нагальної ургенції, але при цьому, м'яко кажучи, переполовинюючи її пріоритетними напрямами (інфаркти, інсульти, пологи, захворювання дітей до 28 днів). І все це за тарифами, які вимагають доплати від ОТГ на "утримання стін". Решта або просто не фінансується, або на рівні 20-30% від некомерційної вартості, або на рівні 10% від ринкових цін. Чому? А саме тому, що емпірично доведено: нагальна ургенція (та, що вже відбулася) потребує 6% ВВП країни.

Це погана новина не лише для лікарів, які мріяли про гроші як у "сімейників", а й для пацієнтів, що чекають зменшення частки співучасті. Комунальні некомерційні підприємства (КНП), в які мають перетворитися бюджетні заклади, як і належить підприємствам, мають заробляти гроші, а не доїти бюджет. Максимум, на що можуть розраховувати громадяни, - то це на офіційну оплату подяк. Тут можуть утішитися прибічники концепції чесної сплати податків, а також ті громадяни, котрі прагнули отримати душевний спокій від того, що гроші офіційно потрапили в касу лікарні. Сподіваючись, мабуть, що це буде дешевше, лікарі не заглядатимуть у руки пацієнтам, а головні лікарі не будуватимуть собі нові багатоповерхові хати.

Замість висновків

Комунальні некомерційні підприємства - це медичні колгоспи. Але, на відміну від радянських сільськогосподарських колгоспів, з них можна вільно вийти й виїхати, навіть за кордон. На оперативних нарадах деякі начмеди лікарень уже навіть рекомендують підлеглим сайти, які докладно інформують, куди українські ескулапи можуть податися в пошуках кращої долі, мабуть вважаючи, що таким чином вони залишаться зі зручними для керування КНП.

Але новітні голови медичних колгоспів не беруть до уваги, що радянські аграрні колгоспи трималися не на бухгалтерах, обліковцях, агрономах та головах, а на ланкових і доярках. Як тільки останні вимерли і роз'їхалися після паспортизації, колгоспи разом з СРСР розвалилися. Якщо з медичних колгоспів розійдуться санітарки та медсестри, не побачивши підвищення, щонайменше, вдвічі заробітних плат, модернізовані лікарні чекає те саме.

Багатьох людей сьогодні цікавить питання: а яка різниця між командою Порошенка-Гройсмана-Супрун та командою Зеленського-Радуцького-Скалецької? Адже наступники продовжують реалізовувати політику попередників.

Насправді різниця є. Порошенкові реформа охорони здоров'я була "нафіг" не потрібна. Про це зізнавалися наближені до колишнього президента особи. В часи його правління "нафіг" використовувалося у функції прислівника, синонімічного "зовсім", "остаточно", і писалося разом. Інакше кажучи, Порошенкові реформа була зовсім непотрібна, і на стадіоні Володимир Зеленський абсолютно правильно поставив питання: "Яка ета "нафіг" реформа?" При цьому всі розуміють, що замість "фіг" мало бути, як мінімум, "хрін". Актуальність цього питання нікуди не зникла, але при Зеленському "на хрін" пишеться окремо, тому що сьогодні "на хрін" передбачає використання слова "хрін" у його прямому лексичному значенні і означає напрямок руху до об'єкта: та йдіть ви "на хрін" зі своєю охороною здоров'я. Погодьмося, різниця істотна. Одна річ - коли охорона здоров'я зовсім не потрібна, а інша - коли вона потрібна, але рухається в напрямку зазначеного об'єкта.